王加充，王鵬程，劉小丘，趙建農(nóng)

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570311)

乙狀竇后鎖孔入路頸靜脈孔區(qū)腫瘤手術(shù)治療探討

王加充，王鵬程，劉小丘，趙建農(nóng)

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570311)

目的探討經(jīng)枕下海乙狀竇后鎖孔入路對(duì)頸靜脈孔區(qū)腫瘤的手術(shù)治療。方法8例頸靜脈孔區(qū)占位病變，均采用乙狀竇后“鎖孔”入路。結(jié)果6例腫瘤全切，2例有少許殘余。術(shù)后病理神經(jīng)鞘瘤3例，腦膜瘤2例，黑色素瘤1例，膽脂瘤2例。臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，4例術(shù)前吞咽障礙術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常。結(jié)論枕下乙狀竇后鎖孔入路在內(nèi)鏡輔助下對(duì)頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除是安全、可行的，但由于目前手術(shù)器械所限，對(duì)頸靜脈孔區(qū)腫瘤有一定的選擇性。

乙狀竇后入路；頸靜脈孔；腫瘤；鎖孔；內(nèi)窺鏡

傳統(tǒng)在顯微鏡下以枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路為主切除頸靜脈孔區(qū)腫瘤，乙狀竇后鎖孔入路的文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)報(bào)道不少，但大部分主要應(yīng)用于內(nèi)聽(tīng)道、巖尖區(qū)的病變。張恒柱等[1]把“鎖孔”手術(shù)融入乙狀竇后入路的可行性研究中發(fā)現(xiàn)部分下斜坡也可適用，但臨床應(yīng)用上鮮有報(bào)道。筆者在臨床上選擇部分的頸靜脈孔區(qū)腫瘤患者應(yīng)用后顱窩乙狀竇后鎖孔入路進(jìn)行手術(shù)切除，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2006年3月至2011年10月8例頸靜脈孔區(qū)腫瘤患者，男性5例，女性3例，年齡27～65歲，平均38歲。其中腦膜瘤2例，膽脂瘤2例，黑色素瘤1例，神經(jīng)鞘瘤3例。以飲水嗆咳、吞咽困難為首發(fā)癥狀者6例，頭暈、行走不穩(wěn)為首發(fā)癥狀者2例，伴有聲音嘶啞者3例。查體咽反射均有不同程度減退，患側(cè)斜方肌萎縮提肩無(wú)力1例。所有患者均行CT和MRI檢查。腫瘤最大為3 cm×4 cm×5 cm，最小2 cm×3.5 cm×3 cm。神經(jīng)鞘瘤MRI表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后實(shí)體部分明顯增強(qiáng)，其中2例有囊性變(長(zhǎng)TI、長(zhǎng)T2)，1例腫瘤朝頸靜脈孔外生長(zhǎng)。腦膜瘤MRI表現(xiàn)為等T1、長(zhǎng)T2類園信號(hào)，均勻強(qiáng)化，有時(shí)神經(jīng)鞘瘤難以鑒別，MRI強(qiáng)化有典型“鼠尾征”。黑色素瘤影像學(xué)上比較典型，T1高信號(hào)，T2為低信號(hào)，有強(qiáng)化。1例膽脂瘤表現(xiàn)為較典型的硬膜外長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化，周邊不規(guī)整。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合全麻。均采用乙狀竇后鎖孔進(jìn)路，耳后“S”弧形切開(kāi)皮膚達(dá)骨面，確定橫竇與乙狀竇的交匯點(diǎn)，鉆孔銑骨瓣，骨窗直徑為2.5～3 cm，骨窗外側(cè)暴露乙狀竇后緣，上緣暴露橫竇與乙狀竇交匯處，下緣距枕骨大孔將近1 cm，類似直立橢圓形。放射狀切開(kāi)硬腦膜。先打開(kāi)枕大池的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，使腦壓下降，小腦組織塌陷，顯露出小腦外側(cè)間隙，用30°、70°內(nèi)窺鏡神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)解剖標(biāo)志進(jìn)行辨認(rèn)。先于顯微鏡下四周銳性游離蛛網(wǎng)膜充分釋放腦脊液、顯露腫瘤后，用電生理探測(cè)針探查腫瘤與周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，用綿片把橫在視野的血管推移保護(hù)好，先行囊內(nèi)充分減壓，沿腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)間的蛛網(wǎng)膜界面悉心分離，分塊切除腫瘤。頸靜脈孔因腫瘤不同程度的生長(zhǎng)擴(kuò)大，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下將部分向孔外生長(zhǎng)的腫瘤“掏”出來(lái)。術(shù)后需嚴(yán)密縫合硬腦膜，骨瓣回復(fù)。

