施春燕，夏宗玲

江蘇常州市第一人民醫(yī)院1心內(nèi)科；2藥劑科，常州 213000

二氫吡啶類鈣拮抗劑對(duì)氯吡格雷抗血小板療效的影響*

施春燕1，夏宗玲2**

江蘇常州市第一人民醫(yī)院1心內(nèi)科；2藥劑科，常州 213000

目的：氯吡格雷和二氫吡啶類鈣拮抗劑皆經(jīng)肝酶CYP3A4代謝，冠心病患者兩藥聯(lián)用可能存在藥物互相作用。方法：選擇20例健康志愿者不予任何藥物干預(yù)為A組；選擇100例經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）后的冠心病患者平均分為B、C兩組，其中B組服用二氫吡啶類鈣拮抗劑，C組未用鈣拮抗劑。術(shù)后均服用氯吡格雷75 mg·d-1，至少連續(xù)服用2周，在入選時(shí)和冠心病患者抗血小板治療后第15天分別行流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板，血管擴(kuò)張劑刺激磷蛋白（VASP）磷酸化程度并據(jù)此計(jì)算出血小板反應(yīng)指數(shù)（PRI）、血小板檢測(cè)儀檢測(cè)二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集率。結(jié)果：氯吡格雷合用鈣拮抗劑組（B組）較未合用鈣拮抗劑組（C組）：PRI（60.05%±5.20%vs 53.16%±6.58%）和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率（42.35%±14.15%vs 31.92%±12.18%），差異有顯著意義。結(jié)論：氯吡格雷聯(lián)用二氫吡啶類鈣拮抗劑，可能降低氯吡格雷所介導(dǎo)的血小板受抑程度。

二氫吡啶類鈣拮抗劑；氯吡格雷；藥物相互作用；血小板

氯吡格雷（Clopidogrel）是一種前體藥物，它在體內(nèi)需經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞色素P450酶（CYP3A4）代謝形成活性代謝產(chǎn)物[1]，與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合，拮抗二磷酸腺苷（ADP）受體介導(dǎo)的血小板活化。常與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于急性冠脈綜合征（ACS）、尤其是經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后患者的抗血小板治療，降低嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生率。在臨床上還常與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、鈣離子拮抗劑（CCB）、他汀類藥物等聯(lián)用。當(dāng)聯(lián)合用藥中有肝酶的強(qiáng)抑制劑或誘導(dǎo)劑時(shí)[2]，增加了藥物相互作用的發(fā)生率。

二氫吡啶類降壓藥硝苯地平、氨氯地平、非洛地平是較強(qiáng)的CYP3A4抑制劑，也是常與氯吡格雷聯(lián)合使用的降壓藥。本文主要研討二氫吡啶類藥物（DPHs）與氯吡格雷聯(lián)合使用，是否會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板作用。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)照組為經(jīng)體檢合格的健康志愿者20例，為A組；50例服用鈣拮抗劑PCI患者為B組；50例未服用鈣拮抗劑PCI患者為C組。兩組PCI患者入選前2周內(nèi)未接受過(guò)抗血小板藥物治療。

抗血小板策略：對(duì)照組不予任何藥物干預(yù)；行PCI術(shù)患者術(shù)后均服用氯吡格雷75 mg·d-1，至少連續(xù)服用2周并阿司匹林100 mg·d-1。ACS患者常規(guī)給予低分子量肝素。本試驗(yàn)已經(jīng)過(guò)藥物治療委員會(huì)、倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 材料及試劑

血小板反應(yīng)指數(shù)（PRI）檢測(cè)：采用流式細(xì)胞分析儀（Becton Dickinson FACSCalibur，美國(guó)BD公司）；前列腺素E1（PGE1），二磷酸腺苷（ADP），多聚甲醛（PFA），聚乙二醇辛基苯基醚（Triton X-100）均購(gòu)于美國(guó)sigma（上海）試劑公司；血管擴(kuò)張劑刺激磷蛋白（VASP）酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)試劑盒（武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司）。

血小板聚集率檢測(cè)：全自動(dòng)多功能血小板檢測(cè)儀（Model 490美國(guó)Chrono-Log公司）；誘導(dǎo)劑二磷酸腺苷（ADP 10 μmol·L-1）（美國(guó)Chrono-Log公司）。

1.3 方法

PRI檢測(cè)方法：分別于入選時(shí)（抗血小板治療前）和治療2周后第15天用9F針頭抽取靜脈血（不用止血帶，前2 mL棄去）1.8 mL，置于含0.2 mL 3.8%枸櫞酸鈉的BD抗凝管中，輕輕混勻后2 h內(nèi)行全血法流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板VASP磷酸化，并用血小板檢測(cè)儀測(cè)定血小板聚集率。

