梁嘉儀 楊小安 張卡 徐啟桓

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

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·病毒病診斷與治療·

核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎患者不同鞏固治療期的停藥復(fù)發(fā)率

梁嘉儀 楊小安 張卡 徐啟桓

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

目的 探討核苷(酸)類藥物治療慢性乙型肝炎(CHB)患者達(dá)停藥標(biāo)準(zhǔn)后不同鞏固治療期的停藥復(fù)發(fā)率差異。方法 回顧性分析接受核苷(酸)類藥物(NAs)治療達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥的102例CHB患者資料，停藥后按鞏固治療期長短分組比較不同組的停藥復(fù)發(fā)率。采用乘積限法(Kaplan-Meiermethod)計算累計復(fù)發(fā)率，采用時序檢驗(yàn)(Log-rank test)進(jìn)行累計復(fù)發(fā)率的比較。結(jié)果患者停藥后第6、12、18、24、36、48月的累計復(fù)發(fā)率，達(dá)標(biāo)組分別為52.3%、70.0%、74.3%、76.7%、82.4%、88.4%，達(dá)標(biāo)后延長療程組分別為24.0%、38.8%、40.6%、43.3%、43.3%、43.3%。結(jié)果表明達(dá)標(biāo)后延長療程組的累計復(fù)發(fā)率明顯低于達(dá)標(biāo)組?；颊咄Ｋ幒蟮?、12、18、24、36、48月的累計復(fù)發(fā)率，達(dá)標(biāo)+12月組分別為35.0%、48.2%、51.9%、57.9%、57.9%、57.9%，達(dá)標(biāo)+24月組分別為18.1%、30.7%、30.7%、30.7%、30.7%，達(dá)標(biāo)+36月組分別為7.1%、21.4%、21.4%、21.4%。結(jié)果表明達(dá)標(biāo)+12月組累計復(fù)發(fā)率最高，達(dá)標(biāo)+24月組次之，達(dá)標(biāo)+36月組最低。達(dá)標(biāo)組、達(dá)標(biāo)+12月組、達(dá)標(biāo)+24月組、達(dá)標(biāo)+36月組四組患者停藥后隨訪期間復(fù)發(fā)總例數(shù)分別為26例、21例、5例、3例。結(jié)論 接受NAs抗病毒治療的CHB患者，達(dá)2010年指南停藥標(biāo)準(zhǔn)后應(yīng)適當(dāng)延長鞏固治療期，以減少停藥后復(fù)發(fā)。

Fund programs: National Natural Science Foundation of China(81500462);Pharmaceutical Association of Guangdong Province(2012GRS01,2013GRS06)

目前，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)需抗病毒治療已達(dá)成共識。核苷(酸)類藥物(nucleos(t)ide analogues，NAs)因其口服方便，抗病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少，安全性好，在我國已成為CHB患者抗病毒治療的主要方法，但也存在耐藥、治療終點(diǎn)不確定、停藥后容易復(fù)發(fā)等問題。即使嚴(yán)格按照指南推薦的停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥，仍存在不同程度的復(fù)發(fā)[1]。本研究旨在探討NAs治療CHB患者達(dá)2010年指南停藥標(biāo)準(zhǔn)后不同鞏固治療期的停藥復(fù)發(fā)率差異，為尋求合理的抗病毒療程及最佳治療終點(diǎn)提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院自2009年10月至2015年10月初次接受核苷(酸)類似物抗病毒治療達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥的CHB患者，診斷和停藥標(biāo)準(zhǔn)均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]：即HBeAg陽性CHB患者血清HBV DNA(hepatitis B virusdeoxyribonucleic acid)水平低于檢測下限、達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后鞏固治療至少1年，總療程至少2年；HBeAg陰性患者血清HBV DNA水平低于檢測下限，鞏固治療至少1.5年，總療程至少2.5年；排除其他肝炎后肝硬化、既往接受干擾素或其他核苷(酸)類似物抗病毒治療者，及合并其他病毒感染者。該研究獲中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者均簽署知情同意書。1.2 治療藥物與停藥標(biāo)準(zhǔn) 口服阿德福韋酯(adefovirdipivoxil，ADV)30例、恩替卡韋(entecavir，ETV)29例、拉米夫定(lamivudine，LAM)20例、替比夫定(telbivudine，LDT)23例。停藥標(biāo)準(zhǔn)：按照2010年指南停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥。

