程一升 王蘋莉 趙元琛

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

加味星蔞承氣湯保留灌腸治療急性缺血性腦卒中閉證的臨床研究*

程一升 王蘋莉 趙元琛

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

目的觀察加味星蔞承氣湯保留灌腸治療急性缺血性卒中閉證的療效。方法 按隨機數(shù)字表法隨機將腦梗死患者76例分為治療組和對照組各38例。兩組患者均采用常規(guī)的西醫(yī)治療手段，治療組加用加味星蔞承氣湯保留灌腸。比較分析兩組患者臨床療效、治療前后意識狀態(tài)和實驗室超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、血沉（ESR）的變化。結(jié)果與對照組患者相比，治療組患者基本痊愈率和總有效率明顯提高（P＜0.05）；與治療組患者治療后GCS評分明顯升高，NIHSS評分顯著降低，hs-CRP、NSE與BNP水平明顯降低（P＜0.05）；同時，患者在治療過程中肺部感染、高熱、應(yīng)激性潰瘍以及癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生情況均明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論加味星蔞承氣湯保留灌腸配合西藥可以改善急性缺血性卒中閉證患者的臨床癥狀，縮短意識障礙恢復(fù)時間，改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，減少并發(fā)癥。

星蔞承氣湯 保留灌腸 缺血性卒中 閉證

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)臨床上常見的危重癥之一，屬于中醫(yī)學(xué)缺血性中風(fēng)病范疇［1］。重癥患者受梗死面積和位置的影響，在伴發(fā)腦水腫或腦疝時多見不同程度的意識障礙，此時大多屬中風(fēng)中臟腑閉證范疇，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重威脅著患者的生命，給臨床治療帶了極大的困難［2］。筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用加味星蔞承氣湯保留灌腸方法對急性缺血性腦卒中閉證患者進(jìn)行治療，取得良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6月至2013年6月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦梗死患者76例，其中男性44例，女性32例；年齡18～80歲，平均（59.85±12.49）歲。（1）入組標(biāo)準(zhǔn)包括：①所有患者均于發(fā)病24 h內(nèi)入院，并經(jīng)頭顱CT/MRI證實，符合《各類腦血管疾病診斷要點》［3］；②所有患者依據(jù)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）≥6分；③格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分均≥6分；④中醫(yī)辨證為中風(fēng)中臟腑閉證，主癥為突然昏倒，不知人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙，舌苔厚膩［4］；⑤患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①氣虛、陰虛、極度虛弱及脫水者；②急腹癥、下消化道出血及活動性痔瘡、肛裂出血者。③不配合治療者。76例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，每組38例。兩組資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均采用常規(guī)西醫(yī)治療手段，包括（1）抗血小板聚集或抗凝；（2）他汀類藥物穩(wěn)定血管斑塊；（3）采用氧自由基清除劑或腦細(xì)胞保護(hù)劑；（4）防治腦水腫；（5）營養(yǎng)支持；（6）防治應(yīng)激性潰瘍、感染等并發(fā)癥。治療組患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用加味星蔞承氣湯保留灌腸。組成：生大黃10g，芒硝6g，全瓜蔞30g，膽南星15g，石菖蒲30g，丹參15g，天竺黃10g。伴血壓持續(xù)較高者加用牛膝15g，決明子15g；伴有腎損害者加煅牡蠣45g，槐花30g；伴有肺部感染者加黃芩15g，魚腥草30g；伴有高熱者加生地黃15g，玄參15g。上藥煎成100～200 mL的濃縮湯汁，紗布過濾，保留灌腸，每日1次，4～10 d為1療程。同時臨床操作中需注意灌腸藥溫39～41℃為宜。抬高臀部，插肛管10～15cm，保留時間至少30 min。插管前檢查患者有無痔瘡、肛裂等。據(jù)病情以便通每日1～3次為度，不可過瀉。兩組均治療14 d。

1.3 觀察項目 觀察治療前、治療后GCS、NIHSS評分和靜脈血超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、血沉（ESR）變化及治療過程中肺部感染、高熱、應(yīng)激性潰瘍、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生情況。高熱指體溫≥39.0℃。應(yīng)激性潰瘍指嘔吐物或引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮狀，隱血試驗陽性。肺部感染標(biāo)準(zhǔn)參照1990年9月上海全國肺部感染學(xué)術(shù)交流會議期間討論制定的《醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中國抗癲癇協(xié)會制定的《中國癲癇診療指南（最終稿）》。

