雷婷，萬圣云，劉麗萍，汪泳，于剛

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 230001

對1例腸梗阻伴十二指腸穿孔患者營養(yǎng)支持的藥學(xué)服務(wù)

雷婷，萬圣云，劉麗萍，汪泳，于剛

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 230001

1例37歲青年男性患者，因腸梗阻入院，術(shù)后第三天患者伴發(fā)十二指腸穿孔，積極為患者行內(nèi)鏡下鼻腸管置入術(shù)，并通過鼻腸管鼻飼糖水逐步開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，于置管第5日順利過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)支持?；颊卟∏榉€(wěn)定于術(shù)后第13日順利出院。

臨床藥師；腸梗阻伴十二指腸穿孔；營養(yǎng)支持；藥學(xué)服務(wù)

腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥之一即為粘連性腸梗阻，術(shù)后腹腔粘連高達(dá)80%以上，而術(shù)后粘連性腸梗阻者約為患者總數(shù)的5%[1]。大量研究表明，對于單純性、粘連性以及不全性腸梗阻，可選取內(nèi)科保守治療，緩解率達(dá)80%以上[2]。內(nèi)科保守治療腸梗阻的方法主要以胃腸減壓、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等為基礎(chǔ)。作者通過對1例腸梗阻伴十二指腸穿孔患者的藥學(xué)服務(wù)，探討臨床藥師如何以營養(yǎng)藥物合理應(yīng)用、藥學(xué)監(jiān)護和用藥教育等為切入點，更好地服務(wù)臨床，促進合理用藥。

1 病例資料

患者，男性，37歲，身高170 cm，體重55 kg。主訴“腹痛腹脹伴惡心嘔吐三天”于2013年10月29日入院。

現(xiàn)病史患者于三天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛腹脹，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，伴有肛門口停止排氣排便，有惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃容物，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“腸梗阻”。

既往史2011年腸穿孔于外院行手術(shù)治療。

體格檢查體溫：36.8℃，脈搏：99次/分，呼吸：21次/分，血壓：96/65 mmHg。

輔助檢查腹部CT：右腹部腸管結(jié)構(gòu)紊亂伴腸腔擴張明顯；腸梗阻。

醫(yī)院診斷腸梗阻；十二指腸穿孔。

治療經(jīng)過病情未見好轉(zhuǎn)，腹痛腹脹加劇，于保守治療5天后急診，行“腹部探查術(shù)+腸粘連松解+血腫壁活檢術(shù)”，術(shù)后第3天患者血腫壁內(nèi)腹腔引流管流出約50 mL淡綠色液體，不排除含有膽汁可能，予以亞甲藍(lán)胃管注入，腹腔引流管藍(lán)染，考慮十二指腸穿孔可能，為保證患者盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，臨床醫(yī)師與臨床藥師共同討論后，認(rèn)為避開穿孔部位行鼻腸管置入是可行的，于術(shù)后第4天在內(nèi)鏡下行鼻腸管置入術(shù)。并通過鼻腸管鼻飼糖水逐步開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，于置管第5日順利過渡至全腸內(nèi)營養(yǎng)支持?；颊卟∏榉€(wěn)定，于術(shù)后第13日順利出院。

2 患者入院營養(yǎng)風(fēng)險篩查

針對患者入院時的具體情況，臨床藥師采用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具“NRS 2002”對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，其情況見表1。

根據(jù)表1患者基本情況，該患者已存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)積極進行臨床營養(yǎng)支持。

表1 患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查情況

3 營養(yǎng)藥物治療過程中的用藥方案分析、用藥建議及藥學(xué)監(jiān)護

3.1 營養(yǎng)藥物治療過程中的用藥方案分析

3.1.1 術(shù)前營養(yǎng)藥物治療過程中的用藥方案分析患者腸梗阻發(fā)病后于外院治療3天，未曾行支持治療，入我院后營養(yǎng)方案采用了脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1440 mL），同時加入了10%葡萄糖250 mL，丙氨酰谷氨酰胺注射液（20%，100 mL）。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液是一種商品化腸外營養(yǎng)制劑，其主要成分為葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸以及少量的鈉、鉀、鈣、磷、氯等電解質(zhì)。其滲透壓約為750 mOsm·L-1，根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》指出：周圍靜脈途徑輸注全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于900 mOsm·L-1[3]。由于患者入院時未行中心靜脈置管，暫時采用了這種相對低滲透壓（計算得出該營養(yǎng)液滲透壓為803 mOsm· L-1）的營養(yǎng)液行短期的營養(yǎng)支持；術(shù)前靜息狀態(tài)下該患者能量需求為25～30 kcal·kg-1·d-1，上述方案共提供能量1000 kcal，能量供給低于患者能量（1400 kcal）需求。另外該腸外營養(yǎng)制劑中不含有維生素、微量元素等營養(yǎng)素，應(yīng)常規(guī)添加，否則不能滿足患者在禁食狀態(tài)下對此類營養(yǎng)素的需求。