1.3 復(fù)發(fā)再治療 對復(fù)發(fā)患者再次給予抗病毒治療。

1.4 分組及檢測指標(biāo) 根據(jù)2010年指南治療終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)及鞏固治療期長短，分為達(dá)標(biāo)組(A組)和達(dá)標(biāo)后延長療程組(B組)，其中達(dá)標(biāo)組30例、達(dá)標(biāo)后延長療程組72例。根據(jù)達(dá)標(biāo)后延長療程不同將B組分為3組：達(dá)標(biāo)后延長12月組(B1組)、達(dá)標(biāo)后延長24月組(B2組)、達(dá)標(biāo)后延長36月組(B3組)，分別于基線及停藥后1、2、3、4、5、6、9、12月，此后每6個月檢測生化學(xué)、血清學(xué)、HBV-DNA等指標(biāo)。

1.5 觀察終點(diǎn) 若HBV DNA>1.0*103拷貝/ml和/或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)升高，則為復(fù)發(fā)，即觀察終點(diǎn)；未復(fù)發(fā)者隨訪時間≥6個月，隨訪直至截至日期 2015年10月24日為觀察終點(diǎn)。

1.6 實(shí)驗(yàn)方法 應(yīng)用熒光定量多聚酶鏈反應(yīng)(polymerase chain acid，PCR)法檢測HBV DNA，檢測下限為103拷貝/ml。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。應(yīng)用美國Beckman全自動生化儀及其配套試劑檢測ALT等。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 符合入選標(biāo)準(zhǔn)停藥患者130例，剔除未達(dá)停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥患者17例、失訪者4例、達(dá)標(biāo)停藥未復(fù)發(fā)者隨訪<6個月4例、缺失基線血清標(biāo)本患者3例，滿足本研究統(tǒng)計分析的患者102例，男性76例、女性26例，年齡17-63歲，平均35.5±9.2歲；HBeAg陽性者57例，HBeAg陰性者45例；基線ALT188(32-800)(U/L)；基線ALT 160(35-600)(U/L)；基線HBV DNA 6.07±1.17(log10拷貝/ml)。

2.2 達(dá)標(biāo)組與達(dá)標(biāo)后延長療程組停藥后的累計復(fù)發(fā)率比較 兩組停藥后的累計復(fù)發(fā)率詳細(xì)結(jié)果見表1。達(dá)標(biāo)后延長療程組的累計復(fù)發(fā)率明顯低于達(dá)標(biāo)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[時序檢驗(yàn)

表1 兩組患者停藥后的累計復(fù)發(fā)率(Kaplan-Meier法,%)

注：Group A為達(dá)標(biāo)組；Group B為達(dá)標(biāo)后延長療程組

Note：Group A:Meeting the cessation criteria group；Group B:Extending consolidation therapy group

表2 達(dá)標(biāo)后延長不同鞏固治療期停藥后的累計復(fù)發(fā)率(Kaplan-Meier法,%)

注：B1為達(dá)標(biāo)+12個月組；B2為達(dá)標(biāo)+24個月組；B3為達(dá)標(biāo)+36個月組

Note：B1:Extended 12 months group；B2:Extended 24 months group； B3:Extended 36 months group

(Log-rank test)χ2=15.493，P=0.000)]，見圖1。

注：A為達(dá)標(biāo)組； B為達(dá)標(biāo)后延長療程組圖1 兩組累計復(fù)發(fā)率比較Note： A:Meeting the cessation criteria group； B:Extending consolidation therapy groupFig.1 Comparison of the cumulative relapses rates in Group A and Group B

2.3 達(dá)標(biāo)后不同鞏固治療期停藥后的累計復(fù)發(fā)率比較 三組停藥后的累計復(fù)發(fā)率見表2。達(dá)標(biāo)+12月組的累計復(fù)發(fā)率高于達(dá)標(biāo)+24月組，達(dá)標(biāo)+36月組的最低，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[時序檢驗(yàn)(Log-rank test)χ2=6.430，P=0.040)]，見圖2。

