周媛，錢家樹，薛靈芝，曹蘇，丁晶晶

右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)后恢復(fù)的影響

周媛1，錢家樹2，薛靈芝1，曹蘇1，丁晶晶1

目的觀察腹腔鏡下結(jié)腸根治術(shù)后右美托咪定超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，及其對早期恢復(fù)的影響。方法腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者40例均分為右美托咪定組(DEX組)和對照組(CON組)。手術(shù)結(jié)束后在超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯。DEX組予右美托咪定1 μg/kg+0.25%羅哌卡因至20 ml，CON組予0.25%羅哌卡因20 ml。記錄術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)、咳嗽時(shí)疼痛視覺模擬評分(VAS)和Ramsay評分，記錄最高感覺阻滯平面、感覺阻滯維持時(shí)間、術(shù)后首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間和術(shù)后第一天總按壓次數(shù)和舒芬太尼用量，患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間。結(jié)果術(shù)后2 h、6 h、12 h，DEX組VAS評分顯著低于CON組(P＜0.001)，Ramsay評分明顯高于CON組(P＜0.01)；DEX組較CON組感覺阻滯維持時(shí)間顯著延長(P＜0.001)，首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間顯著較晚(P＜0.001)，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著減少(P＜0.001)，舒芬太尼用量顯著減少(P＜0.001)；DEX組術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和出院時(shí)間顯著早于CON組(P＜0.001)。結(jié)論右美托咪定能顯著增強(qiáng)羅哌卡因的TAP阻滯效果，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

右美托咪定；羅哌卡因；腹橫肌平面阻滯；超聲引導(dǎo)；術(shù)后恢復(fù)

[本文著錄格式]周媛，錢家樹，薛靈芝，等.右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(12):1171-1174.

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但術(shù)后早期傷口痛、氣腹刺激所引起的肩背痛，仍然是影響患者快速康復(fù)的重要因素之一[1]。腹橫肌平面(transverses abdominis plane,TAP)阻滯能夠有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)支配，在超聲引導(dǎo)下用于下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛已有較多報(bào)道[2-5]，但單純應(yīng)用局麻藥由于鎮(zhèn)痛時(shí)間較短限制了其臨床應(yīng)用。本研究聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定和羅哌卡因進(jìn)行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，觀察其對腹腔鏡升結(jié)腸癌根治術(shù)后疼痛的控制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年6月～2014年6月行腹腔鏡升結(jié)腸癌根治術(shù)的患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。分為右美托咪定(DEX)組(n=20)和對照(CON,n=20)組。排除有慢性疼痛、腹部手術(shù)史、凝血功能異常、重要臟器功能障礙、酰胺類局麻藥過敏、精神病、語言溝通障礙以及術(shù)中需要開腹者。兩組患者性別、年齡、體重、身高方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

腹腔鏡手術(shù)由同一個(gè)治療小組承擔(dān)。手術(shù)方式均為右半結(jié)腸切除術(shù)。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和靜脈鎮(zhèn)痛

入室后檢測心電圖、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)予咪唑安0.02 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管，機(jī)械通氣控制呼氣末CO2分壓(EtCO2)為35～40 mmHg。麻醉維持以丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨和瑞芬太尼持續(xù)泵入。氣腹結(jié)束，傷口縫合覆蓋后，行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯。操作結(jié)束停止麻醉藥，待自主呼吸恢復(fù)滿意后拔出氣管導(dǎo)管，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)送返病房。PCIA用藥為舒芬太尼5 μg/kg稀釋至100 ml，參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時(shí)間10min。

1.2.2 超聲引導(dǎo)TAP阻滯

采用便攜彩色多普勒超聲診斷儀(Micro-Maxx,美國索諾聲公司)，6～13 MHz線陣探頭。采用Hebbard等方法[4]?；颊呷⊙雠P位，定位髂嵴、肋緣和腋中線。碘伏消毒局部皮膚，超聲探頭涂抹超聲耦合劑后套無菌手套，于腋前線髂嵴與第12肋骨間緩慢移動，獲得超聲聲像圖。穿刺使用20 G局麻針(德國Braun公司)，于探頭一側(cè)進(jìn)針，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下使針尖到達(dá)腹外斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，推注生理鹽水2 ml觀察到兩層肌肉筋膜層分開后，DEX組注入右美托咪定1 μg/kg+0.25%羅哌卡因至20 ml，CON組注入0.25%羅哌卡因20 ml，可見藥物在間隙中擴(kuò)散。同法進(jìn)行對側(cè)TAP阻滯。