3.1.2 術(shù)后營養(yǎng)藥物治療過程中的用藥方案分析患者保守治療5天，腹痛癥狀加劇，急診行手術(shù)治療，中心靜脈輸注。史松等[4]研究表明：營養(yǎng)支持應(yīng)該遵循早期、低熱、低氮和低脂的原則，補充以葡萄糖和脂肪乳為主的營養(yǎng)素，配以維生素、微量元素及適當(dāng)?shù)拿庖郀I養(yǎng)支持等。圍手術(shù)允許相對低熱卡的推薦量為15～20 kcal·kg-1·d-1[7]，根據(jù)患者體重計算，約需要1100 kcal，上述營養(yǎng)方案能量供給約為1000 kcal，基本可滿足患者能量需求。

患者術(shù)后伴發(fā)十二脂腸穿孔，每日腹腔引流量達(dá)200 mL，臨床醫(yī)師評估患者病情后，認(rèn)為可通過鼻腸置管早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nnutrition，EN）。EN能夠改善病人腸道免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，避免或減輕腸道軸膜萎縮，保證腸道軸膜屏障的完整性，預(yù)防腸道菌群移位[5]。此外，EN還可促進腸道蠕動，并刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保護腸道的免疫和化學(xué)屏障功能[6]。2008 CSP EN[7]指出“術(shù)后應(yīng)盡早開始攝入腸內(nèi)營養(yǎng)。對不能早期進行口服營養(yǎng)支持的患者，應(yīng)用管飼喂養(yǎng)，特別是胃腸道手術(shù)患者”?；谀c內(nèi)營養(yǎng)相對于腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢，患者在術(shù)后第4日積極行鼻腸置管，于置管后第2日，開始試行鼻飼5%葡萄糖注射液，觀察患者的耐受性，其后患者主訴無不適，于是開始少量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（初始劑量250 mL）泵入，速度為20 mL·h-1，選用的制劑是腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP）（能量密度為1 kcal·mL-1），其特點為整蛋白制劑，富含礦物質(zhì)和維生素，不含膳食纖維。在少量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑泵入后患者未有不適，于置管后第3日腸內(nèi)營養(yǎng)加量至500mL，泵入速度調(diào)整為30mL·h-1，患者主訴有輕度腹脹，適當(dāng)減慢泵入速度為25 mL·h-1，患者腹脹癥狀減輕，置管后第5日腸內(nèi)營養(yǎng)加量至1000 mL，泵入速度45 mL·h-1，患者耐受性良好，停用腸外營養(yǎng)支持，并于置管后第6日加量至1500 mL，泵入速度60 mL·h-1，患者順利地完成了由全腸外營養(yǎng)到腸外聯(lián)合腸內(nèi)、再到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程的過渡。

3.2 營養(yǎng)藥物治療過程中的用藥建議

在患者術(shù)前的PN支持方案中，臨床藥師還特別建議加入丙胺酰谷氨酰胺（Gln）。Gln是腸細(xì)胞分裂增殖的主要能量代謝底物，尤其在禁食狀態(tài)下，腸黏膜細(xì)胞無法直接獲取谷氨酰胺，主要從血液中攝取機體儲存的谷氨酰胺，消耗機體大量氮源。谷氨酰胺能促進腸梗阻患者腸黏膜再生，提高腸黏膜的有效營養(yǎng)吸收面積和維持腸黏膜的屏障功能，加快術(shù)后愈合和防止并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在《臨床診療指南2008版·腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊》中也明確提到圍手術(shù)期需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺。

