王田

[摘 要]醫(yī)務(wù)社會工作在介入癌癥患者的工作中會面臨諸多的倫理困境，表現(xiàn)為知情權(quán)引發(fā)的倫理困境、同意權(quán)引發(fā)的倫理困境、效率與效果的沖突、資源有限性的沖突、安樂死問題的倫理困境等方面。文章認(rèn)為哲學(xué)層面追求幸福；價值觀層面進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬r值排序、結(jié)合善良和公正原則、理解現(xiàn)代人的存在方式；實務(wù)層面經(jīng)驗積累、倫理守則的完善是解決這些困境的可能途徑與方法。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)務(wù)社會工作；癌癥；倫理困境；

[中圖分類號]C916 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2014）10 — 0058 — 02

1 引言

從20 世紀(jì) 70 年代以來，全球癌癥發(fā)病及死亡率一直呈上升趨勢。每年全球大約有 760 萬人死于癌癥，中國有近200萬人死于癌癥，癌癥已經(jīng)成為影響我國居民健康主要的死亡原因之一?！?〕近年來醫(yī)務(wù)社會工作不斷發(fā)展，能夠運用專業(yè)方法介入癌癥患者的康復(fù)治療，通過資源整合與醫(yī)生及其家屬溝通、關(guān)注到癌癥患者不同層面的需求。然而在服務(wù)過程中，由社會文化、制度、權(quán)力以及政策差異會帶來臨諸多的倫理困境。社會工作倫理困境是在社工服務(wù)過程中，因為個體因素、問題因素、情景因素導(dǎo)致的專業(yè)核心價值發(fā)生相互沖突的情形，而此時社會工作者必須決定何種價值要優(yōu)先考慮。

縱觀已有研究，社會工作倫理的發(fā)展經(jīng)歷了自發(fā)展階段—自覺階段—危機階段—尋求突破階段這四個階段?！?〕現(xiàn)有社會工作倫理研究主要聚焦在哲學(xué)層面的反思、價值層面的探討和實務(wù)層面的倫理困境分析這三個層面，研究呈現(xiàn)出由宏觀到微觀、由抽象到具體的發(fā)展特征。

1.1哲學(xué)層面的反思

哲學(xué)的目的在于為人類生存的意義提供解釋，哲學(xué)是社會工作理論的邏輯起點和價值基礎(chǔ)。社會工作倫理哲學(xué)層面的思考包括對社會工作哲學(xué)基礎(chǔ)、倫理基礎(chǔ)、社會工作本質(zhì)的思考。不同于規(guī)范倫理學(xué)，哲學(xué)認(rèn)為沒有理由對生命和自由兩種價值進(jìn)行排序，因為沒法證明生命比自由更重要，或是自由比生命更重要。哲學(xué)層面的思考認(rèn)為幸福是人的最終目的和意義，而這種幸福生活是一種可能生活，幸福生活是一種獲得生命感的過程，是一種內(nèi)心秩序?！?〕

1.2 社會工作價值層面的探討

從價值觀層面看，價值觀是被個體、社會內(nèi)化和認(rèn)同的規(guī)范，同時遵循所有的規(guī)范有矛盾，即產(chǎn)生“倫理困境”。肖羅全認(rèn)為社會工作倫理困境表現(xiàn)在四個方面：社會價值與專業(yè)倫理的沖突；專業(yè)倫理內(nèi)部的沖突；專業(yè)倫理與工作者個人價值的沖突；工作者個人價值與案主價值的沖突?！?〕社會工作倫理困境來源于價值沖突，困境的抉擇結(jié)果直接影響到社會工作的工作方法、介入模式、服務(wù)目標(biāo)的確定以及社會工作實踐效果。

基于中國當(dāng)代本土價值觀來看，中國當(dāng)前的社會價值觀正處于大融合狀態(tài)。一方面人際關(guān)系還一定程度上呈現(xiàn)為 “差序格局狀態(tài)”，中國人的思維還停留在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)思維模式，另一方面，中國社會正處于工業(yè)急速發(fā)展的科學(xué)時代，社會工作的價值觀是由西方引入中國。在巨大的古今差異時代差異和中西文化地域差異之中，如何理解中國現(xiàn)代人的生活尤為重要。

1.3 實務(wù)層面的倫理困境研究

實務(wù)層面的研究主要包括具體的案例、倫理守則的探討。倫理問題都是在一定情形下發(fā)生的困境，對具體的案例進(jìn)行討論，能夠為后續(xù)實務(wù)積累經(jīng)驗。倫理守則對于倫理困境的解決是有一定價值意義的，合乎邏輯又有普遍適用的倫理守則對于倫理困境的解決有最直接的實踐價值。中國正處于轉(zhuǎn)型時期，構(gòu)建具有中國特色的倫理守則，具有重要意義。

