郭曉光 張曉煒 翟留玉 生曉娜 張國華 張會凱◎

·病例報告·

以神經系統(tǒng)癥狀首發(fā)的神經白塞氏病1例報告并文獻復習☆

郭曉光*張曉煒△翟留玉*生曉娜*張國華*張會凱*◎

白塞氏病 神經白塞氏病 血管炎 腦干腦炎

白塞氏病（Behcét’s disease，BD）是一種原因不明，以口腔潰瘍、生殖器潰瘍和眼色素膜炎為主要臨床表現，以細小血管炎為病理基礎的疾病，可累及肺、腎、眼、血管、神經系統(tǒng)及胃腸道等多個系統(tǒng)[1]。當白塞氏病引起神經系統(tǒng)受累時，則稱為神經白塞氏?。∟euro-Behcét’s disease，NBD），其臨床表現多樣，易誤診為腦炎、多發(fā)性硬化、結締組織病等疾病，是白塞氏病的重癥表現，也是本病致殘及致死的主要原因之一[2]?，F將我科收治的一例多次入院并最終診斷為神經白塞氏病病例報告如下。

1 臨床資料

1.1 第1次入院記錄患者男，23歲，主因“頭暈伴視物成雙、四肢無力1個月”于2011年3月13日入院。患者1個半月前感冒后出現頭暈、視物成雙伴四肢無力，以右側為著，進行性加重伴有言語不清及飲水嗆咳，情緒失控。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，構音不良，復視，左眼外展不全，上視稍差，左側瞳孔較右側稍大，雙側瞳孔對光反射存在，伸舌左偏，雙側咽反射減弱，右上肢肌力Ⅳ級，左上肢肌力5級，右下肢肌力近端3級，遠端2級，左下肢肌力4級，四肢腱反射亢進，雙側Babinski’s征（+）。輔助檢查：頭顱MRI及強化示腦干增大，左前緣稍向前突出，四腦室受壓變形，腦干內可見片狀強化影，左側分布為著，邊緣不清，周圍可見片狀低信號水腫帶，考慮炎性。腰椎穿刺示顱內壓230 mmH2O，CSF涂片未見瘤細胞，蛋白0.84 g/L。診斷為“病毒性腦干腦炎”，應用激素及抗病毒藥物治療后復查頭顱MRI示：腦干稍大，腦干內片狀長T2WI高信號影，T1WI信號稍低，左側分布為著，邊緣不清?；颊甙Y狀明顯緩解后出院，院外繼續(xù)口服激素治療：強的松25 mg/d，每周減量5 mg，直至停藥（頭顱MR見圖1）。

1.2 第2次入院記錄主因“頭暈、視物成雙伴肢體無力5個月加重2 d”于2011年7月13日入院。入院后查體：生命體征平穩(wěn)，神清，言語不清，左眼裂小，左眼瞳孔擴大，對光反射減弱，左眼下視稍差，余各方向活動正常，左側鼻唇溝稍淺，伸舌居中，右下肢肌力4級，左下肢遠端肌力5-級，雙上肢肌力5級，四肢肌張力正常，雙上肢腱反射活躍，雙側Babinski’s征（+）。輔助檢查：頭顱MRI及增強掃描示腦干偏左側、左側大腦腳、左側基底節(jié)區(qū)可見片狀稍長T1WI長T2WI信號影，水抑制序列上呈高信號，增強可見不均勻強化；腰椎穿刺示顱內壓170 mmH2O，Pandy試驗陽性，細胞總數35E/μL，白細胞33個/μL，腦脊液細胞學以淋巴反應為主；腦脊液蛋白、葡萄糖、氯化物均在正常范圍內；抗酸染色陰性；風濕三項示CRP 25.5mg/L；腦電圖、病毒系列、AQP4抗體，IgG寡克隆帶檢查均無異常。診斷為復發(fā)性腦干腦炎。給予營養(yǎng)神經、抗病毒及激素治療后患者癥狀再次緩解出院（頭顱MR見圖2）。

1.3 第3次入院記錄主因“復發(fā)性頭暈、視物成雙8個月加重7 d”于2011年10月12日入院。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，言語欠清，有強笑表現，左眼裂小，左眼輻輳反射差，右側鼻唇溝稍淺，伸舌居中，口腔內有數個大小不等潰瘍，會陰部可見白斑；右側肢體肌力5級，右下肢伸肌張力高，四肢腱反射亢進，雙側Babinski’s征（+）；雙上肢共濟失調。輔助檢查：頭顱MRI示腦干、左側大腦腳、基底節(jié)區(qū)片狀長T1WI長T2WI信號影，有不均勻強化；頭顱SWI+MRS示腦干異常信號，左丘腦病灶區(qū)MRS各波峰在正常范圍；血沉24 mm/h；C反應蛋白26.5 mg/L；ENA多肽正常。根據患者病史和1998年國際白塞病小組制定的診斷標準，患者有反復發(fā)作的口腔潰瘍，生殖器潰瘍，皮膚受損及神經系統(tǒng)受累，故診斷為“神經白塞氏病”，給予激素及硫唑嘌呤口服，加用鉀、鈣劑及營養(yǎng)神經等治療后癥狀明顯好轉出院，囑其院外繼續(xù)口服硫唑嘌呤50 mg/d，強的松50 mg/d，緩慢減量，持續(xù)半年。隨訪1年，患者病情控制良好，未再次復發(fā)（頭顱MR見圖3）。