在患者術(shù)后的腸外營養(yǎng)支持方案中，由于脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液本身不含維生素、微量元素，且鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)的含量較低，臨床藥師根據(jù)患者的實驗室檢測報告，建議在原制劑成分的基礎(chǔ)上加入適量的鉀、鈉等電解質(zhì)，并補充水溶性和脂溶性維生素、微量元素，以滿足禁食狀態(tài)下患者對此類營養(yǎng)素的生理需求。

患者通過鼻腸置管開始管飼腸內(nèi)營養(yǎng)時，臨床藥師推薦采用輸注泵以10～20 mL·h-1開始，在患者耐受后逐漸加速，可在5～7天達(dá)到目標(biāo)攝入量[7]。該患者由開始時的250 mL（250 kcal）逐漸加量，循序漸進過渡至1500 mL（1500 kcal），在過渡過程中患者出現(xiàn)了腹脹，臨床藥師又提醒適當(dāng)調(diào)慢滴速，腹脹癥狀得以緩解。

3.3 術(shù)前營養(yǎng)藥物治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護

3.3.1 營養(yǎng)藥物治療過程中相關(guān)實驗室指標(biāo)監(jiān)測無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)都可能發(fā)生明顯的并發(fā)癥。比如膽汁淤積、低糖血癥、高糖血癥、代謝性酸中毒、高甘油三酯血癥和胃腸道并發(fā)癥等。因此，臨床藥師在患者整個用藥期間密切注意相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，特別是在EN支持的過程中，對患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受表現(xiàn)進行密切監(jiān)測，同時每日密切觀察腸內(nèi)營養(yǎng)過程中患者的胃液、大便性狀及腹腔引流管的引流量。

患者在整個EN實施過程較為順利，出院時已經(jīng)安全拔出引流管，臨床藥師確認(rèn)患者在EN實施過程中的耐受性，保證了EN支持的安全性。其中部分監(jiān)測指標(biāo)如體溫、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐，見圖1、2、3。

圖2 白蛋白，谷丙轉(zhuǎn)氨酶監(jiān)測曲線圖

圖3 肌酐監(jiān)測曲線圖

3.3.2 營養(yǎng)藥物治療過程中的用藥教育臨床藥師在藥學(xué)查房時特別提醒醫(yī)護人員及患者，滴注時間持續(xù)10 h以上尤要關(guān)注，因為人體對葡萄糖代謝的最大利用率一般約為6 mg·kg-1·min-1，超量后易引起高血糖[9]。另外，營養(yǎng)液的滲透壓相對較高，外周輸注過程中最常見的并發(fā)癥之一就是靜脈炎（3%～31%）[10]。因此告知護士在外周輸注時應(yīng)注意每日更換輸注部位，并告知患者若輸注過程中有輸注部位的腫痛，請及時告知醫(yī)師；同時，在實行腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中建議對營養(yǎng)液進行加溫，適當(dāng)抬高患者體位，以增加患者耐受性；告知患者出院后仍以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為主，待復(fù)查后根據(jù)病情再逐步過渡至普通飲食。

4 小結(jié)

臨床營養(yǎng)藥物的合理應(yīng)用直接關(guān)系到患者的康復(fù)和預(yù)后。作為臨床治療團隊中的一員，臨床藥師參與了該患者的整個營養(yǎng)支持治療過程：協(xié)助醫(yī)生完善藥物營養(yǎng)支持方案，選擇適宜的腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑，審核腸外營養(yǎng)處方，避免配伍禁忌，保證了患者用藥安全；監(jiān)護患者腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑使用情況并教育患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)液的使用注意事項，減少不良反應(yīng)的發(fā)生；定期監(jiān)測患者營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)，及時了解患者營養(yǎng)狀況，確保臨床營養(yǎng)藥物得到安全、有效的利用。

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Pharmacy Services by Clinical Pharmacists in Nutritional Support for a Patient with Obstruction and Duodenal Perforation

LEI Ting,WAN Sheng-yun,LIU Li-ping,WANG Yong,YU Gang
Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei,Anhui 230061,China

One case of 37-year-old young male patient,admitted to hospital due to intestinal obstruction,duodenal perforation occurred after operation,reached stable condition and was discharged along with the pharmacy services by clinical pharmacists.

Clinical pharmacist;Obstruction and duodenal perforation;Nutrition support;Pharmacy services

R977.9

A

1673-7806（2014）03-280-03

雷婷，女，碩士，主管藥師 E-mail:ningmylt@163.com

2013-12-20

2014-02-12