張揚(yáng) 張帆

【摘 要】目的：觀察淚道不同部位阻塞用激光+硅膠義管植入術(shù)后的復(fù)發(fā)率。方法：隨訪本院眼科診治的淚道阻塞96例（131眼），所有患者行淚道激光+硅膠義管植入術(shù)。術(shù)后半年隨訪淚道阻塞復(fù)發(fā)率。結(jié)果：淚道沖洗不通共60眼，占患眼數(shù)45.8%；阻塞部位復(fù)發(fā)率由低到高依次為：下淚小點(diǎn)，淚總管，下淚小管，鼻淚管。結(jié)論：淚道激光+硅膠義管植入術(shù)治療淚道阻塞復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。

【關(guān)鍵詞】淚道阻塞；淚道激光；硅膠義管；復(fù)發(fā)率

【中圖分類號(hào)】R473.77 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0555-01

淚道激光通過(guò)氣化作用將淚管阻塞部位打通，由于操作簡(jiǎn)單、對(duì)機(jī)體損傷小、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床[1]。為觀察淚道激光+硅膠義管植入術(shù)對(duì)淚道不同部位阻塞的療效，本院眼科進(jìn)行了半年的隨訪，現(xiàn)報(bào)道見(jiàn)下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2008年1月～2012年2月本院眼科收治的淚道阻塞96 例（131眼），男36例，女60例，年齡12～78歲，平均44.5歲。患者有不同程度溢淚、眼分泌物增多等表現(xiàn)。病因?yàn)橄忍煨哉?3例，后天性者73例。經(jīng)淚道探針沖洗結(jié)合淚道X-ray造影檢查確診為下淚小點(diǎn)阻塞27眼，下淚小管阻塞38眼，淚總管阻塞35眼，鼻淚管阻塞31眼。

1.2 治療方法

采用平均功率0-15W連續(xù)可調(diào)，波長(zhǎng)532nm的KTP-Nd：YAG淚道激光對(duì)阻塞部位疏通。從發(fā)射激光到出現(xiàn)落空感，根據(jù)激光套管針大致移動(dòng)的距離判斷淚道阻塞的范圍，分為3mm以內(nèi)和3mm以上。之后在鋼絲引導(dǎo)下，淚小管順行插管植入外徑0.8mm（內(nèi)徑0.4mm）的硅膠義管做支撐，一端固定于眼瞼皮膚，另一端留置在鼻腔內(nèi)。術(shù)后常規(guī)點(diǎn)抗生素+激素眼液1周；拔管后再點(diǎn)眼液1周，每周淚道沖洗1次連續(xù)4周。植管時(shí)間從2周～3月，平均2.2月。不同部位阻塞植管時(shí)間不同（詳見(jiàn)表1），術(shù)后半年做淚道沖洗隨訪淚道阻塞復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

術(shù)后半年隨訪，患者溢淚癥狀改善與淚道通暢程度基本吻合。淚道沖洗不通共60眼，占患眼數(shù)45.8%。術(shù)后阻塞部位復(fù)發(fā)率由低到高依次為：下淚小點(diǎn)、淚總管、下淚小管、鼻淚管；從淚道阻塞范圍來(lái)看，3mm以上的復(fù)發(fā)率較高，3mm以下的復(fù)發(fā)率較低。

3 討論

淚道阻塞復(fù)發(fā)原因?yàn)閇2]：①淚道管徑較細(xì)，其中淚小點(diǎn)、淚小管和鼻淚管是淚道最狹窄的部位，最窄處內(nèi)徑僅0.2-0.3mm；淚小管與淚囊連接處的淚總管近似直角的彎曲。這些解剖特點(diǎn)很容易因炎癥、外傷等侵襲而發(fā)生阻塞；②淚道兩端與外界相通，特別是鼻淚管處于淚道最下端，與鼻腔毗鄰，長(zhǎng)期受到淚液浸潤(rùn)，容易受到炎癥刺激發(fā)生粘連；或激光疏通術(shù)后，鼻淚管內(nèi)創(chuàng)面因感染發(fā)生粘連造成復(fù)發(fā)；③淚道變異較大，位置相對(duì)較深，淚道激光疏通術(shù)在非直視下進(jìn)行具有一定盲目性。當(dāng)阻塞范圍較大，特別是超過(guò)3mm以上時(shí)，容易形成假道，造成術(shù)后復(fù)發(fā)；④淚道柔軟脆弱缺乏支撐，正常情況下處于閉合狀。激光疏通后阻塞部位需植入硅膠義管支撐以防止術(shù)后炎性粘連。但當(dāng)拔管后，若淚道內(nèi)創(chuàng)面小疤痕攣縮不明顯容易形成淚道狹窄；若創(chuàng)面較大疤痕攣縮明顯會(huì)造成淚道閉塞。這也是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。從本組病例可以看出，阻塞范圍相對(duì)較小的淚小點(diǎn)、淚總管術(shù)后復(fù)發(fā)率較低；而阻塞范圍較大的淚小管、鼻淚管復(fù)發(fā)率較高。另外淚小點(diǎn)處于淚道最上方，發(fā)生阻塞后可在直視下手術(shù)，受到淚液的刺激最小，故療效最好復(fù)發(fā)率最低；而鼻淚管處于淚道最下方，受到淚液的刺激最大，激光手術(shù)操作行程最遠(yuǎn)，最容易形成假道，故復(fù)發(fā)率最高。

目前鼻淚管阻塞行旁路的淚囊鼻腔造孔術(shù)仍然是目前國(guó)內(nèi)外主流手術(shù)，其遠(yuǎn)期療效好于原路的激光+植管術(shù)[3]。如果患者無(wú)旁路手術(shù)適應(yīng)癥，也可行聚氨基甲酸乙酯（polyurethane）材料制成的鼻淚管支架[4]永久性植入術(shù)。該術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是鼻淚管不會(huì)塌陷粘連，但需要定期沖洗淚道以防止分泌物阻塞。對(duì)于淚小管阻塞目前還沒(méi)有較為理想的方法來(lái)解決復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題，激光疏通+淚道內(nèi)暫時(shí)性植管仍然是目前主要的術(shù)式。近年來(lái)隨著我國(guó)淚道內(nèi)窺鏡的引入[5]，能夠在直視下進(jìn)行淚道內(nèi)精細(xì)的手術(shù)操作，使激光疏通和植管更準(zhǔn)確到位，避免了假道的形成，大大降低了手術(shù)的復(fù)發(fā)率，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 呂瑾，黃群，張揚(yáng)，等.淚道激光成形術(shù)+義管植入術(shù)治療淚道阻塞的臨床觀察.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（3）：77-78

[2] 黃勝. 淚道阻塞性疾病臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展及發(fā)展趨勢(shì).中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2012，30（5）：505-509

[3] Cho WK， Paik JS， Yang SW. Surgical success rate comparison in functional nasolacrimal duct obstruction： simple lacrimal stent versus endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2013， 270（2）：535-540

[4] 胡繼發(fā)，周太平，林水龍等.鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管阻塞療效分析.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2008，26（11）：1232-1233

[5] 呂紅玲，晏世剛，唐永哲.淚道內(nèi)窺鏡下淚道疏通聯(lián)合全淚道置管治療淚道系統(tǒng)多點(diǎn)阻塞的臨床觀察.臨床眼科雜志，2013，21（4）：354-358

作者簡(jiǎn)介：

張揚(yáng)（1974年～），男，云南昆明市人。眼科學(xué)碩士，主治醫(yī)師。專業(yè)方向：淚道疾病，眼肌，眼整形

通訊作者：

張帆