李 波，吳 畏，沈鈞國，吳光宇

(重慶市紅十字會醫(yī)院江北人民醫(yī)院骨科，重慶 400020)

椎弓根植骨加短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療老年胸腰椎骨折56例

李 波，吳 畏，沈鈞國，吳光宇

(重慶市紅十字會醫(yī)院江北人民醫(yī)院骨科，重慶 400020)

目的 觀察椎弓根植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療老年胸腰椎骨折的療效及安全性。方法選取采用椎弓根植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的老年胸腰段骨折病例進行回顧性分析，共納入56例研究對象。手術前后及隨訪期間均行X線檢查，觀察術后植骨情況、并發(fā)癥發(fā)生率及神經(jīng)功能恢復情況，評估手術前后傷椎椎體前緣高度值、Cobb's角、椎管內(nèi)占位變化等。結果手術時間平均為(136±41)min；術中平均出血量(250±61)ml，術后無感染、骨不連等嚴重并發(fā)癥。隨訪時間6～60個月，術后影像學檢查傷椎高度、Cobb's角、椎管內(nèi)占位較術前獲得顯著改善(P＜0.05)，術后1周與末次隨訪時差異無統(tǒng)計學意義。術后ASIA分級與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，神經(jīng)功能獲得1～2級改善。結論短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定可重建脊柱穩(wěn)定性，椎弓根植骨可填補傷椎復位后的椎體缺損，維持前中后三柱穩(wěn)定性，是治療老年胸腰椎骨折的有效方法。

椎弓根螺釘；植骨；內(nèi)固定；老年；胸腰椎骨折

胸腰段骨折是脊柱骨折的常見部位，在所有的脊柱損傷中占30%～60%[1]。對于術前存在三柱不穩(wěn)的胸腰段骨折，短節(jié)段固定術后復位丟失、內(nèi)固定失敗以及后凸畸形風險較高，文獻報道9%～56%的患者術后出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、松動、矯正度數(shù)丟失、后凸畸形等[2]。我科采用椎弓根植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療老年胸腰椎骨折取得了一定的效果，現(xiàn)回顧性分析這部分患者的病例資料，探討該手術方式的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2007年5月至2013年1月收治的56例胸腰段骨折患者。入選條件：年齡超過60歲，均為單節(jié)段胸腰段骨折并累及椎體中柱，并經(jīng)椎弓根植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定手術治療。56例患者中男性32例，女性24例，年齡60～70歲，平均(65.1±3.2)歲。受傷原因:38例車禍傷，12例墜落傷，4例砸傷，2例為其他原因。骨折部位：T11節(jié)段11例、T12節(jié)段21例、L1節(jié)段18例、L2節(jié)段6例。術前X線及CT檢查提示，傷椎壓縮超過1/3，椎體高度丟失范圍44%～71%，Cobb角18°～41°，椎管內(nèi)占位8%～25%，有硬膜囊或神經(jīng)根受壓癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)感覺肌力降低，有大、小便功能障礙。依據(jù)ASIA分級標準評估術前神經(jīng)功能，10例C級，37例D級，9例E級。術前均完善相關檢查，排除一般情況差、難以耐受手術或重度骨質(zhì)疏松、椎弓根螺釘難以置入的患者。

1.2 治療方法 采用全麻進行手術，麻醉、氣管插管成功后，患者在脊柱手術架上取俯臥位手術。采用后側入路以傷椎為中心做正中切口，顯露傷椎及上下相鄰一個椎體的棘突、椎板、關節(jié)突、橫突基地部。打入克氏針，在C臂機透視輔助下向傷椎上下相鄰椎弓根擰入椎弓根螺釘。依據(jù)術前CT檢查結果及椎管壓迫體征，行椎板切除減壓術，清除椎管內(nèi)血腫，解除骨折塊對硬膜囊或神經(jīng)根的壓迫，修補硬脊膜破損，盡量保留兩側的小關節(jié)，收集咬除的骨塊留備植骨。根據(jù)傷椎椎弓根情況做單側或雙側椎弓根開孔，選用直徑、長度合適的椎弓根螺釘擴孔至6 mm，深度約為4～5 cm至椎體中前部，建立植骨通道。導針探查椎弓根及椎體內(nèi)情況，置入撬撥棒，椎體內(nèi)多方位推撥合理擴大植骨空間。插入漏斗，并植入經(jīng)修剪的骨粒，植骨量依據(jù)椎體塌陷及椎體骨質(zhì)情況，壓實后明膠海綿或骨臘堵塞通道，必要時行關節(jié)突、椎板植骨融合。調(diào)整手術架使脊柱過伸，結合釘棒系統(tǒng)牽引撐開復位，C臂機觀察傷椎高度恢復情況，滿意后鎖緊內(nèi)固定系統(tǒng)，沖洗手術切口，放置引流條并逐層縫合切口。術后積極抗炎，引流管放置24～48 h后拔除，平臥硬板床1周，術后5 d開始腰背肌、雙下肢功能鍛煉，4周后在腰背支具保護下活動，定期隨訪及影像學復查，半年內(nèi)禁彎腰用力活動，術后1～2年根據(jù)愈合情況取出內(nèi)固定。