2 結(jié) 果

8例患者均采用枕下乙狀竇后“鎖孔”入路，骨窗上緣暴露橫竇下緣，前緣到乙狀竇后緣。術(shù)中6例在開(kāi)骨瓣時(shí)都發(fā)現(xiàn)乳突導(dǎo)靜脈并予以處理。6例腫瘤全切，2例有少許殘余。術(shù)后門診隨訪7例，最短3個(gè)月，最長(zhǎng)3年，1例失訪。臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，4例術(shù)前吞咽障礙術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常。術(shù)后患者無(wú)一例死亡，所有患者術(shù)后第2天可下床活動(dòng)，無(wú)一例出現(xiàn)腦脊液漏。3例飲水嗆咳癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例術(shù)后聲音嘶啞較術(shù)前加重，3個(gè)月后明顯恢復(fù)。1例患者聲音嘶啞較術(shù)前無(wú)明顯改善(圖1)。1例需留胃管進(jìn)食。術(shù)后病理神經(jīng)鞘瘤3例，腦膜瘤2例，黑色素瘤1例，膽脂瘤2例。

圖1 術(shù)前術(shù)后MRI圖

3 討論

3.1 鎖孔手術(shù)的骨瓣定位 在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下處理橋腦小腦角及附近區(qū)域病變常用枕下乙狀竇后“鎖孔”入路，Bernardo等[2]認(rèn)為結(jié)合內(nèi)鏡經(jīng)乙狀竇后可以對(duì)頸靜脈孔區(qū)的Ⅸ、Ⅹ進(jìn)行解剖。李澤群等[3]和廖建春等[4]對(duì)該入路的骨窗定位以及顯微解剖學(xué)進(jìn)行研究認(rèn)為乙狀竇后“鎖孔”入路位于乳突垂直4 cm切口，上端恰于橫竇體表投影的上緣。經(jīng)過(guò)緩慢釋放腦脊液，小腦半球組織充分塌陷后可以暴露上緣到三叉、外展、下緣枕骨大孔及頸靜脈孔區(qū)附近上中下斜坡病變。可以根據(jù)手術(shù)病變的部位不同，小骨窗可適度下移，這樣在處理中、下斜坡病變時(shí)仍可以有一個(gè)良好的暴露視野。在本組手術(shù)中參照李澤群的方法，總結(jié)處理骨窗暴露手術(shù)區(qū)域有三要點(diǎn)：(1)骨窗外緣要暴露乙狀竇的內(nèi)沿，與骨窗縱軸等長(zhǎng)盡可能偏外側(cè)，更能接近頸靜脈孔區(qū)；(2)骨窗下緣盡可能低，靠近枕骨大孔，有利于從枕大池釋放腦脊液；(3)釋放腦脊液要有耐心，小腦組織塌陷越好，盡可能減少牽拉腦組織避免腦挫傷。