2 討論

白塞氏病可侵犯多個系統(tǒng)，其共同病理改變是血管炎，病理特征為血管周圍淋巴細胞、單核細胞浸潤，內皮細胞腫脹和增生所致局部小血管消失和纖維樣變性[3]，迄今病因不明，與自身免疫、遺傳、感染及環(huán)境因素均有關系[4]。1998年第八屆國際白塞病會議重新確立了BD的診斷標準[5]：復發(fā)性口腔潰瘍、小潰瘍或皰疹潰瘍，1年中至少復發(fā)3次，合并以下2項即可確診：①復發(fā)性生殖器潰瘍，包括醫(yī)師或患者發(fā)現的潰瘍瘢痕；②眼損害，前后色素膜炎或裂隙燈下玻璃體有出血，視網膜血管炎等；③皮膚損害，結節(jié)性紅斑，假性毛囊炎或丘疹，膿皰性損害或青春期后的痤瘡樣結節(jié)，而患者未用過糖皮質激素；④皮膚針刺反應陽性，在針刺后24～48 h陽性，且不能用其他原因解釋。若患者符合上述標準，又有神經系統(tǒng)癥狀及體征，結合長期反復發(fā)作的慢性病程及相關輔助檢查，可確診NBD。

本例患者第一次入院因感冒、發(fā)熱后出現頭暈伴視物成雙、四肢無力，行頭顱MR檢查、腰椎穿刺術及相關輔助檢查，結合病史診斷為“病毒性腦干腦炎”，應用激素及抗病毒藥物治療后癥狀明顯緩解。第二次入院以頭暈、視物成雙，言語不清及四肢無力等癥狀就診，行頭顱MR檢查、腰椎穿刺術及相關輔助檢查，結合第一次病史、治療很容易診斷為“復發(fā)性腦干腦炎”，予營養(yǎng)神經、抗病毒及激素治療后癥狀也明顯緩解。第三次入院后查體發(fā)現口腔和會陰部可見潰瘍、白斑，參考白塞病診斷標準并經風濕免疫科醫(yī)師會診，確診為“神經白塞氏病”，至此診斷明確，治療有效，未再復發(fā)。臨床上單以神經系統(tǒng)癥狀首發(fā)者較難診斷，中樞神經系統(tǒng)受累較周圍神經系統(tǒng)多，中腦、腦橋最易受累，其次為間腦、基底節(jié)、內囊、延髓、脊髓和周圍神經，并可累及小血管及靜脈系統(tǒng)[6]。本例患者以神經系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，雖有皮膚損害及眼損害，但無明確口腔潰瘍及陰部潰瘍反復發(fā)作史，故首次易誤診。隨著疾病的進展，患者口腔潰瘍出現，且治療后反復，結合皮膚損害、眼損害、神經系統(tǒng)癥狀及輔助檢查可確診為神經白塞氏病。

圖1 第1次入院頭顱MR注：A-C示腦干內片狀強化影，以左側為著，邊界不清，周圍可見低信號水腫帶；D為經激素治療后腦干內異常信號，但較前明顯好轉

圖2 第2次入院頭顱MR注：E-G示腦干左側、左側大腦腳、左側基底節(jié)區(qū)片狀稍長T1WI長T2WI信號影，信號不均勻，邊界欠清晰；H示增強掃描可見左側大腦腳片狀不均勻強化

圖3 第3次入院頭顱MR注：I-K示左側腦干、左側大腦腳片狀稍長T1WI長T2WI信號影；L示SWI掃描示腦干左側多發(fā)小點片狀稍低信號影

NBD缺乏特異性的實驗室檢查，80%的患者CSF檢查異常，表現為細胞數輕度增高，以淋巴細胞為主，細胞總數＜60×106/L，蛋白含量中度增高，多數＜1g/L；當NBD引起靜脈竇血栓時也可僅表現為顱內高壓[7]。MR敏感性高達96%，病灶多位于腦干，表現為T2WI高信號T1WI正常或低信號，并有明顯增強，高信號病灶不一定提示缺血、脫髓鞘及膠質增生，也提示急性炎癥反應過程[8]。目前常采用皮質類固醇和免疫抑制劑，急性期采用激素沖擊療法，長期治療應聯合應用免疫抑制劑和免疫調節(jié)劑，可防止復發(fā)。Shuqaiv E等[9]通過6年隨訪觀察發(fā)現新型免疫抑制劑嗎替麥考酚酯對實質性NBD比硫唑嘌呤有著更好的療效。Sfikakis PP等[10]證實了英夫利昔單抗使NBD患者的眼損害得到很大改善，且此藥做為治療白塞病藥物已在日本上市。

總之，當患者神經系統(tǒng)癥狀復雜多樣，應注意與此病鑒別，即使患者無口腔潰瘍或生殖器潰瘍也應考慮是否為NBD早期。一旦確診，早期應用激素沖擊治療，長期治療應聯合免疫抑制劑，個體化用藥，根據患者不同臨床表現選擇相應藥物，同時注意藥物的副作用，最大限度的控制病情并防止復發(fā)。

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2014-01-06）

（責任編輯：李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.07.012

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*河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經內科，河北省神經病學重點實驗室（石家莊050000）

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