注： B1為達(dá)標(biāo)+12個月組； B2為達(dá)標(biāo)+24個月組； B3為達(dá)標(biāo)+36個月組圖2 三組累計復(fù)發(fā)率比較Note：B1:Extended 12 months group；B2:Extended 24 months group；B3:Extended 36 months groupFig.2 Comparison of the cumulative relapses rates in Group B1, B2 and B3

2.4 核苷(酸)類藥物停藥后復(fù)發(fā)病例的復(fù)發(fā)時間 達(dá)標(biāo)組、達(dá)標(biāo)+12個月組、達(dá)標(biāo)+24個月組、達(dá)標(biāo)+36個月組四組患者停藥后隨訪期間復(fù)發(fā)總例數(shù)分別為26例、21例、5例、3例；4組患者分別從第1.5、1.6、2.3、6.5個月開始復(fù)發(fā)；四組患者最長的復(fù)發(fā)時間分別為第48.0、21.2、10.1、11.0個月。停藥后復(fù)發(fā)55例中，52例出現(xiàn)在停藥后24個月(2年)內(nèi)，停藥后6、12、18、24、36、48個月的累計復(fù)發(fā)病例分別占所有復(fù)發(fā)病例的58.2%(32例)、87.2%(48例)、90.9%(50例)、94.5%(52例)、98.1%(54例)、100%(55例)。

2.5 停藥后安全性分析 所有接受再治療患者均未發(fā)現(xiàn)有肝功能衰竭，無1例因復(fù)發(fā)而導(dǎo)致病情加重。

3 討論

本組資料中，達(dá)2010年指南推薦的停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥，復(fù)發(fā)率仍非常高，停藥后第6、12、18、24、36、48個月的累計復(fù)發(fā)率分別為52.3%、70.0%、74.3%、76.7%、82.4%、88.4%，與Hadziyannis等[3]報道類似。這可能與CHB患者體內(nèi)肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA難以清除[4]有關(guān)，停藥后對HBV DNA合成的阻斷作用解除，HBV再度活躍復(fù)制，引起復(fù)發(fā)[5]。本研究達(dá)標(biāo)停藥復(fù)發(fā)的55例中，超過一半(58.2%)復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)于停藥后6個月內(nèi)，94.5%出現(xiàn)于2年內(nèi)，低于日本學(xué)者Akihiro Matsumoto等[6]的報道，可能與本組部分患者隨訪時間不足2年、樣本例數(shù)較少等有關(guān)。因此，抗病毒治療結(jié)束后應(yīng)密切隨訪，停藥后2年內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測以便及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

國內(nèi)外目前關(guān)于達(dá)標(biāo)后延長鞏固治療期的停藥復(fù)發(fā)報道較少，絕大多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為鞏固治療期越長，停藥復(fù)發(fā)率越低。Jeng[7]等研究發(fā)現(xiàn)CHB患者達(dá)到APASL停藥標(biāo)準(zhǔn)后再鞏同治療>16月，停藥復(fù)發(fā)率可降至33.3%。Seto[8]等報道HBeAg陰性CHB患者經(jīng)抗病毒治療>2年，停藥后6和12個月復(fù)發(fā)率高達(dá)74.2%和91.4%。本研究達(dá)2010年指南停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥，復(fù)發(fā)率仍非常高(58.2%-88.4%)；達(dá)標(biāo)后延長鞏固治療期，停藥復(fù)發(fā)率下降至24.0%-43.3%，提示達(dá)標(biāo)后延長鞏固治療期可減少復(fù)發(fā)。橫斷面觀察達(dá)標(biāo)+36月組的停藥累計復(fù)發(fā)率較達(dá)標(biāo)+12月組以及達(dá)標(biāo)+24月組的低，但高于Ryu等[9]的報道，考慮原因可能與患者HBV基因型不同、樣本量較少等有關(guān)。本組結(jié)果表明，達(dá)標(biāo)后鞏固治療期越長，停藥復(fù)發(fā)率越低，考慮可能原因?yàn)楦渭?xì)胞內(nèi)cccDNA水平隨著治療時間延長而降低，從而停藥復(fù)發(fā)率也相應(yīng)下降[10]。本研究達(dá)標(biāo)后再鞏固治療36個月，2年內(nèi)仍存在一定的復(fù)發(fā)率(21.4%)，提示延長1-3年可能還是不夠的。至于需要鞏固治療多久才使復(fù)發(fā)率降至最低，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