3.2 頸靜脈區(qū)腫瘤的臨床分型及選擇 任何手術(shù)入路都有其適合指征，當(dāng)前強(qiáng)調(diào)腫瘤個(gè)性化治療，因此，根據(jù)腫瘤的特性及生長(zhǎng)特點(diǎn)選擇適合入路在術(shù)前準(zhǔn)備中尤為重要。任何成年人都可以發(fā)生頸靜脈孔區(qū)腫瘤，首先為頸靜脈球瘤，其次為神經(jīng)鞘瘤，源于后組顱神經(jīng)占顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的2.9%。Kaye等[5]把頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤分A、B、C、D等4型。根據(jù)本組病例的臨床表現(xiàn)，舌咽神經(jīng)損害多為首發(fā)癥狀，晚期大都伴有小腦功能障礙，同時(shí)伴隨眩暈、耳鳴等癥狀?；颊呓M中首發(fā)癥狀為小腦功能障礙占首位，A型腫瘤多起自Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)的腦池段，早期癥狀表現(xiàn)不明顯，待腫瘤逐漸增大后出現(xiàn)聽(tīng)力下降和小腦癥狀，因此，此類腫瘤就診時(shí)體積相對(duì)較大。B型腫瘤較早累及頸靜脈孔，壓迫出孔神經(jīng)，早期出現(xiàn)后組顱神經(jīng)癥狀。C型腫瘤源于顱神經(jīng)顱外段，與顱內(nèi)組織關(guān)系不大，一般只表現(xiàn)為單一顱神經(jīng)癥狀。D型腫瘤為顱內(nèi)外溝通，主要以小腦癥狀或頸靜脈孔綜合征為主的癥狀和體征。而頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤的早期臨床癥狀一般不明顯。本組考慮到手術(shù)操作的局限因素，選擇A、B型以顱內(nèi)生長(zhǎng)為主的腫瘤作為手術(shù)對(duì)象。以A型為主，但有1例神經(jīng)鞘腫瘤部分朝孔外生長(zhǎng)。筆者認(rèn)為由于在頸靜脈孔及顱內(nèi)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ顱神經(jīng)之間組織疏松，頸靜脈孔外周有纖維膜包繞，形成壓力外高內(nèi)低的解剖特點(diǎn)，顱內(nèi)腫瘤切除減壓同時(shí)孔外腫瘤會(huì)自動(dòng)被“擠”過(guò)來(lái)達(dá)到全切。有時(shí)腫瘤越大，可以“擴(kuò)張”出一定的空間，相當(dāng)于自然通道，有利于手術(shù)操作。

3.3 手術(shù)入路的評(píng)價(jià) 腦干斜坡硬膜內(nèi)結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)分為上、中、下三個(gè)間隙，Rhoton等[6]認(rèn)為充分利用上述三個(gè)解剖間隙進(jìn)行手術(shù)操作，以乙狀竇后“鎖孔”入路骨窗開(kāi)口如要處理下斜坡病變，應(yīng)盡量靠近橫竇下緣及乙狀竇后緣，根據(jù)病變部位的不同，乳突后鎖孔入路的骨窗可適當(dāng)移動(dòng)。與傳統(tǒng)遠(yuǎn)外側(cè)手術(shù)入路相比，頭皮切口小而簡(jiǎn)單。與枕髁后鎖孔入路相比，骨窗稍靠上，位于部分枕下肌群的上半部分肌肉較薄，切口小手術(shù)簡(jiǎn)單，不需做過(guò)多的骨質(zhì)磨除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)鞘瘤基本都起源于舌咽神經(jīng)，頸靜脈孔受擠壓，輕度擴(kuò)大，面、前庭蝸神經(jīng)被推移到腫瘤上內(nèi)側(cè)，副神經(jīng)、迷走神頸和舌下神經(jīng)多半位于腫瘤下方，有時(shí)被擠散開(kāi)。有時(shí)神經(jīng)鞘瘤載瘤神經(jīng)難以辨認(rèn)[7]，可以用電生理監(jiān)測(cè)手段加以區(qū)別。神經(jīng)鞘瘤質(zhì)地較軟，血供不豐富，包膜完整，囊性變者囊壁與周圍腦組織或顱神經(jīng)粘連緊密，難以切除干凈，術(shù)后殘留。腦膜瘤起源于斜坡周邊蛛網(wǎng)膜，大部分位于橋小腦角和巖斜坡區(qū)小腦延髓池，向上橋小腦角和巖斜坡，向下枕骨大孔，少向頸靜脈孔內(nèi)生長(zhǎng)，腫瘤較大可以累及頸靜脈孔。膽脂瘤血運(yùn)不豐富，與周圍神經(jīng)粘連，而且有鉆縫特點(diǎn)，直觀顯微鏡下容易漏過(guò)。但在本組病例中，手術(shù)操作過(guò)程發(fā)現(xiàn)乳突后鎖孔入路在處理后組顱神經(jīng)及下斜坡部位的病變時(shí)有如下問(wèn)題：(1)即使骨窗適當(dāng)往下移，與頸靜脈孔平面的關(guān)系，術(shù)者仍有“往下看”的角度，顯微鏡下視野有死角，應(yīng)用內(nèi)窺鏡“魚(yú)眼效應(yīng)”可以彌補(bǔ)不足，擴(kuò)寬了術(shù)野，也擴(kuò)充了手術(shù)適應(yīng)證。(2)目前常用的手術(shù)器械都是根據(jù)直視需求條件下設(shè)計(jì)，對(duì)于在后組顱神經(jīng)的垂直面上操作有些困難，如果能改進(jìn)器械設(shè)計(jì)或許可以解決這個(gè)問(wèn)題。從手術(shù)入路途徑就最短原則，根據(jù)本組手術(shù)觀察，該入路到達(dá)頸靜脈孔區(qū)的距離比到達(dá)內(nèi)聽(tīng)道的距離還要短。(3)形成“自然間隙”是很重要的，腫瘤足夠大可以把周圍神經(jīng)、血管“撐開(kāi)”，如腫瘤較小，手術(shù)操作必須“穿梭”后組各神經(jīng)、血管之間，這要求顯微倍數(shù)要放大，保證看“清楚”勿損傷神經(jīng)血管。

