調(diào)脂，選對藥物是關(guān)鍵

倪銀星+劉華寶+許欣

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國血脂異?；颊呒s1.6億人。血脂異常對身體的有害是隱匿的、漸進和全身性的，常常缺乏明顯的臨床癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)。

血脂異常是指由于脂肪代謝異常，使人體血漿中一種或多種脂質(zhì)的水平超過了正常范圍。臨床中，主要是看總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯這4項指標，若有1項及其以上的異常，即為血脂異常（編者注：“高血脂”已改稱為“血脂異?！?，是因為4個指標中總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯升高為異常，而高密度脂蛋白降低也為異常）。一般檢查單上附有正常值，患者只需將自己的檢查結(jié)果與其對比，即知道自己的血脂是否正常。

血脂異常是罹患冠心病、心絞痛和高血壓等多種心血管疾病的高危因素，其直接危害是加速全身動脈粥樣硬化的進程，過多的脂質(zhì)可造成血黏稠度增高，當它們沉積于血管壁，形成粥樣斑塊，導致管腔狹窄，進而引起一系列與血管有關(guān)的并發(fā)癥，發(fā)生如心絞痛、心肌梗死、心律失常等心血管方面疾病，或者諸如腦梗死、腦缺血等腦血管方面的疾病，也可形成腎病和上、下肢壞疽，使患者致殘甚至致死，嚴重影響生活質(zhì)量和生命安全。

有些人體檢過后，拿著體檢單給醫(yī)生看，“醫(yī)生，我的血脂不正常，是不是要開調(diào)血脂的藥？”醫(yī)生說，“你這種情況不需要用藥，回去好好注意飲食，多運動，減減體重，你的血脂就降下來了。”而有的患者，檢查單上結(jié)果只比正常值超出很小的比例，醫(yī)生卻要開調(diào)脂藥處方，并且反復叮囑，一定要按時吃，堅持吃，并定期復查。

為何同樣是異常，“待遇”卻不一樣呢？這是很多人的疑問。對此，第三軍大學附屬第三醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科倪銀星副教授解釋道，調(diào)脂藥都有一個血脂值指標，而不同病情的人，指標又不一樣。比如，對于沒有其他疾病的單純的血脂異常患者，一般低密度脂蛋白高于3mmol/L（毫摩爾/升）時，就應考慮使用調(diào)脂藥。而本身就有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的患者，在低密度脂蛋白高于2mmol/L的時候就要考慮使用調(diào)脂藥。

目前，調(diào)脂藥的種類有十余種，臨床常見的是他汀類、貝特類、膽固醇腸道吸收抑制劑和煙酸類等。如何選用，需要看血脂是哪個或哪幾個指標異常。

膽固醇異?！走x他汀類

膽固醇分為高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，他汀類主要是降低低密度脂蛋白這種“壞膽固醇”。那么，何時選用他汀類調(diào)脂藥呢？

一般來說，單純的血脂異?；颊?，低密度脂蛋白高于3mmol/L時，就應考慮使用他汀。而本身就有高血壓、糖尿病、冠心病等疾病的患者，在低密度脂蛋白高于2mmol/L的時候就要考慮使用他汀。這是因為低密度脂蛋白的升高，會促使動脈硬化的發(fā)生。而這些并發(fā)癥又是動脈硬化的高發(fā)因素。調(diào)脂目標，單純的血脂異常應將低密度脂蛋白控制3mmol/L以下；合并有高血壓等疾病的患者，應將低密度脂蛋白控制在2mmol/L以下。