2.社會工作介入癌癥患者的倫理困境

醫(yī)務(wù)社會工作介入癌癥患者，存在諸多的價值沖突和倫理困境，主要表現(xiàn)在以下方面：

2.1 由知情權(quán)引發(fā)的倫理困境

患者知情權(quán)是指患者有權(quán)從醫(yī)療機構(gòu)獲得有關(guān)自己疾病的診斷、治療和愈后的所有信息。但是這一點在癌癥患者身上卻難以抉擇，出于病人情緒和治療效果的考慮，如實告知病情有可能使患者喪失治療的信心或引發(fā)不良后果，對患者適度隱瞞病情就顯得非常重要。患者家屬和醫(yī)生往往隱瞞病人病情，但當(dāng)事人往往希望得到自己的真實病情以及治療方案。

2.2 由同意權(quán)引發(fā)的倫理困境

同意權(quán)會引發(fā)案主自主決定的倫理困境，每個人生來都是有尊嚴(yán)的，患者有權(quán)利在不損害他人利益的條件下行使自己意愿。在癌癥患者治療中，醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識和經(jīng)驗，為患者選擇了治療方案，患者家屬出于愛和孝順的名義，將患者送入醫(yī)院，同時要求患者服從、配合治療，很多行動并沒有經(jīng)過癌癥患者本人同意；當(dāng)癌癥患者突發(fā)危機，醫(yī)護(hù)人員采取一項冒險的醫(yī)療措施往往會得到不確定的結(jié)果，此時也面臨著獲得患者同意以及維護(hù)患者健康的沖突。

2.3 效率與效果的沖突

無論是國家、醫(yī)院、社會都要求提高醫(yī)療效率，做到節(jié)省醫(yī)療成本，縮短病人住院的時間。但大部分癌癥患者接受治療的時候已經(jīng)到中晚期，治療給患者帶來巨大的生理痛苦，對于社會來說占用巨大醫(yī)療資源，給家庭帶來沉重費用開支，往往也很難逆轉(zhuǎn)事實，盡全力延長患者生命時間能給家屬帶來心理上的慰藉，但不一定會提高患者生命最后階段的生命質(zhì)量。此時就面臨治療效率與效果的沖突。

2.4 資源有限性的沖突

社會工作要求要平等對待每一個患者，然而公共資源總是有限的，往往不可能使每個人都獲得均等的公共資源，此時有限的資源應(yīng)該如何分配。當(dāng)僅有一對可用的骨髓配對，只能挽救50歲的農(nóng)民工和20歲的大學(xué)生當(dāng)中的一個的時候，該如何選擇；當(dāng)醫(yī)院的床位非常緊張的時候，醫(yī)療資源是應(yīng)該用在一個已經(jīng)沒有治愈希望的癌癥晚期患者身上，還是應(yīng)該用在一個正在排隊等待，尚有治愈希望的癌癥初期患者身上。

2.5 有關(guān)癌癥患者安樂死問題引發(fā)的倫理困境

本文用“聽任死亡”、“仁慈助死”、“仁慈殺死”來分別說明“安樂死”問題?！奥犎嗡劳觥币卜Q姑息治療，是當(dāng)疾病不可治愈時拒絕治療，當(dāng)治療已經(jīng)不利于臨終患者之時主動停止治療，但并不意味著對患者無所作為，會有針對患者人性化的關(guān)懷和照顧；“仁慈助死”是根據(jù)患者的要求，采取直接行動終結(jié)其生命，慢性或晚期病患往往無力自殺，懇求乃至強求人們終結(jié)其生命；“仁慈殺死”是未經(jīng)患者允許的情況下采取直接行動終結(jié)患者生命，這種死亡方式患者不會有面對死亡的恐懼心里，會安然離世?，F(xiàn)今“安樂死”在多數(shù)國家不被允許，是因為從法律角度安樂死被理解為“謀殺”。然而從善良意志和結(jié)果上看，既然疾病已經(jīng)沒法治愈，讓患者飽受醫(yī)學(xué)治療的折磨不如讓其縮短痛苦期限或無痛苦的離世。

3 社會工作介入癌癥患者倫理困境的可能出路

3.1從哲學(xué)層面來看

趙汀陽認(rèn)為倫理的兩個基本問題是幸福和公正，生活的本意在于創(chuàng)造幸福生活，盡可能實現(xiàn)各種有積極意義的可能生活是幸福的一個必要條件。幸福公理表述為：如果一個人的某個行動是自成目的的，并且這一行動所試圖達(dá)到的結(jié)果也是一個具有自足價值的事情，那么這一行動必定使他獲得幸福。〔5〕

學(xué)者袁君剛指出倫理困境是基于利益博弈之上的策略選擇問題，社會工作的倫理承諾應(yīng)該理解為如何引導(dǎo)案主去實現(xiàn)幸福生活，倫理困境是由利益問題的永恒性所牽涉出的社會工作者對利益問題的態(tài)度困境。倫理困境的深層意蘊表現(xiàn)為在現(xiàn)代性條件下，實現(xiàn)幸福生活的倫理訴求與現(xiàn)代社會的基本特征以及人的存在方式之間的張力關(guān)系?！?〕