“鎖孔”入口直徑雖然小，但講究利用自然間隙，加用內(nèi)鏡輔助可使術(shù)中視野更寬。手術(shù)入路過(guò)程創(chuàng)傷小，沒(méi)必要過(guò)多暴露及干預(yù)周圍的腦組織和血管及神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。但由于要求精確，“鎖孔”骨窗的定位和病例的選擇尤為重要。如果腫瘤巨大，廣泛侵襲周圍結(jié)構(gòu)，術(shù)中無(wú)法辨認(rèn)重要的解剖結(jié)構(gòu)，須采用常規(guī)手術(shù)。因?yàn)楠M小的入路一旦發(fā)生重要血管神經(jīng)的損傷，其后果是嚴(yán)重的。目前對(duì)于頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤全切與神經(jīng)功能的保護(hù)仍有爭(zhēng)議，Sedney等[7]認(rèn)為腫瘤殘留與神經(jīng)功能的保留有關(guān)，但是否增加腫瘤復(fù)發(fā)并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)闅埩裟[瘤可以通過(guò)多種治療方法予以解決。

綜上所述，枕下乙狀竇后鎖孔入路在內(nèi)鏡輔助下對(duì)于部分頸靜脈孔區(qū)腫瘤切除是可行、安全的。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的手術(shù)應(yīng)用日漸成熟及顯微器械的設(shè)計(jì)發(fā)展，簡(jiǎn)便微創(chuàng)的乙狀竇后“鎖孔”入路在頸靜脈孔區(qū)的運(yùn)用值得期待。

[1]張恒柱,蘭 青.遠(yuǎn)外側(cè)枕髁后鎖孔手術(shù)入路設(shè)計(jì)與顯微解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2005,10(3):125-128.

[2]Bernardo A,Boeris D,Evins AI,et al.A combined dual-port endoscope-assisted pre-and retrosigmoid approach to the cerebellopontine angle:an extensive anatomo-surgical study[J].Neurosurg Rev, 2014[Epub ahead of print]

[3]李澤群,蘭 青.乙狀竇后鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究[J].中華顯微外科雜志,2009,32(4):301-304.

[4]廖建春,王君玉,胡國(guó)漢,等.內(nèi)窺鏡輔助下乙狀竇前后鎖孔手術(shù)入路的應(yīng)用解剖[J].解剖與臨床,2008,13(3):147-150.

[5]Kaye AH,Hahn JF,Kinney SE,et al.Jugular foramen schwannomas[J].J Neurosurg,1984,60(5):1045-1053.

[6]Rhoton AL Jr.The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nerves by the retrosigmoid approach[J].Neurosurgery,2000,47 (3):93-129.

[7]Sedney CL,Nonaka Y,Bulsara KR,et al.Microsurgical management of jugular foramen schwannomas[J].Neurosurgery,2013,72 (1):42-46.

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0822

R730.56

B

1003—6350（2014）14—2124—03

2014-04-07)

海南省衛(wèi)生廳資助課題(編號(hào)：瓊衛(wèi)-200716)

王加充。E-mail：wjc1972@163.com