步驟：Falcon管編號(hào)為T(mén)1、T2、T3。T1加10 μL PGEI（10μmol·L-1，終濃度，以下相同），T2、T3加10μL PGEI＋ADP（均為10 μmol·L-1），各管均加10 μL全血，振蕩混勻器低速混勻2s，室溫置10min后加10μL 3%PFA，室溫下固定5 min。T1、T2加10 μL 16C2-異硫氫酸熒光素（16C2-FITC），T3加l0 μLIgG1-FITC，各管加1 μL 0．2%Triton X-100，10 min后各管加CD61-PerCP 10 μL，室溫暗處孵育5 min，加2 mL磷酸鹽緩沖液（PBS）后立即置2～8℃冰箱，2 h內(nèi)上機(jī)分析。根據(jù)靜息態(tài)（PGE1）和激活態(tài)（PGE1＋ADP）時(shí)矯正各管的平均熒光強(qiáng)度（MFI）來(lái)計(jì)算血小板反應(yīng)指數(shù)（platelet reactivity index，PRI）。

血小板聚集率實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)方法采用光學(xué)比濁法。以800 xg離心5 min，取出上層富含血小板血漿500 μL，將剩余標(biāo)本以1500×g離心10 min，取出上層貧血小板血漿，調(diào)節(jié)零點(diǎn)，以終濃度10 mmol·L-1LADP為誘導(dǎo)劑，在血小板檢測(cè)儀上測(cè)定血小板聚集率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析和Levene檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組和冠心病行PCI組在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、吸煙等臨床資料差異無(wú)顯著性。人選時(shí)對(duì)照組和B、C組PRI值分布較均勻同質(zhì)〔總體均數(shù)（77．47±4．65）%，范圍（68．79～98．20）%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〕。氯吡格雷治療14天后兩組PRI和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率較入院時(shí)均有下降，但B組（加用鈣拮抗劑組）較C組（未用鈣拮抗劑組）明顯升高，P＜0．05。見(jiàn)表1、表2。

表1 入選時(shí)和治療2周后血小板反應(yīng)性指數(shù)（±s）

表1 入選時(shí)和治療2周后血小板反應(yīng)性指數(shù)（±s）

注：與B組比*P＜0．05

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3 討論

血小板擴(kuò)張劑刺激磷蛋白（VASP），是二磷酸腺苷（ADP）引起的血小板聚集反應(yīng)時(shí)信息傳遞途徑中的重要環(huán)節(jié)，是氯呲格雷通過(guò)P2Y12受體作用于血小板的生物化學(xué)靶點(diǎn)。血小板反應(yīng)指數(shù)VASP（PRI VASP）除作為監(jiān)測(cè)氯吡格雷抗血小板作用外，也是非ST段抬高的ACS患者PCI術(shù)后頭一個(gè)月心血管（CV）事件發(fā)生的良好預(yù)示標(biāo)志物，PRI VASP值升高預(yù)示氯吡格雷低反應(yīng)伴有復(fù)發(fā)性心肌缺血事件發(fā)生的增加[3]。

表2 入選時(shí)和治療2周后ADP誘導(dǎo)血小板聚集率（%）

本研究中3組臨床資料、基線PRI皆無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使用鈣拮抗劑組伴高血壓者稍多。結(jié)果顯示氯吡格雷聯(lián)合鈣拮抗劑（B組）較未用鈣拮抗劑組（C組）的PRI和ADP誘導(dǎo)血小板聚集率均明顯升高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），即使在校正心血管其它公認(rèn)危險(xiǎn)因素后，上述結(jié)果仍然不變。

二氫吡啶類鈣拮抗劑與氯吡格雷聯(lián)用在臨床上較為常見(jiàn)，而兩者在體內(nèi)皆經(jīng)肝酶CYP3A4代謝。本研究顯示兩藥合用后，氯吡格雷所介導(dǎo)的血小板抑制作用減弱，考慮與兩藥競(jìng)爭(zhēng)性參與肝酶CYP3A4代謝有關(guān)。

國(guó)外Siller-Matula JM研究報(bào)道[4]，將氨氯地平、尼莫地平等鈣拮抗劑與氯吡格雷混合后，行離體實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，無(wú)論P(yáng)RI或經(jīng)二磷酸腺苷所誘導(dǎo)的血小板聚集功能均不受影響；但在體內(nèi)鈣拮抗劑對(duì)氯吡格雷介導(dǎo)的血小板抑制作用減弱，PRI或經(jīng)二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集功能均明顯升高，推測(cè)體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)結(jié)果不同與兩藥需經(jīng)肝內(nèi)CYP3A4酶代謝有關(guān)。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相符。雖然實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示兩藥合用降低氯吡格雷介導(dǎo)的血小板抑制作用，但國(guó)外研究表明[5-6]，兩藥合用并未增加臨床心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，原因可能與體內(nèi)血栓形成是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，氯吡格雷對(duì)血小板的抑制只是最終血栓形成中的一個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步仍需更多的隨訪研究來(lái)觀察兩藥長(zhǎng)期合用是否會(huì)增加臨床心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

[1] Mega JL,Close SL,Wivio tt SD,et al．Cytochrome P450 polym orphisms and response to clopidogrel[J]．N Engl Med,2009,360(4):354-62．

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[4] 劉繼文，程曉曙，楊人強(qiáng).流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板VASP磷酸化評(píng)價(jià)氯吡格雷療效[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，26（4）：385-6.

