段成林

【摘要】目的：探討急性胰腺炎的臨床治療方法。方法：對(duì)40例急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：40例急性胰腺炎患者中治愈30例、好轉(zhuǎn)7例、無效2例、死亡1例。結(jié)論：急性胰腺炎分為輕型與重型，輕型預(yù)后好，重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，必須及時(shí)采取有效綜合治療手段，提高治愈率，減少死亡率。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎；治療；

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)[1]。急性胰腺炎分為輕型與重型，重型急性胰腺炎（壞死型）發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多，處理依然相當(dāng)棘手，目前有報(bào)道SAP病死率為10%～20%[2]。我科于2011年1月～2013年11月治療40例該患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者均符合美國急性胰腺炎臨床指南急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男31例、女9例，年齡35～72歲、平均46.5歲；輕癥急性胰腺炎47例；重癥急性胰腺炎3例；病因：膽源性30例，酗酒、暴飲暴食其8例，高脂血癥等其它原因2例。

1.2 方法（1）保守治療：所有患者一經(jīng)確診即禁食、行胃腸減壓，補(bǔ)液維持酸堿及電解質(zhì)平衡、抑酸、解痙、抗感染、控制高血糖，并給予抑制胰酶分泌用藥及營養(yǎng)和代謝支持治療，保護(hù)重要臟器的功能，密切觀察一般生命指征、腹部體征及其他器官變化。及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血糖、淀粉酶、腎功能。（2）手術(shù)治療：主要手術(shù)方式為：①膽囊切除、膽道探查，“T”型管引流術(shù)；②膽囊切除、膽道探查，膽總管十二指腸內(nèi)引流術(shù)；③胰腺被膜切開減壓，胰腺松動(dòng)，清除壞死組織，腹腔沖洗及多管多處引流，行胰體尾切除，行“三造瘺”。

1.3 療效評(píng)判 主要癥狀如腹痛、腹脹等；主要體征：如上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張、休克、黃疸等；實(shí)驗(yàn)室檢查如血淀粉酶（AMY）、尿淀粉酶、血常規(guī)、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血鈣等。以上各項(xiàng)均消失或正常為治愈，減輕為好轉(zhuǎn)，加重或無效為未愈。

2 結(jié)果

40例急性胰腺炎患者中治愈30例、好轉(zhuǎn)7例、無效2例、死亡1例。死亡患者為重癥急性胰腺炎，經(jīng)外科手術(shù)后死于多臟器衰竭。

3 討論

急性胰腺炎（AP）的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，近年來有關(guān)白細(xì)胞過度激活-炎性因子級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)、胰腺微循環(huán)障礙、細(xì)胞凋亡、腸道細(xì)菌易位、“二次打擊”學(xué)說等多種理論的提出[4]，提示急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制有細(xì)胞因子、細(xì)菌、機(jī)體各系統(tǒng)特別是血液循環(huán)等因素參與；急性胰腺炎時(shí)血液動(dòng)力學(xué)改變，紅細(xì)胞聚集增加和紅細(xì)胞變形能力下降，加重胰腺血液循環(huán)障礙，促使病情變化，可使水腫性胰腺炎向出血壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化，因此治療的目的是阻止病情向重癥發(fā)展。我們主張AP在伴有膽道梗阻或重癥膽管炎，且在無內(nèi)鏡治療條件或在內(nèi)鏡治療失敗者，在將患者狀態(tài)調(diào)整至能耐受手術(shù)時(shí)，要早期手術(shù)解除梗阻。非膽源性AP經(jīng)綜合內(nèi)科治療，包括：（1）積極的體液復(fù)蘇；（2）抑制胰腺分泌；（3）改善胰腺的微循環(huán)；（4）腸道細(xì)菌移位的防治；（5）多器官功能障礙的防治，則可使絕大部分病人獲得治愈。若綜合內(nèi)科治療無效且病情繼續(xù)發(fā)展，可考慮手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥：（1）發(fā)病來勢(shì)迅猛，并發(fā)全身中毒性休克和（或）多器官功能不全，經(jīng)積極的對(duì)癥和支持治療，卻難以維持臟器功能穩(wěn)定者，應(yīng)積極創(chuàng)造手術(shù)條件，盡早進(jìn)行手術(shù)探查；（2）腹部體征惡化，出現(xiàn)進(jìn)行性或持續(xù)性腸麻痹。腹腔內(nèi)及后腹膜滲液無明顯減少反而增多，或無局限化包裹傾向者；（3）出現(xiàn)外科急腹癥，如腹腔內(nèi)出血、腸瘺、腸梗阻；（4）出現(xiàn)阻塞性黃疸，或合并肝膿腫；（5）急性假性囊腫直徑<6cm的不處理，若發(fā)生感染、出血或破裂或>6cm有癥狀者，可行外引流。外科治療重癥急性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)問題，一直存在早期手術(shù)與晚期手術(shù)的爭(zhēng)議。持早期手術(shù)觀點(diǎn)者，認(rèn)為手術(shù)切除壞死組織，清除腹腔內(nèi)毒性液體，可防止不可控制感染，減輕對(duì)全身的損害；持晚期手術(shù)觀點(diǎn)者，認(rèn)為早期手術(shù)時(shí)壞死界限不清楚，對(duì)壞死的范圍與深度的判斷相當(dāng)困難，切除不徹底，在毒血癥時(shí)期，行手術(shù)治療，無疑是加重原有病情。我們認(rèn)為病人在積極的非手術(shù)治療下病情仍不斷加重，符合以上適應(yīng)癥就要立即手術(shù)，不論早期和晚期。

總之，當(dāng)內(nèi)科治療無效，手術(shù)治療是唯一的選擇，而手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握和手術(shù)方式的選擇更為重要，直接影響手術(shù)結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

[1]葉任高，陸再英，內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：466.

[2]付茂松，房仲平，陳尚武，重癥急性胰腺炎死亡病例臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（4）：117-120.

[3]廖家智譯，美國急性胰腺炎臨床指南（治療部分）[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，24（3）：210-213.

[4]李國東，吳德全，急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（2）：172-174.