1.4 療效指標(biāo) 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100％，分基本痊愈（患者神經(jīng)功能缺損積分減少90％及以上）、顯著進(jìn)步（患者神經(jīng)功能缺損積分減少46％～89％）、進(jìn)步（患者神經(jīng)功能缺損積分減少18％～45％）、無變化（患者神經(jīng)功能缺損積分減少或增加不足18％）、惡化（患者神經(jīng)功能缺損積分增加18％或更多）、死亡6級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。組間計量資料以±s）表示，采用t檢驗、χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后GCS及NIHSS評分變化的比較 見表1。與治療前相比，治療組患者經(jīng)治療后GCS評分明顯升高，NIHSS評分降低（P＜0.05）。與對照組患者相比，差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后GCS、NIHSS評分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后GCS、NIHSS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后段比較，△P＜0.05。下同。

組 別 GCS NIHSS治療組 治療前 9.34±1.48 16.32±3.53（n＝38） 治療后 13.18±4.37*△ 9.89±4.12*△對照組 治療前 9.63±1.25 15.61±3.71（n＝38） 治療后 11.86±3.28* 11.84±4.26*

2.2 兩組患者臨床療效比較 見表2。與對照組患者相比，治療組患者基本痊愈率和總有效率明顯提高，分別達(dá)到26.32％和86.84％，且“無變化”和“惡化”比率均明顯下降（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 兩組患者治療前后實驗室檢測指標(biāo)變化的比較見表3。治療后與治療前相比，兩組患者治療后hs-CRP、NSE與ESR水平均明顯降低（P＜0.05）。與對照組患者相比，治療組患者治療后hs-CRP、NSE與ESR水平明顯降低（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后實驗室檢測指標(biāo)變化比較（±s）

表3 兩組患者治療前后實驗室檢測指標(biāo)變化比較（±s）

組 別hs-CRP（mg/L）NSE（ng/mL）ESR（mm/h）治療組 治療前 32.10±8.38（n＝38） 治療后 27.24±6.81*△對照組 治療前 32.15±10.01 19.18±3.45 28.97±8.767.82±0.92*△ 16.76±7.23*△19.15±4.38 29.07±9.24（n＝38） 治療后 21.61±6.04*4.37±0.71* 9.58±3.29*

2.4 兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況的比較見表4。與對照組患者相比，治療組患者在治療過程中肺部感染、高熱、應(yīng)激性潰瘍以及癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生情況均明顯下降（P＜0.05）。

表4 兩組患者治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較n（％）

3 討論

中風(fēng)昏迷屬“中風(fēng)——中臟腑”范疇，其病位在腦。痰濁內(nèi)阻、腑氣不通、神明被擾而致氣機逆是中風(fēng)閉證的主要病機。王永炎院士多年前即提出“急性中風(fēng)通腑為要”［5］?，F(xiàn)代研究亦表明，通腑攻下法具有改善人體的新陳代謝，排除毒素，增加胃腸蠕動，降低機體應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)整機體神經(jīng)功能，穩(wěn)定血壓，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，增加腦供氧的作用［6］。

但臨床上很多卒中患者大多伴意識不清，故口服湯劑不便。而中藥保留灌腸彌補了中風(fēng)患者口服給藥的不足，且比口服藥物吸收更快、吸收更有規(guī)律，作用維持時間長，療效也更可靠。為避免大承氣湯灌腸泄下之力太過，故筆者選用星蔞承氣湯基礎(chǔ)上加味石菖蒲、丹參、天竺黃，兼顧化痰通腑和活血、醒神之功。使腑氣得通，氣血得以敷布，氣機失調(diào)得以調(diào)暢，從而促進(jìn)意識障礙的好轉(zhuǎn)和肢體癥狀的改善。方中主藥大黃性雖趨下而又善清在上之熱，可降陽明之熱，引氣血下行?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃主要含大黃酸、大黃酚、大黃素等，具有增強腸蠕動、抑制腸內(nèi)水分吸收、瀉下、抗菌、利尿、保肝、降低膽固醇等作用［7］。配伍芒硝清火消腫，咸寒瀉熱通便，使火、熱、痰、瘀之邪自下而出，濁毒之邪不得上擾神明，有“釜底抽薪，直折暴逆之氣機”之功。