本組所有接受再治療的患者均未發(fā)現(xiàn)有肝功能衰竭，無1例因復(fù)發(fā)而導(dǎo)致病情加重，考慮原因可能為：本組所有患者均為CHB患者，無一例為肝硬化；停藥后密切隨訪；復(fù)發(fā)后及時治療?？梢娡Ｋ幒髴?yīng)密切隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)應(yīng)及時給予抗病毒治療。

總之，接受NAs抗病毒治療的CHB患者，達(dá)2010年指南停藥標(biāo)準(zhǔn)后應(yīng)適當(dāng)延長鞏固治療期，以減少停藥后復(fù)發(fā)。至于NAs抗病毒治療的最佳療程及最佳停藥時機(jī)，仍有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。即使達(dá)指南停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥，也有88.4%患者復(fù)發(fā)，那么是否存在某些因素可以預(yù)測復(fù)發(fā)呢？關(guān)于本組資料基線年齡、性別、基線ALT、AST以及HBV DNA水平是否與停藥復(fù)發(fā)有關(guān)，將有待今后繼續(xù)深入研究。

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The relapse rates of different duration of extended consolidation therapy after withdrawal of nucleos(t)ide analogues treatment in patients with chronic Hepatitis B

LiangJiayi,YangXiaoan,ZhangKa,XuQihuan

ThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

XUQihuan,Email：xqh032014@163.com

Objective To retrospectively investigate the relapse rates of different duration of extended consolidation after withdrawal of nucleos(t)ide analogues (NAs) treatment in patients with chronic hepatitis B (CHB) who met NAs cessation criteria. Methods 102 CHB patients discontinued treatment according to NAs cessation criteria or extended duration of consolidation therapy after meeting the cessation criteria. 30 patients meeting the cessation criteria were Group A. 72 patients extending consolidation therapy after meeting the cessation criteria were Group B. Based on different duration of extended consolidation therapy, 72 patients were divided into 3 groups. Patients with a duration of extended 12 months after meeting NAs cessation criteria were Group B1. Patients with a duration of extended 24 months were Group B2. Patients with duration of extended 36 months were Group B3. After cessation of NAs treatment, the cumulative relapse of different group was calculated by the Kaplan-Meier method. The cumulative relapses between the selected groups were analyzed with Log-rank test. Results The cumulative relapse rates after 6,12,18,24,36 and 48 months after cessation of NAs treatment were 52.3%, 70.0%, 74.3%, 76.7%, 82.4% and 88.4% in Group A; 24.0%, 38.8%, 40.6%, 43.3%, 43.3% and 43.3% in Group B; respectively. The relapse rate of Group B was much lower than that of Group A. The cumulative relapse rates after 6,12,18,24,36 and 48 months after cessation of NAs treatment were 35.0%, 48.2%, 51.9%, 57.9%, 57.9% and 57.9% in Group B1; 18.1%, 30.7%, 30.7%, 30.7%, 30.7% in Group B2; 7.1%, 21.4%, 21.4%, 21.4% in group B3; respectively. The relapse rate of Group B1 was the highest, the following was of Group B2, and of Group B3 was the lowest one. The total amount of relapse in Group A, B1, B2 and B3 was 26, 21, 5 and 3 respectively. Conclusions A longer duration of extended consolidation therapy after meeting NAs cessation criteria may contribute to the lower relapse rates.

Hepatitis B,chronic；Nucleosides；Treatment outcome; Adefovirdipivoxil；HBeAg-positive

徐啟桓，Email: xqh032014@163.com

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.05.017

肝炎，乙型，慢性；核苷酸類；治療結(jié)果；停藥；復(fù)發(fā)

國家自然科學(xué)基金(81500462);廣東省藥學(xué)會基金(2012GRS01,2013GRS06)

2016-07-16)