為什么使用他汀類藥一定要強調(diào)將膽固醇分為高密度脂蛋白和低密度脂蛋白來看呢？這是因為膽固醇異常狀況可能有3種情況：

一是高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白不變，總膽固醇降低；

二是高密度脂蛋白不變，低密度脂蛋白升高，總膽固醇升高；

三是高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白升高，總膽固醇可能升高，可能不變，可能降低。

他汀類作為調(diào)脂藥，主要作用是降低低密度脂蛋白，順帶升高高密度脂蛋白。也就是說，它升高高密度脂蛋白的能力是非常有限的。

國內(nèi)已上市的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。己完成臨床試驗的有瑞舒伐他汀，正在進行臨床研究的有匹他伐他汀。其中，又分為天然化合物（如辛伐他汀、普伐他?。┖屯耆斯ず铣苫衔铮ㄈ绶ニ?、阿托伐他汀）。每一類他汀都有很多廠家生產(chǎn)，商品名也各式各樣。患者在看藥物說明書的時候，看到成分有“他汀”字樣，即可知道這是調(diào)脂的藥物。

他汀類調(diào)脂藥，其作用有強效的，也有比較緩慢的。這主要體現(xiàn)在他汀類的劑量、類型上。具體選用請聽主診醫(yī)生的意見，患者不可以隨意換藥、改劑量甚至停藥。

使用他汀時應注意安全用藥。美國食品藥品監(jiān)督管理局在2012年批準了所有他汀類藥物標簽的變更，警告患者服用這些藥物時，會有潛在的血糖增高和患有糖尿病以及記憶喪失的風險，并提出限制辛伐他汀80毫克的使用，因為這一劑量將增加肌肉損害的風險（編者注：參見本刊2013年第二期第34頁文章《他?。赫{(diào)脂“王牌”遇危情》）。

甘油三酯增高——首選貝特類

血脂異常的另外一種情況就是甘油三酯的異常。甘油三酯異常主要用藥是貝特類。

貝特類調(diào)脂藥是苯氧芳酸類調(diào)脂藥。其多數(shù)藥物的譯名中含有“貝特”二字，如氯貝特、苯扎貝特、非諾貝特等，故將此類調(diào)脂藥物稱之為貝特類調(diào)脂藥。此類藥物口服后容易被腸道吸收，服藥1～2小時后即可在血液中測得其藥物濃度。它們可通過增強脂蛋白酯酶的活性加速脂蛋白的分解，同時也能減少肝臟中脂蛋白的合成，從而調(diào)節(jié)血脂。這類藥物的突出作用是顯著降低甘油三酯。

研究表明，貝特類調(diào)脂藥除了主要通過糾正血脂異常來發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用之外，還能通過防止血液凝固、促進血栓溶解、減少動脈粥樣硬化性炎癥等調(diào)脂外的途徑來發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。在臨床上，此類藥物常用于動脈粥樣硬化的預防和治療。

那什么時候開始用貝特類藥？

當甘油三酯大于1.7mmol/L，首先要關(guān)注患者近期的飲食情況，以及是否有糖尿病等情況。這是因為近期飲食，特別是有大魚大肉、飲酒等情況對甘油三酯的影響很大。一般來說，通過飲食、運動的調(diào)節(jié)，甘油三酯可以降低下來。若有糖尿病，飲食正常，血糖高，那么可用降糖藥，甘油三酯一般也會降下來。

當甘油三酯大于4mmol/L，不管膽固醇是否增高，則首先用貝特類降甘油三酯。為什么？因為甘油三酯過高，會誘發(fā)胰腺炎，而胰腺炎的死亡率較高。本著先救命再治病的原則，須首先將甘油三酯降下來，因此，要首先選用貝特類調(diào)脂藥。endprint

事實上，胰腺炎與甘油三酯是相互影響的。若曾經(jīng)有過胰腺炎的患者，應特別注意甘油三酯的情況，因為胰腺炎痊愈后，胰腺中消化甘油三酯的酶還是有所減少，容易造成甘油三酯的增高。反過來，甘油三酯的增高又會誘發(fā)胰腺炎。當甘油三酯小于4mmol/L的時候，如果發(fā)現(xiàn)膽固醇也高，可以啟用他汀類藥物。

“管不住嘴”——用膽固醇腸道吸收抑制劑

膽固醇腸道吸收抑制劑，顧名思義就在腸道中抑制人體對膽固醇的吸收，從而減少血液內(nèi)的膽固醇含量。這類藥可同時降低膽固醇和甘油三酯，最常用于“管不住嘴”的血脂異?；颊撸约奥?lián)合用藥的時候。

