中國醫(yī)療改革理論分析

程海濤 李筱琦

摘要：中國醫(yī)療制度市場化以來，雖然取得了一定成就，但其依然存在很多缺陷。其主要體現(xiàn)在病人支付醫(yī)療費用的壓力越來越大。產(chǎn)生這種壓力的原因主要在于“醫(yī)藥未分家”，即醫(yī)生和藥廠已經(jīng)形成具有利益一致性的特殊關(guān)系。本文在理論上提出了一種切斷這種關(guān)系的途徑，對中國醫(yī)療改革具有一定的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥未分家；利益對抗；工資機制；醫(yī)療改革

一、問題的提出

中國醫(yī)療制度市場化以來出現(xiàn)了“病人越來越看不起病，病人越來越不敢看病”的現(xiàn)狀。之所以會出現(xiàn)這種現(xiàn)象是因為藥廠和醫(yī)生已經(jīng)形成了一種緊密的聯(lián)系，正是人們所說的“醫(yī)藥未分家”。

其具體機制為：藥廠給予醫(yī)生一定比例的藥品銷售額提成，而這使醫(yī)生產(chǎn)生“多開藥，開貴藥”的動機，我們稱這種動機為“提成動機”。

二、問題的原因

出現(xiàn)這種現(xiàn)象主要有兩方面原因：

第一、病人雖然多，但力量較分散，無法形成團結(jié)一致的利益集團，進而無法與醫(yī)生和藥廠對抗。因此我們必須找到一個利益集團，使其代表全體病人利益并與醫(yī)生和藥廠對抗。第二、“提成動機”是導(dǎo)致這種問題的關(guān)鍵因素。因此必須找到一種切斷醫(yī)生和藥廠關(guān)系的途徑。

三、問題的解決-模型分析

既然問題的關(guān)鍵因素在于“提成動機”，那么我們應(yīng)該從醫(yī)生的收入角度出發(fā)，對工資制度進行改革，最終使“提成動機”消失。

1.前提假定

（1）W為改革前醫(yī)生工資，W為改革后醫(yī)生工資；（2）A為醫(yī)生所開藥品價格總和；（3）i%為藥廠給醫(yī)生的利潤提成比例；（4）e%為由某個新設(shè)機構(gòu)確定并且可以隨時調(diào)整的比例數(shù)；（5）全民參加保險，保險公司承擔醫(yī)療費用的一定比例。其主要目的是讓保險公司代表所有病人的利益，并使其與醫(yī)生和藥廠進行對抗。（6）引入新設(shè)機構(gòu)X，其任務(wù)是確定B和e的值。該機構(gòu)設(shè)董事會由兩部分組成，一部分是選舉產(chǎn)生的醫(yī)生代表，其代表醫(yī)生的利益，另一部分是選舉產(chǎn)生的保險公司代表，其代表保險公司的利益。

2.具體機制設(shè)計

（1）工資設(shè)計：醫(yī)生的工資W=W-A×e%+B。W減去A×e%是為了使醫(yī)生的收入與所開藥價格總和形成負向關(guān)系，進而使“提成動機”消失。W加B是為了緩解醫(yī)生的不滿情緒從而降低改革阻力。

如果考慮到醫(yī)生利潤提成，那么醫(yī)生的總收入：π=W+A×i%+B-A×e%=W+B+A（i%-e%）。

（2）i的獲?。和ㄟ^關(guān)系可以從醫(yī)生獲得。

（3）e的確定：e由X機構(gòu)董事會確定。

①靜態(tài)分析：當i>e時，A（i%-e%）>0，醫(yī)生產(chǎn)生“提成動機”，這使保險公司的支出加大，顯然保險公司不會接受這種情況。

當i

因此，由于兩種力量的矛盾，只要i≠e，二者就會召開董事會。為了使矛盾消除，董事會的最終決定是i=e.從而醫(yī)生的總收入變?yōu)棣?W+B。

從這種工資制度可以清楚地看到醫(yī)生的收入已經(jīng)和所開藥品價格總和A沒有任何關(guān)系了，即醫(yī)生將喪失“提成動機”。

②動態(tài)分析：當藥廠發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和藥廠的利益已經(jīng)不再具有一致性的時候，它將提高i，進而再次創(chuàng)造利益一致性的機會。此時又將出現(xiàn)i>e的情況，而這是保險公司所不能接受的。保險公司會立即提出召開董事會的要求，再次確定一個使i=e的e，結(jié)果醫(yī)生再次喪失“提成動機”。