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[6] Olesen JB,Gislason GH,Charlot MG,et al.Calciumchannel blockers do not alter the clinical efficacy of clopidogrel after myocardial infarction:a nationwide cohort study[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(4):409-7.

相關(guān)鏈接

老年冠心病患者氯吡格雷聯(lián)用鈣拮抗劑的療效觀察：一項(xiàng)基于傾向評(píng)分的回顧性隊(duì)列研究

解放軍總醫(yī)院南樓心一科高燕等研究人員發(fā)表論文（南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2012，32（4）：462-6），旨在比較老年冠心病患者單用氯吡格雷與氯吡格雷聯(lián)用鈣拮抗劑（CCB）的療效。研究指出，老年冠心病患者聯(lián)用氯吡格雷及CCB治療不增加全因死亡及缺血性心腦血管事件的發(fā)生，不同代謝途徑CCB之間死亡率無(wú)明顯差異，非二氫吡啶類CCB與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)比二氫吡啶類CCB致缺血性心腦血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。

選自2000年1月～2011年2月有完整住院資料及門(mén)診隨訪記錄，服用氯吡格雷的老年冠心病患者1021名，其中單用氯吡格雷402例，氯吡格雷聯(lián)用CCB 619例，其中二氫吡啶類鈣拮抗劑547例，非二氫吡啶類鈣拮抗劑72例；P糖蛋白（Pgp）抑制劑的鈣拮抗劑患者357例，非Pgp抑制劑的CCB患者262例。研究主要終點(diǎn)為隨訪期內(nèi)全因死亡，次要終點(diǎn)為心絞痛再入院，心梗再入院，血管再通術(shù)（PCI或CABG），腦卒中，TIA。

氯吡格雷組和聯(lián)用CCB組發(fā)病密度（全因死亡）分別是50.55/1000、42.02/1000，粗RR 0.83（95%CI：0.55～1.26），調(diào)整RR 0.47（95%CI：0.14～1.6），兩組全因死亡率無(wú)顯著差異（P＞0.05）；終點(diǎn)事件發(fā)生率比較也無(wú)顯著差異（P＞0.05）。對(duì)所有混雜因素進(jìn)行傾向評(píng)分加權(quán)后，非二氫吡啶類CCB比二氫吡啶類CCB增加缺血性心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，SMRW調(diào)整OR=1.97（95%：1.2～3.23），P=0.007；氯吡格雷聯(lián)用CCB組與單用氯吡格雷組加權(quán)前后全因死亡率及終點(diǎn)事件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同代謝途徑CCB加權(quán)前后全因死亡率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

來(lái)源：高燕，盧學(xué)春，曹劍，等.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（4）：462-6.

Influence of Dihydropyridine Calcium Antagonists on the Antiplatelet Effect of Clopidogrel

SHI Chun-yan1,XIA Zong-ling2
1Department of Cardiology;2Department of Pharmacy,theFirstPeople'sHospitalofChangzhou, Changzhou 213000,Jiangsu,China

Objective：Dihydropyridine calcium-channel blockers(CCBs)and Clopidogrel are metabolized by cytochrome P450 CYP3A4,which might cause drug-drug interactions in patients with coronary artery disease.Methods：A total of 100 patients with coronaryarterydiseaseundergoing percutaneous coronary intervention(B group with CCBs,50 cases;C group without CCBs,50 cases) were assessed by the vasodilator-stimulated phosphoprotein(VASP)phosphorylation assay,before and after taken Clopidogrel 75 mg/day at least two weeks.A group with 20 healthy volunteers was used as control group.The platelet reactivity index(PRI)was calculated as formulated.Results：The PRI(in the VASP assay)and the adenosine diphosphate induced platelet aggregation(60.05± 5.20%vs 53.16±6.58%),(42.35±14.15%vs 31.92± 12.18%)were both higher in patients receiving clopidogrel and CCBs as compared with patients receiving clopidogrel without CCBs.Conclusions：Coadministration of CCBs is associated with decreased platelet inhibition by clopidogrel.

Calcium-channel blockers;Clopidogrel;Drug-drug interaction;Platelets

R969.4

A

1673-7806（2014）06-542-03

江蘇省藥學(xué)會(huì)奧賽康臨床藥學(xué)基金（編號(hào)：201006）

施春燕，女，碩士生，主治醫(yī)師 E-mail:shichunyan311@163.com

**通訊作者 夏宗玲，女，碩士生，主管藥師 E-mail:lysaxia@163.com

2014-05-31

2014-06-17