有些患者由于性格或生活方式，在“管住嘴”這一個治療措施中，即使盡最大努力也不能達到低脂、低熱量等膳食結(jié)構(gòu)，這個時候可以采用膽固醇腸道吸收抑制劑（依折麥布），幫助患者彌補膽固醇吸收高的缺陷。

另外，此類藥有一個明顯的優(yōu)勢就是肝毒性小。因此，若使用他汀或貝特類調(diào)脂效果不好，增大這兩類藥物的劑量又可能會增大肝臟毒性反應，此時可聯(lián)用膽固醇腸道吸收抑制劑，從而達到既增加調(diào)脂作用，又不增加肝臟毒性反應的作用。臨床研究表明，聯(lián)用膽固醇腸道吸收抑制劑可增加他汀和貝特類藥物的耐受性和安全性。

煙酸及其衍生物 歷史老藥受創(chuàng)

煙酸類藥物屬B族維生素，當用量超過其作為維生素作用的劑量時，可有明顯的調(diào)脂作用。20世紀50年代，煙酸作為調(diào)脂藥應用于臨床，主要包括緩釋煙酸和煙酸衍生物。緩釋煙酸的一個最大作用是可升高高密度脂蛋白，且效果相對其他調(diào)脂藥更好。目前臨床上使用煙酸也多采用聯(lián)合用藥，用于病情較復雜的患者，如對難以控制的糖尿病血脂異?；颊撸退÷?lián)用，協(xié)同降低低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯，并可用時升高高密度脂蛋白。此種聯(lián)用，可減小他汀的用量，降低他汀帶來的不良反應（編者注：參見本刊今年2月刊第42頁《他汀時代，勿忘煙酸》一文）。

不過據(jù)披露，最新的研究結(jié)果表明，緩釋煙酸復方制劑（緩釋煙酸/拉羅匹侖）可顯著增加不良反應，導致糖尿病并發(fā)癥、新發(fā)糖尿病、肌病及肌溶解、嚴重感染及出血風險的大幅度增加，該藥已經(jīng)在歐洲撤市。這對煙酸在調(diào)脂用藥的地位是很大的打擊，但由于目前我國這方面的使用相對較少，所以影響也比較小。

用藥答疑

問：他汀和貝特可以聯(lián)用嗎？

答：他汀類和貝特類聯(lián)用會大大增加兩類藥的不良反應，特別是更容易造成肝臟的毒性反應，增加橫紋肌溶解癥的發(fā)生率。因此，原則上兩者不聯(lián)合用藥。臨床上也有聯(lián)合用藥的情況，但在劑量的掌握和不良反應的監(jiān)測方面都必須特別小心，這屬于專業(yè)性非常強的用藥，對于非醫(yī)學工作者甚至非專科醫(yī)務人員都是很難掌控的。

問：他汀類和貝特類有什么不良反應？

答：一般的不良反應如頭暈、腹瀉等，多可適應。比較嚴重的不良反應，一是對肝功能的影響；二是橫紋肌溶解癥（橫紋肌溶解癥主要是肌肉受到損傷，輕癥患者可出現(xiàn)不同程度的全身性肌肉疼痛、無力和跛行，最常見的小腿痛。重癥患者則可出現(xiàn)四肢癱瘓和呼吸困難等）。但這兩種不良反應發(fā)生率都很低。以倪銀星副教授幾十年的用藥經(jīng)驗來說，幾萬例用藥中僅有2例發(fā)生橫紋肌溶解癥，嚴重的肝功能異常也不超過5例。

肝功能異常一般通過停藥和保肝治療可得到緩解。橫紋肌溶解癥輕癥患者停藥后，肌肉疼痛可在數(shù)日至數(shù)月內(nèi)減輕和消失，但肌無力消失一般較慢（最長者可在一年以上）。如出現(xiàn)肢體癱瘓、呼吸困難、心腎功能受損，提示病情嚴重，恢復一般更慢，如處理不當和不及時甚至可威脅患者安全。