3.2 從價值層面來看

既然承認(rèn)不同價值觀的差異，在規(guī)則倫理學(xué)下合理的價值排序?qū)τ诮鉀Q癌癥患者的倫理問題是很有意義的。價值排序要求：首先以理性為基礎(chǔ)但不缺乏情感；第二，盡可能具有邏輯一貫性，但是又不是僵化不變的；第三，具有普遍適用性。

這些價值在是必要的、有意義的。生命價值原則，理解為“我們應(yīng)當(dāng)尊重生命，但也應(yīng)該接受死亡”， 面對癌癥患者，除非有重大理由以及患者同意，才能做出有關(guān)生命存活與否的決定。第二個是善良原則，行動是善的但防止和避免作惡的行為。在生命和善良原則的基礎(chǔ)上，需要堅持公正、誠實、個人自由原則。〔7〕公正原則，意味著每位患者都擁有獲得資源的均等機會，但也避免絕對的均等；誠實原則，要求社會工作者真誠地對待每個患者；個人自由原則，患者作為有獨特差異性的個人，擁有選擇自己道德修養(yǎng)方式與方法的自由。面對介入癌癥患者治療的倫理困境，以這些原則為基礎(chǔ)進(jìn)行仔細(xì)論證，但原則的次序不是絕對的，而是準(zhǔn)絕對的，只要通過有足夠的理由證明其他價值更重要，價值排序是可以打亂的。

在實際的社會工作中， 可以再結(jié)合康德的善良原則和功利主義的觀點，進(jìn)行綜合考慮。必須考慮行動結(jié)果，但是應(yīng)同時避免目的證明手段之正當(dāng)性；從文化角度來說，面對中西方文化差異和古今時代差異。這就要求在解決癌癥患者倫理困境的時候，要在立足中國現(xiàn)有國情，理解現(xiàn)代國人的存在方式，同時借鑒西方經(jīng)驗，將西方社會工作倫理本土化。

3.3 從實務(wù)層面來說

在實務(wù)工作中，具體的案例記錄和經(jīng)驗，具有普遍適用性倫理守則的制定，對于解決實際的倫理困境都有重要意義。如以智障群體為例，研了智障群體的倫理困境類型和應(yīng)對策略以及倫理選擇的標(biāo)準(zhǔn)和原則；當(dāng)病人消極接受治療時，社會工作者應(yīng)該盡可能的使案主了解每一種可能選擇及后果，強調(diào)先全面的“知道”到“知后同意”，做到具體問題具體分析。社會工作倫理守則是社會工作界共同制定并發(fā)布的社會工作者在專業(yè)活動中應(yīng)該遵守的一套行為規(guī)則，當(dāng)面對倫理困境的時候，完善的、經(jīng)驗檢驗的、具有普遍適用性的倫理原則能為倫理困境的解決提供依據(jù)。

4.結(jié)語

在面對癌癥患者社會工作倫理困境中，單純追求幸福和公正也不具有可操作性；價值排序不具有合法性，有其缺陷；實務(wù)層面研究也有其特殊性；現(xiàn)在有關(guān)癌癥患者社會工作倫理問題的研究還很少，在目前理論研究尚不成熟的情況下，將可行的視角和方法綜合運用到具體工作中是必要的。最求幸福、價值排序、轉(zhuǎn)化思維方式、乃至到具體到某條社會工作倫理守則細(xì)節(jié)的修改，這些不同的方法對規(guī)范社會工作者的行為方式和社會工作倫理問題的解決都是有意義的。在具體倫理困境中根據(jù)具體情境綜合運用，才是解決癌癥患者倫理問題的可能途徑。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕http：//wsb.moh.gov.cn/

〔2〕毛新志社會工作倫理的歷史脈絡(luò)〔J〕.武漢理工大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2012，6（25）：866-857.

〔3〕趙汀陽.倫可能生活（第二版）〔M〕.中國人民大學(xué)出版社，2010，（10）： 25-28.

〔4〕羅肖泉，尹保華. 社會工作實踐中的倫理議題學(xué)術(shù)論壇〔J〕.2003，（158）：33-34.

〔5〕趙汀陽.倫可能生活（第二版）〔M〕.中國人民大學(xué)出版社，2010，（10）：70-72.

〔6〕袁君剛.論社會工作的倫理承若與倫理困境〔J〕.西北師大學(xué)報，2014，1（51）：135

〔7〕〔美〕雅克蒂洛.基斯克拉斯曼.倫理學(xué)與生活〔M〕.程立顯，譯.世界圖書出版社，2006，（10）：89-91.

〔責(zé)任編輯：陳玉榮〕