許莉

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臀牽引術在胎頭深嵌剖宮產術娩頭困難中的應用

許莉

(海口市婦幼保健院婦產科，海南 海口 570102)

目的比較臀牽引和經陰道上推胎頭在胎頭深嵌剖宮產取頭困難時應用效果，探討剖宮產取頭困難的最佳辦法。方法從2008年1月至2012年1月在我院住院手術分娩產婦中選擇胎頭深嵌胎頭娩出困難的頭位剖宮產160例，其中70例產婦采用臀牽引助產(臀牽引組)，90例產婦采用經陰道上推胎頭(手取組)，觀察兩組胎兒娩出時間、新生兒窒息及產傷、子宮切口撕裂、出血量和產褥感染情況。結果臀牽引組胎兒娩出時間(67 s～4.0 min)、新生兒窒息率(1.4%)、子宮切口撕裂(3例)、術中出血量(180±30)ml、無一例發(fā)生新生兒產傷、產褥感染率(1例)均優(yōu)于手取組胎兒娩出時間(80 s～20 min)、新生兒窒息率(31.8%)、子宮切口撕裂(15例)、術中出血量(350±30)ml、新生兒產傷發(fā)生率(8例)、產褥感染率(10例)，其差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論胎頭深嵌剖宮產取頭困難時采用臀牽引，不僅可縮短胎兒娩出時間，還可降低因經陰道上推胎頭引起的一系列母嬰并發(fā)癥。

臀牽引；剖宮產術；胎頭娩出困難

近年來，隨著新式子宮下段剖宮產的廣泛開展，剖宮產技術有很大的進展，由于一些病例的特殊情況(如胎頭高浮或胎頭深嵌)，剖宮產時出頭困難屢有發(fā)生，如處理不當可造成新生兒窒息、損傷，甚至死亡及子宮切口撕裂，引起大出血等不良后果。因臀位牽引陰道分娩有一定的風險，現(xiàn)大多臀位分娩已選擇剖宮產分娩，現(xiàn)在臀位牽引術主要適用于子宮頸口已開全或接近開全，出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫，胎兒存活，為搶救胎兒無法即行剖宮產結束分娩者，或者雙胎妊娠，第一個胎兒娩出后，第二個胎兒出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫須及時結束分娩者。在剖宮產術中，為避免因胎頭深嵌致取頭困難引起母嬰損傷，此時若采用臀牽引能取得良好效果[1]。本文旨在比較臀牽引和經陰道上推胎頭在胎頭深嵌剖宮產取頭困難時的應用效果，探討剖宮產取頭困難的最佳辦法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年1月至2012年1月在我院行頭位剖宮產者160例，均因胎頭深嵌出現(xiàn)胎頭娩出困難者，產婦平均年齡27.5歲，平均孕周39.5周，初產婦78例，經產婦82例，胎兒體重平均3.45 kg。160例產婦中70例采用臀牽引助產(臀牽引組)，90例產婦采用經陰道上推胎頭(手取組)，兩組年齡、產程、產次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法手術麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 臀牽引組術前陰道檢查明確胎先露下降程度。麻醉滿意后，手術按常規(guī)步驟進行，子宮切口取子宮體與子宮下段交界下2～3 cm橫形切開子宮下段切口10～15 cm(長度根據(jù)胎兒大小、產婦腹壁厚度、麻醉效果、先露高低做出適當調整)，見胎肩，術者將手從胎兒腹側進入宮腔，沿胎背方向經胎臀、胎腿觸摸胎足，握住胎兒雙足或單足，使胎兒體內旋轉至胎背向前的同時向母體足側徐徐牽引，當胎兒下肢及臀部娩出至子宮切口外時，用大紗墊裹住胎臀并雙手緊握，使雙手四指在胎兒腹側，拇指在胎兒背側向母體頭側按臀位助產牽引術娩出軀干、上肢及胎頭，應注意娩出下肢時應向母體足側牽引，胎臀娩出后應向母體頭側向牽引，以免造成子宮切口延長，避免牽引胎兒長骨，以免造成胎兒骨折。

1.2.2 手取組有助手在臺下經陰道頂托胎頭使之松動，術者以兩指置于胎兒左右肩部向上牽拉，使胎頭能從骨盆腔移出，助手與術者的右手相配合，使胎頭呈俯屈狀態(tài)，以較小的徑線退出骨盆腔。禁忌在術者伸手入宮腔娩出胎頭之前或同時讓助手在宮底加壓推力，等術者將胎頭撬于切口處時，助手才在宮底加推力，禁忌直接推壓囟門或面部，以免損傷胎兒。

1.3 觀察指標觀察兩組胎兒娩出時間、新生兒窒息、子宮切口撕裂(向下延裂3 cm)、出血量、產褥感染(白細胞計數(shù)＞15.0×109/L、發(fā)熱＞38.5℃、細菌培養(yǎng)陽性)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒窒息情況比較臀牽引組新生兒窒息率為1.4%，其中重度窒息0例，輕度窒息1例。手取組新生兒窒息率為31.8%，其中重度窒息15例，輕度窒息19例，兩組比較有統(tǒng)計學意義(χ2=4.67，P＜0.05)。

