徐潔儀

（廣州市花都區(qū)胡忠醫(yī)院 松原里手術室，廣東 廣州 510800）

不同體位護理對小兒骶管麻醉的影響

徐潔儀

（廣州市花都區(qū)胡忠醫(yī)院 松原里手術室，廣東 廣州 510800）

目的 骶管麻醉是小兒外科常用的麻醉方式，能有效降低手術靜脈麻醉的藥物劑量及并發(fā)癥發(fā)生率。本文通過探討不同體位應用護理對骶管麻醉效果的影響，以期增強骶管麻醉效果。方法 選取我院85例需行骶管麻醉的長時間手術患兒，分為護理組50例和對照組35例，分別予以不同體位進行護理，觀察兩組患兒第一次出現(xiàn)煩躁及心率急劇升高時間長度。結(jié)果 護理組時間長度明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論 采取適當?shù)捏w位護理或能有效增強骶管麻醉效果。

小兒骶管麻醉；不同體位；護理

麻醉效果能直接影響手術質(zhì)量及手術并發(fā)癥發(fā)生概率，若發(fā)生麻醉并發(fā)癥甚至可能危及患兒生命。骶管麻醉是小兒外科常用的麻醉方式，能有效降低手術靜脈麻醉的藥物劑量及并發(fā)癥發(fā)生率[1]。然而小兒骶管麻醉術中采取不同體位可能對麻醉效果及麻醉并發(fā)癥發(fā)生率產(chǎn)生影響。因此，在骶管麻醉中不同體位應用護理有重要的研究價值。本院對2012年1月至2013年9月81例需行骶管麻醉的長時間手術患兒進行術中不同體位應用護理，并設立對照組進行對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自我院在骶管麻醉進行手術的患兒85例，患兒心肺功能，肝腎功能，凝血功能均未見明顯異常。已剔除骶管畸形者或穿刺有明顯出血者。手術種類：以睪丸固定術、陰莖根部固定術、尿道下裂修復術為主。按照手術種類的不同，隨機單盲分為護理組50例，對照組35例。護理組，年齡為2個月～7歲；對照組，年齡為2個月～7歲。兩組患兒手術時間最長180 min、最短45 min，平均100 min。

1.2 護理方法

1.2.1 術中體位護理

兩組術前半小時肌內(nèi)注射阿托品（按阿托品小兒體質(zhì)量計算用量），入室前均靜脈推注氯胺酮2 mg/kg。入室后即鼻導管吸氧，心電監(jiān)護測血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸，開放靜脈生理鹽水維持通道，靜注丙泊酚，觀察患兒生命體征都平穩(wěn)后，協(xié)助麻醉醫(yī)師進行穿刺體位擺放。護理組：體位擺放取頭高腳低30°手術側(cè)臥位，頭稍向后仰保持呼吸道通暢，患兒雙下肢彎曲，突出脊柱，暴露穿刺點，巡回護士站在患兒身旁，一手扶著患兒肩膀，一手按著雙下肢，預防墜床摔傷，和穿刺時的疼痛引起躁動而使其保持麻醉穿刺體位，從穿刺開始和結(jié)束巡回護士不得離開患兒同時密切觀察病情變化。待麻醉師穿刺成功將藥物注射后，針孔處用無菌敷料加壓粘貼，并將臀部墊薄枕使之抬高20°～30°，并保持手術側(cè)在下5 min，然后再改為手術體位。術前將液體軟包裝墊在頸下或肩下，無菌包布卷成筒狀，形狀以一般小兒肩墊大小為標準墊在肩下，以保持呼吸道通暢。雙上肢分別放在軟墊的置手架上，在腕部、踝部用棉墊保護好后分別用約束帶固定，雙下肢固定在床邊把手上。如果約束帶短缺，可將擦手墊貼在皮膚處，外面用包裝帶用雙套節(jié)法套在擦手墊上，固定在床邊，注意四肢必須處于功能位置使其安全、舒適。手術過程中盡量保持頭高腳低30°體位。對照組：患兒左側(cè)臥位行骶管穿刺，麻醉藥注畢即改平臥。術前以護理組方式墊肩及約束四肢。骶管麻醉均應用1%利多卡因0.7 mL/kg骶管注射，術中應用丙泊酚靜注維持，出現(xiàn)第1次煩躁及心率急劇上升后加用氯胺酮或芬太尼靜注維持。

1.2.2 術后體位護理

手術結(jié)束后，馬上將患兒過床，移到復蘇室，常規(guī)監(jiān)測心率、SpO2、BP，給予低流量吸氧。對照組取平臥位，肩下墊一小薄枕；取患側(cè)臥位，頭稍后仰，在背后墊一薄枕，出現(xiàn)口腔分泌物增多時及時清理干凈保持呼吸道通暢，上腿彎曲，下腿伸直，保持頭高腳低30°體位。四肢適當約束、上床檔注意安全保護。復蘇期間嚴密觀察R、HR、SpO2、BP，面色、口唇、甲床的顏色。維持生命體征的穩(wěn)定，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種呼吸抑制、窒息等嚴重并發(fā)癥。所有患兒均在意識恢復、呼吸穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定后送返病房。

1.3 觀察指標

觀察兩組術中患兒從注射骶管麻醉藥物結(jié)束到第1次出現(xiàn)煩躁及心率急劇升高時間長度，并由專門護士進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。兩組第1次出現(xiàn)煩躁及心率急劇升高時間長度對比采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