1.3 隨訪與療效評估 術后1、3、6、12個月定期隨訪，以后每年隨訪1次，評估術后神經(jīng)功能恢復、影像學變化以及有無內(nèi)固定松動斷裂。正、側位X射線片、CT檢查等評估骨折復位、椎體高度、Cobb角變化，測量傷椎平面椎管占位變化，神經(jīng)功能評價采用ASIA分級評分方法[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，治療前后比較采用t檢驗，神經(jīng)功能分級變化采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及術后影像學檢查 56例患者手術時間最短90 min，最長180 min，平均為(136±41)min；術中出血量120～450 ml，平均(250±61)ml，術后無感染，切口均I期愈合。隨訪時間9～60個月，術后傷椎高度恢復及Cobb's角變化見表1，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)術后1周、末次隨訪時傷椎高度及Cobb's角均較術前顯著改善(P＜0.05)，雖然末次隨訪時傷椎高度較術后1周稍有降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。隨訪期間無內(nèi)固定物松動、斷裂發(fā)生，椎管內(nèi)占位體征顯著改善，神經(jīng)受壓根癥狀解除。CT結果提示所有患者均骨性愈合，植骨分布均勻，椎管內(nèi)骨塊復位良好，末次隨訪椎管內(nèi)骨折塊占位比為(7.38±2.11)%，較術前(34.23± 8.63)%顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。傷椎撐開復位后未出現(xiàn)骨不連、骨吸收、骨延遲愈合及椎體塌陷等情況；也未出現(xiàn)炎癥反應、過敏反應等內(nèi)固定材料宿主反應。

表1 所有患者術前、術后1個月及12個月的影像學評估(±s)

表1 所有患者術前、術后1個月及12個月的影像學評估(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05。

2.2 術后神經(jīng)功能變化 依據(jù)ASIA分級標準，術前6例C級恢復到D級，1例C級恢復到E級，3例C級無變化；術前33例D級恢復到E級，余4例無變化；術前9例E級無明顯變化。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，術后ASIA分級與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，神經(jīng)功能獲得顯著改善，見表2。

表2 術前術后神經(jīng)功能ASIA分級變化(例)

3 討論

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)可維護脊柱前、中、后三柱的力學穩(wěn)定性，目前臨床多應用后路短節(jié)段椎弓根螺釘復位內(nèi)固定治療，我們采用短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，患者術后影像學檢查傷椎高度、Cobb's角、椎管內(nèi)占位較術前獲得顯著改善，術后ASIA分級與術前比較差異顯著，神經(jīng)功能獲得1～2級改善。我們認為短節(jié)段椎弓根螺釘復位內(nèi)固定治療具有一定的生物力學及解剖學優(yōu)勢：(1)可增加內(nèi)固定強度，椎弓根是椎體應力集中的部分，可提供60%的抗拔出力及80%的軸向剛度堅硬的皮質(zhì)骨含量較多，短節(jié)段聯(lián)合傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定降低了上下位螺釘彎矩，較傳統(tǒng)跨節(jié)段固定的穩(wěn)定性更強[4]。(2)可提供較牢固的三點固定，改善椎弓根的應力分布，椎弓根內(nèi)固定在撐開棒中央增加了一個支點，使連接棒一分為二，前屈力臂縮短，降低了傷椎上下椎螺釘?shù)膽?，從而降低了?nèi)固定失敗及術后脊柱后凸的風險，術后保持脊柱的正常生理曲度。有學者在生物力學實驗中采用椎弓根螺釘固定傷椎，發(fā)現(xiàn)傷椎置釘可承擔部分屈曲應力，保護傷椎椎間盤和椎體[5]。(3)術中解剖復位作用，傷椎一般是后凸的頂點，內(nèi)固定可增加一個支點，克服傷椎的“懸掛”效應，帶動移位的椎體后緣復位，改善椎管內(nèi)受壓癥狀，有效解除神經(jīng)根壓迫[6]。