2.2 兩組母嬰損傷比較兩組產婦子宮切口撕裂率、出血量、產褥感染及新生兒產傷比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組母嬰損傷情況±s)

表1 兩組母嬰損傷情況±s)

組別例數(shù)新生兒產傷(例) 70 90 0 8臀牽引組手取組檢驗值P值子宮切口撕裂(例) 3 15 6.24＜0.05出血量(ml) 180±30 350±30 3.36＜0.05產褥感染(例) 1 10 8.53＜0.01 5.43＜0.01

2.3 兩組胎兒娩出時間比較臀牽引組胎兒娩出時間為(50±40)s，手取組胎兒娩出時間(95±40)s，臀牽引組胎兒娩出時間短于手取組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.24，P＜0.05)。

3 討論

近年來，因諸如孕婦對分娩時疼痛恐懼心理、選擇日子手術等各種原因導致剖宮產率逐年上升。我國20世紀90年代初剖宮產率為20%左右，90年代中期開始快速攀升，90年代末國內大城市的剖宮產術達到30%～40%，甚至有極少數(shù)醫(yī)院已經突破了80%[2]。剖宮產術是一種經腹切開子宮壁取出能存活胎兒及其附屬物的產科手術，它是一種古老的手術，廣泛應用于臨床已有200多年的歷史。剖宮產是解決難產、某些孕期并發(fā)癥和合并癥的一種有效快速、相對安全的常用手術，剖宮產是衡量產科質量的重要標準之一。剖宮產術的成功與否和術者的手術技術技巧、經驗有關。剖宮產術中成功娩出胎頭是手術最關鍵的步驟，如處理不當，則可能導致子宮切口撕裂，臟器損傷，新生兒窒息甚至新生兒產傷，嚴重者可引起新生兒死亡[3]。本研究顯示，臀牽引組的子宮切口撕裂、術中出血量、新生兒窒息率均較手取組少。剖宮產術中胎兒娩出的時間長短與新生兒Apgar評分有關，隨著剖宮產術中胎兒娩出時間的延長，新生兒Apgar評分呈下降走勢，取胎兒時間越長，新生兒發(fā)生缺氧、酸中毒的概率越高，則Apgar評分就越低。有文獻報道胎頭娩出時間超過150 s時，新生兒窒息、新生兒死亡的發(fā)生率顯著增加[4-5]。本研究中臀牽引組胎兒娩出時間明顯較手取組短。

順利娩出胎頭，保證母子安全是剖宮產的基本目的，但如遇胎頭過低，手取胎頭困難，以往常采用經陰道上推胎頭協(xié)助胎頭娩出，此法易引起新生兒腦幕撕裂、顱內出血、顱骨骨折、宮腔感染、子宮切口撕裂及新生兒窒息等。本文比較臀牽引與經陰道上推胎頭兩種方法在剖宮產術中取頭困難的效果，采用臀牽引娩出胎兒不僅可縮短胎兒娩出時間，結果發(fā)現(xiàn)還可避免子宮切口位置選擇不當而引起的并發(fā)癥。子宮下段剖宮產術子宮切口過高、過低或上延做倒“T”型切口，都會導致切口愈合不良，胎頭高浮時。若子宮切口選擇過高，因肥厚的宮體與變薄的子宮下段，切口一側厚、一側薄會出現(xiàn)切口緣對合不齊、錯位等，因而妨礙切口愈合。胎頭過低時易損傷宮頸(注意子宮切口不宜過低)，因宮頸部位主要為結締組織，肌細胞僅占10%左右，且有組織硬、血供不良等特點，對術后切口愈合不利。術中更要避免采取子宮倒“T”型切口，因橫豎兩切口交叉部位因不易縫合，血供不良，容易影響子宮切口的愈合，而導致局部切口壞死或術后晚期出血等并發(fā)癥，使再次妊娠時子宮破裂的概率增高[6-7]。臀牽引可根據(jù)胎兒臀位娩出的順序迅速娩出胎兒，既避免了胎頭娩出時間過長引起的新生兒窒息，又減少了新生兒產傷、子宮切口撕裂等一系列母嬰并發(fā)癥。

綜上所述，對胎頭深嵌剖宮產術中出現(xiàn)胎頭娩出困難采用倒轉臀牽引不僅可縮短胎兒娩出時間，還可明顯減少因取頭困難而引起的母嬰并發(fā)癥。但要注意臀牽引過程中手法輕柔，術者沉著、穩(wěn)定、準確、細致，且按分娩機轉進行，切忌把胎手當胎足牽出切口，避免胎兒損傷。

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R719.8

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1003—6350（2014）17—2607—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1020

2014-01-12)

海南省自然科學基金(編號：813266)

許莉。E-mail：xuli083@126.com