肺與大腸相表里，陽明燥結(jié)，肺失肅降，痰熱壅肺，導(dǎo)致咯痰不爽，喘憋不能平臥，高熱等，故輔全瓜蔞、膽南星、天竺黃清熱化痰，宣通肺氣；丹參涼血活血，清心除煩。藥理研究表明，丹參有清除氧自由基的作用，從而保護(hù)腦細(xì)胞功能［8］；輔以石菖蒲開竅豁痰，醒神益智，有鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用。諸藥合用，共奏清熱通腑、涼血醒腦之功，使腑氣得通，氣機調(diào)暢。

hs-CRP是心腦血管炎癥病變的標(biāo)志物，可以反映腦血管病病理方面的炎性反應(yīng)，與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，即病情越嚴(yán)重的患者，其血清hs-CRP含量越高，亦說明血清hs-CRP水平越高的腦血管患者病情越嚴(yán)重，臨床預(yù)后差［9］。ESR也是體現(xiàn)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的非特異性指標(biāo)之一。NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的標(biāo)志酶之一。實驗研究發(fā)現(xiàn)，腦組織損傷時，神經(jīng)元胞體的完整性被破壞，使NSE從缺血損傷的神經(jīng)元內(nèi)漏出，進(jìn)入細(xì)胞間隙并可跨越血腦屏障進(jìn)入體循環(huán)。因此檢測血清NSE濃度可作為神經(jīng)元損傷的診斷指標(biāo)［10］。本研究亦提示，中風(fēng)患者的嚴(yán)重程度、預(yù)后與hs-CRP、ESR、NSE等實驗室指標(biāo)具有明顯相關(guān)性。

從本研究可以看出，加味星蔞承氣湯保留灌腸配合西藥可以改善急性缺血性卒中閉證患者的臨床癥狀，縮短意識障礙恢復(fù)時間，改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，減少并發(fā)癥，降低死亡率，究其機理尚需作進(jìn)一步的研究。

［1］趙藝亭，任德新.中西醫(yī)結(jié)合在中風(fēng)閉證脫證辨證中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12（13）：1409-1410.

［2］謝穎楨，鄒憶懷，孫立滿.運用化痰通腑法治療中風(fēng)病的體會［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（3）：221-222.

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［4］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55-56.

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Clinical Effect of Retention Enema w ith Jiaweixinglouchengqi Decoction for Acute Ischem ic Stroke Sthe-nia

CHENG Yi-sheng，WANG Ping-li，ZHAO Yuan-chen.Wenzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine，Zhejiang Province，Zhejiang，Wenzhou 325000，China

Objective：To observe the clinical effect of retention enema with Jiaweixinglouchengqi Decoction on acute ischemic stroke sthenia.M ethods：76cases of acute ischemic stroke sthenia were random ly divided into the treatmentgroup and controlgroup with 38 cases in each.2groups were treated with corresponding western medicine treatments.Patients in the treatmentgroup were added to Jiaweixinglouchengqi Decoction for retention enema.The state of consciousness，high sensitivity CRP，neuron specific enolase（NSE），erythrocyte sedimentation rate（ESR），and complication of the twogroups were analyzed.Results：Compared with the controlgroup，the treatmentgroup the cure rate and total effective rate was significantly higher，reaching 26.31％and 86.84％respectively，and no change and degradation rate decreased，only 10.52％and 2.93％.The score ofgCS was increased.The score of NIHSS was decreased.hs-CRP，NSE and BNP levels were significantly reduce and the differences were statistically significant（P＜0.05）and the complications were decreased（P＜0.05）.Conclusion：Jiaweixinglouchengqi Decoction retention enema can improve clinical symptoms of patients with acute ischemic stroke sthenia，reduce the time of conscious disturbance，improve the neurological function and reduce complications.

Xinglouchengqi Decoction；Retention enema；Acute ischemic stroke；Stroke in excess syndrome

R277.7

B

1004-745X（2014）03-0444-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.027

2013-09-20）

浙江省溫州市科技局科技計劃項目（Y20110264）