但胸腰椎骨折即使術后恢復椎體高度，由于椎體內(nèi)被壓縮的骨小梁系統(tǒng)不能恢復，椎體內(nèi)部尤其是椎弓根前部承重部位依然存在骨缺損，單純采用上述內(nèi)固定治療雖能恢復傷椎高度，但不能均勻恢復原有的骨架結構，椎體骨松質(zhì)及骨小梁支架結構仍處于破壞狀態(tài)。術后椎體空腔由血腫填塞，然后機化、骨化，由于老年患者骨折修復能力較差，而且部分患者有輕度骨質(zhì)疏松，術后可能有血腫骨化不完全、骨吸收等導致骨量減少，引起“蛋殼椎”、“空心椎”等病理改變[7]。有學者認為術后椎體內(nèi)空隙不會骨性愈合，骨性缺損最終由纖維組織填充，從而失去支撐作用，導致術后矯正的傷椎高度再次丟失，甚至出現(xiàn)斷釘?shù)葍?nèi)固定失敗等嚴重并發(fā)癥[8]。我們認為老年胸腰椎骨折需重建傷椎的前中柱，目前主要手段有骨水泥、自體骨、異種骨、人工骨等代替。由于骨水泥填充易滲漏進入椎管，肺栓塞等并發(fā)癥，自體骨是骨移植的“金標準”。我們對所有患者隨訪9～60個月，發(fā)現(xiàn)末次隨訪傷椎高度及Cobb's角與術后1周差異無統(tǒng)計學意義，均獲得堅強融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂及植骨失敗病例，提示椎弓根植骨可填補傷椎復位后的椎體缺損，有利于術后長期維持前中后三柱穩(wěn)定性，是治療老年胸腰椎骨折的有效方法。

本研究中56例患者平均手術時間為(136±41)min，術中平均出血量(250±61)ml，圍手術期未出現(xiàn)嚴重感染病例，提示椎弓根植骨聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定安全性較高，老年患者多可耐受[9]。但傷椎雙側椎弓根骨折是本手術方式的禁忌證，此外傷椎椎弓根創(chuàng)造植骨通道及經(jīng)此通道植骨時有一定的風險，可能會引起椎弓根內(nèi)壁骨折，甚至損傷神經(jīng)根，需引起臨床工作者的注意。

綜上所述，短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定可重建脊柱穩(wěn)定性，椎弓根植骨可填補復位后的椎體缺損，維持前中后三柱的長期穩(wěn)定性，是治療老年胸腰椎骨折的有效方法，但需嚴格把握手術適應證。

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Transpedicular intracorporeal grafting combined with posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra to treat thoracolumbar fractures in elderly patients

LI Bo,WU Wei,SHEN Jun-guo,WU Guang-yu
Department of Orthopedics,Hospital of Chongqing Red Cross Society,Jiangbei People's Hospital,Chongqing 400020,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of transpedicular intracorporeal grafting combined with posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra to treat thoracolumbar fractures in elderly patients.MethodsA total of 56 elderly patients with thoracolumbar fractures treated with transpedicular intracorporeal grafting combined with posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra were studied retrospectively.Preoperative,postoperative and follow-up X-ray were performed to evaluate anterior heights of the injured vertebra(AHIV) and Cobb's angle,as well,preoperative and postoperative CT scans were taken to measure the sagittal canal diameter (SCD).Postoperative complications and neurofunctional recovery of the spinal cord were evaluated.ResultsThe mean operation time and blooding volume were(136±41)min and(250±61)ml respectively.There was no infection,implant failure or loss of spinal curvatures happened.All cases had been followed up for 6 to 60 months,and anterior heights of the injured vertebra showed good recovery,and Cobb's angel appeared smaller.The sagittal canal diameter significantly reduced compared to that before surgery,and the neuro-functions showed 1 to 2 grade improvement compared to pre-operation.ConclusionTranspedicular intracorporeal grafting is effective to repair fractured vertebrae in the vertebral body defects,posterior short-segment pedicle screw via the injured vertebra can reconstruct the stability of thoracolumbar fractures,stabilize reconstruction of the anterior and middle columns and secured fixation of the posterior column.

Pedicle screw;Bone grafting;Internal fixation;Elderly;Thoracolumbar fractures

R683.1

A

1003—6350(2014)15—2222—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0864

2013-12-05)

李 波。E-mail：liwjerfw@163.com