見表1。

表1 兩組不同體位出現(xiàn)第1次躁動及心率急劇升高時間長度的比較

3 討 論

靜脈全麻和骶管麻醉被廣泛應用于小兒下腹部及會陰部手術[2]。靜脈麻醉盡管能很好控制麻醉時間，但靜脈用麻藥劑量相對較大，小兒患兒各個臟器功能發(fā)育仍未完善，必然增加患兒肝腎負擔。如能在保證麻醉效果的前提下，盡可能的減少麻醉藥物的用量，可提高手術的安全性。靜脈基礎麻醉配合下應用骶管麻醉，能有效降低手術靜脈麻醉的藥物劑量，從而降低靜脈全麻可能增加的并發(fā)癥風險[3]。而適當?shù)捏w位應用護理可能有助于增強骶管麻醉效果。

本文對我院收治85例需要長時間手術治療的患兒進行隨機分組，采取不同體位護理。兩組患兒均以氯胺酮作為麻醉誘導，術中以靜脈鎮(zhèn)靜藥物作為基礎麻醉，骶管麻醉起主要鎮(zhèn)痛作用。當?shù)?次出現(xiàn)燥動及心率急劇上升時，提示骶管麻醉鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)不能滿足手術鎮(zhèn)痛需要，需要靜注鎮(zhèn)痛藥物輔助。通過比較不同體位護理組第1次出現(xiàn)燥動及心率急劇上升時間長度可以間接體現(xiàn)不同體位對骶管麻醉效果的影響。結(jié)果表明：采取護理組體位第1次出現(xiàn)燥動及心率急劇上升時間較對照組明顯延長，考慮護理組體位可能有助于增強骶管麻醉效果。

護理組體位增強骶管麻醉效果可能與以下幾個方面有一定的關系：①在術中配合麻醉師將臀部墊薄枕使之抬高，可使麻醉藥物在椎管內(nèi)擴散范圍更大，減少了術中追加藥物的用量。②采取頭高腳低體位能避免骶管麻醉藥物過度彌散，從而降低膈肌麻痹的風險。頭高腳低體位還能使骶管麻醉藥物在低位位置聚集，可能延長骶管麻醉維持時間。③保持手術側(cè)在下5 min，然后再改為手術體位。能使骶管麻醉藥物對手術側(cè)神經(jīng)根浸潤更加充分。

手術患兒以仰臥位為主，該體位可影響呼吸動作中肋間肌和膈肌的收縮與舒張，胸廓擴張程度也會受到限制，多種因素的制約，勢必影響了肺的通氣量。仰臥位后，膈肌因腹內(nèi)臟器的上移，致其活動受限，這在肥胖患兒更為明顯，從而使患者呼吸活動的能量消耗增大，通氣量也會有所減少。有研究表明采取頭高腳低位30°能明顯提高功能殘氣量，有利于改善通氣[4]。

本文病例骶管麻醉藥物均選用1%利多卡因。有文獻表明混合羅哌卡因等長效麻醉藥物能有效延長骶管麻醉鎮(zhèn)痛時間[5]。若以羅哌卡因與利多卡因配伍配合體位護理可能達到更加理想的骶管麻醉效果。利用護理組體位雖然可能延長骶管麻醉維持時間，但同時筆者也發(fā)現(xiàn)患兒術中出現(xiàn)勃起現(xiàn)象增多，可能與骶管麻醉有一定的相關性。由于本文樣本量小，且患兒術中勃起影響因素較多，故未作相關統(tǒng)計對比。

對于術后麻醉恢復期患兒體位護理均采取頭高腳低30°側(cè)臥位，可使處于下側(cè)的膈頂更向上推移，而當其吸氣下移時其隆起的膈頂根據(jù)Lapiace定律，必然會更加用力下移，所以下側(cè)肺葉的擴張度較上側(cè)肺葉為大。頭高腳低位30°能明顯提高功能殘氣量，有利于改善通氣。側(cè)臥也可使舌體向口腔兩側(cè)位移，減少舌后墜等影響患兒呼吸道通暢情況發(fā)生。

采取適當?shù)捏w位護理可能有助于增強骶管麻醉效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的社會效益。但由于本文樣品量較低，不同體位護理對骶管麻醉效果影響仍有待大樣本檢驗。

[1] Kaya Z,Süren M,Arici S,et al.Prospective,randomized,doubleblinded comparison of the effects of caudally administered levobupivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25% on pain and motor block in children undergoing circumcision surgery[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(14):2014-2020.

[2] Seyedhejazi M,Azerfarin R,Kazemi F,et al.Comparing caudal and penile nerve blockade using bupivacaine in hypospadias repair surgeries in children[J].Afr J Paediatr Surg,2011,8(3):294-297.

[3] 耿桂啟,張勵才,曾因明.體位對小兒骶管阻滯的影響[J].徐州醫(yī)學院學報,2004,24(1):13-14.

[4] Hignett R,Fernando R,McGlennan A,et al.A randomized crossover study to determine the effect of a 30° head-up versus a supine position on the functional residual capacity of term parturients[J].Anesth Analg,2011,113(5):1098-102.

[5] 尚文,李素榮.羅哌卡因與利多卡因配伍在骶管麻醉中的應用[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2013,14(10):55.

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1671-8194（2014）18-0317-02