問：如何最大程度地避免調(diào)脂藥的不良反應？

答：嚴重不良反應在正常劑量、合理科學用藥時發(fā)生率是很低的。而相對容易發(fā)生不良反應的多見于：1.劑量過大，特別是同時服用他汀和貝特兩類藥物的患者；2.同時服用酮康唑、環(huán)孢菌素A、煙酸、左旋甲狀腺素和紅霉素等藥物的患者；3.正患有肌炎或肌病的患者；4.酗酒和吸食海洛因者。

因此，預防就需：1.提高警惕性和加強預防性。一是用藥前肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶高于正常的2倍以上，不能使用他汀類和貝特類藥；二是用藥前肝功能是正常，或在正常的2倍以下，用過他汀或貝特類藥物后，轉(zhuǎn)氨酶超過正常值兩倍以上，則立即停用他汀類藥和貝特類藥；三是要注意是否有小腿疼痛的情況，服藥一個月后要復查肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時就醫(yī)，醫(yī)生會根據(jù)情況采取停藥、換藥、劑量調(diào)整等措施；2.藥量（特別是服藥初期）一般不宜過大，不要同時服用上述兩種調(diào)脂藥物；3.不要同時服用上述酮康唑等類藥物。

問：吃調(diào)脂藥后多久需要復查血脂？

答：飲食與非調(diào)脂藥物治療3～6個月后，應復查血脂水平，如能達到要求即繼續(xù)治療，但仍須每6個月至1年復查1次，如持續(xù)達到要求，每年復查1次。藥物治療開始后4～8周復查血脂及肝功能和肌酸磷酸激酶（預防橫紋肌溶解癥的出現(xiàn)），如能達到目標值，逐步改為每6～12個月復查1次；如開始治療3～6個月復查血脂仍未達到目標值，則調(diào)整劑量或藥物種類，或聯(lián)合藥物治療，再經(jīng)4～8周后復查。達到目標值后延長為每6～12個月復查1次。

問：血脂化驗單上膽固醇指標正常了，是否就可減少調(diào)脂藥劑量或停藥？

答：在高血壓的治療過程中，當血壓長期穩(wěn)定后，即可試行減少藥物劑量和種類，以最少的藥物和盡可能低的劑量維持目標血壓。

而對于調(diào)脂藥來說，目前并沒有證據(jù)表明血脂達標后減量或停藥的可行性。達標后減量往往會引起血脂反彈，同時，減量也容易動搖患者堅持調(diào)脂治療的信念，不利于長期療效的維持。降膽固醇治療是為了對抗和預防動脈粥樣硬化，預防心梗和中風。因此降膽固醇治療是持續(xù)性、長期性的，只要沒有特殊情況發(fā)生，如嚴重的或不能耐受的不良反應，不應減少調(diào)脂藥特別是他汀的用量。

當然，臨床實際操作中，也應該具體情況具體分析，調(diào)脂藥減量一定要以血脂達標為前提，在此基礎上，要定期監(jiān)測血脂情況，一旦超標就應用回原劑量。

【編后】調(diào)脂藥的針對性很強，有這樣或那樣的不良反應，在用量和選用藥效的強弱、用藥持續(xù)時間、停藥時機等方面都有嚴格的臨床指標。患者不能自行想當然用藥，否則不但沒有達到調(diào)脂效果，還可能延誤或加重病情。另外，無論中醫(yī)、西醫(yī)，在面對血脂異常的時候，都提倡要“管住嘴、邁開腿”。管住嘴，一是吃得要適當少，提倡七分飽；二是飲食結(jié)構(gòu)要合理，適當多吃蔬菜、水果，對于肉類，宜少紅肉多白肉，油分極高的火鍋、麻辣燙、鹵菜等應盡可能地不吃或少吃。邁開腿，一是運動量要夠，年輕人要出汗，年紀大一點的微微出汗，并根據(jù)自身的身體狀況進行合理地調(diào)整。二是持續(xù)時間要比正常人長，建議每天有1～2小時的運動時間。endprint