以此類推，i會帶動e同時上升。但i越高，藥廠獲得的利潤就會越少，因此，i肯定是存在上限的，最終i=e=藥廠可以接受的i的最高值。

當藥廠發(fā)現(xiàn)它已經(jīng)不能再提高i以及無法再次創(chuàng)造和醫(yī)生利益一致性的時候，它將立即將i降為0。然而這是醫(yī)生不能接受的，醫(yī)生代表會立即提出召開董事會的要求并重新確定e的值，最終使i=e=0。

i=e=0就是長期均衡，“提成動機”也隨之消失。

然而，根據(jù)博弈論，在這項改革實施后，藥廠的最優(yōu)選擇是立即把i降為0，因此，不會存在上述不斷調(diào)整i和e值的動態(tài)過程。

（4）B的承擔：這項改革顯然提高了醫(yī)生的工資收入，實際收入是上升還是下降要比較B和A×i%的大小而確定。那么由誰來支付醫(yī)生工資增加的B？答案是受益的群體有義務(wù)承擔B。

首先，B的一定比例必須由保險公司支付，因為這種機制使病人醫(yī)療費用減少，從而使保險公司受益。那么它應(yīng)該承擔多少呢？這并不重要，要視情況而定。更重要的是保險公司支付一定比例的B將與醫(yī)生代表產(chǎn)生利益沖突，有利于B的公平確定。

其次，B的一定比例應(yīng)該由政府支付，而政府的收入又來自于稅收，所以實質(zhì)上相當于是由人民承擔的。人民在改革中獲益，其有義務(wù)承擔。并且某個地區(qū)所有人民承擔醫(yī)生增加的工資B的一定比例壓力并不大。

（5）B的確定：B由X機構(gòu)董事會確定。醫(yī)生代表希望B高一些，而保險公司代表希望B小一些，所以最終確定結(jié)果應(yīng)該在一個比較折中的位置，這相對來說也是比較公平的。

3.缺陷及改進

（1）以上改革雖然使醫(yī)生喪失了“提成動機”，但不能降低藥的價格水平，并且該機制還有可能使藥廠產(chǎn)生提高藥品價格的動機。

我們從市場理論來分析該問題。中國多數(shù)藥品市場并非完全壟斷市場，也并非寡頭壟斷市場，這說明大多數(shù)藥廠提高價格的能力將受到限制。當然，我們有必要制定各種政策促進藥廠之間的競爭，進而降低價格。（2）以上改革對私立醫(yī)院的醫(yī)生并沒有約束力，藥廠會把注意力轉(zhuǎn)移到私立醫(yī)院的醫(yī)生身上。

但這并不是大問題，原因如下：

第一，私立醫(yī)院看的病基本是小病，費用較低。這并不是造成中國醫(yī)療問題的重要原因。第二，私立醫(yī)院醫(yī)療水平較低，如果私立醫(yī)院開藥太多太貴，其必然失去競爭力。因此，其“提成動機”將受到很大限制。

（3）以上分析還隱含這樣一個假定：公立醫(yī)院醫(yī)生開藥后，病人在該醫(yī)院取藥。因此，該改革將使醫(yī)生想盡辦法讓病人去私立藥房買藥，進而避開以上改革的約束并創(chuàng)造出隱性的“提成動機”。

針對該問題，我們可以制定這樣的政策：所有醫(yī)院都要建立完善的會計核算制度，財務(wù)報告中各部分銷售收入都要確認開藥醫(yī)生的名字，并經(jīng)注冊會計師審計，沒有開藥醫(yī)生名字的報告將受到制裁。

四、結(jié)論

以上模型并不能良好闡述目前醫(yī)療改革問題。但其至少具有以下的指導(dǎo)意義：

第一、必須找到一個利益集團代表病人利益并與醫(yī)生和藥廠進行對抗。

第二、醫(yī)療改革成功的關(guān)鍵是消除“提成動機”，因此改革的出發(fā)點應(yīng)該是醫(yī)生的工資制度。（作者單位：貴州大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院）

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