1.2.3 術(shù)后措施

①鎮(zhèn)痛：術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛48 h。②飲水與進(jìn)食：麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后，每45分鐘予溫水5 ml潤濕口腔；術(shù)后8 h左右聽診若有腸鳴音，無需等肛門排氣即可進(jìn)食。進(jìn)食先以流質(zhì)為主，若無不適改半流飲食，逐步過渡到普通飲食。③鼓勵(lì)盡早下床活動。④適時(shí)拔出導(dǎo)尿管及其他引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h和48 h患者靜息及活動狀態(tài)(咳嗽)時(shí)疼痛采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行評定：0分為無痛；1～3分為有輕微疼痛，但可以忍受；4～6分為中度疼痛但不影響睡眠，尚可忍受；7～9分為重度疼痛，影響睡眠；10分為劇烈疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，無法忍受。②術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h和48 h采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行評定：1分為焦慮不安；2分為合作定向良好；3分為困倦嗜睡，但對指令有反應(yīng)；4分為熟睡，但彈扣眉間刺激時(shí)反應(yīng)活躍；5分為熟睡，彈扣眉間刺激反應(yīng)遲鈍；6分為睡熟，彈扣眉間刺激無反應(yīng)。③測術(shù)后最高感覺阻滯平面，記錄感覺阻滯維持時(shí)間(阻滯給藥至阻滯平面完全消失時(shí)間)。④記錄首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間以及術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼用量。⑤記錄術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)普通食物時(shí)間和住院時(shí)間。⑥觀察并記錄有無右美托咪定引發(fā)心率減慢的副作用以及局麻藥中毒、內(nèi)臟損傷、股神經(jīng)阻滯等TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果

術(shù)后2 h、6 h、12 h靜息和咳嗽時(shí)DEX組VAS評分均顯著低于CON組(P＜0.001)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于CON組(P＜0.01)；術(shù)后24 h、48 h兩組靜息和咳嗽時(shí)VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分無顯著性差異。見表2～表4。

表2 兩組阻滯后各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)VAS評分比較

表3 兩組阻滯后各時(shí)間點(diǎn)咳嗽時(shí)VAS評分比較

表4 兩組阻滯后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分比較

術(shù)后兩組最高感覺阻滯平面都在T10左右，沒有明顯差別。DEX組感覺阻滯維持時(shí)間較CON組顯著延長(P＜0.001)，DEX組首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間顯著晚于CON組(P＜0.001)，DEX組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于CON組(P＜0.001)，DEX組術(shù)后第1天舒芬太尼用量明顯小于CON組(P＜0.001)。見表5。

2.2 術(shù)后腸道恢復(fù)

DEX組首次排氣時(shí)間、進(jìn)普通食物時(shí)間明顯早于CON組(P＜0.05)；DEX組術(shù)后平均住院時(shí)間較CON組明顯縮短(P＜0.05)。見表6。

2.3 副作用

兩組均未觀察到與右美托咪定和TAP阻滯相關(guān)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

表5 兩組鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)比較

表6 兩組術(shù)后腸道康復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

快速康復(fù)外科(fast-track surgery,FTS)理念是指通過綜合運(yùn)用減少手術(shù)應(yīng)激、微創(chuàng)手術(shù)、疼痛管理、加強(qiáng)營養(yǎng)、早期下床活動等圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)措施，控制圍手術(shù)期病理生理反應(yīng)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后[6]。

腹腔鏡技術(shù)作為FTS重要舉措在腹部外科中廣泛應(yīng)用。腹腔鏡技術(shù)明顯改善患者術(shù)后康復(fù)狀況[7]，但長時(shí)間氣腹對腹膜、血管、神經(jīng)的損傷性牽張，炎性介質(zhì)釋放所致的術(shù)后疼痛和術(shù)后腸功能紊亂，都延遲了患者早期活動，影響患者的早期康復(fù)[1]。

FTS理念是一種多學(xué)科多措施共同協(xié)作的復(fù)雜過程，麻醉管理是FTS關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。近年來，麻醉學(xué)科在優(yōu)化鎮(zhèn)痛模式和調(diào)整用藥策略方面不斷革新，推動了FTS理念在圍手術(shù)期的發(fā)展[8]。本研究在TFS理念指導(dǎo)下，探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，觀察對腹腔鏡升結(jié)腸癌根治手術(shù)后疼痛的控制，研究其對快速康復(fù)的影響。

術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是FTS理念的重要內(nèi)容之一，可以改善患者焦慮心情，是早期活動和早期進(jìn)食的前提。傳統(tǒng)的靜脈自控給藥鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為主，可能導(dǎo)致急性阿片類藥物耐受、痛覺增敏、呼吸抑制和腸麻痹，不利于患者術(shù)后活動；而硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛由于易導(dǎo)致血流動力學(xué)改變和潛在硬膜外穿孔、血腫、感染等并發(fā)癥，在微創(chuàng)手術(shù)中受到限制。因此，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合應(yīng)用兩種以上鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，是推動FTS的重要措施之一[9-10]。

隨著神經(jīng)刺激儀、超聲等可視化技術(shù)的普及，神經(jīng)阻滯技術(shù)因具有呼吸循環(huán)穩(wěn)定、術(shù)后并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛完善等優(yōu)點(diǎn)被廣泛認(rèn)可。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯是一種影像與神經(jīng)阻滯相結(jié)合的新技術(shù)，能有效減輕下腹部手術(shù)患者的疼痛，對呼吸、循環(huán)和自主神經(jīng)系統(tǒng)影響小，定位準(zhǔn)確，安全性高，在國內(nèi)已逐步應(yīng)用于多種下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[5,11-13]。

羅哌卡因具有毒性低、良好的感覺運(yùn)動阻滯分離的特性，廣泛應(yīng)用于TAP阻滯；然而其作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果有限，限制了臨床應(yīng)用。右美托咪定是一種新型特異性高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感阻滯作用，且無呼吸抑制作用[14]。研究表明，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可改善局麻藥外周神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果[15-16]，減少術(shù)后阿片類藥物的用量。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定能增強(qiáng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果和鎮(zhèn)靜效應(yīng)。右美托咪定可能是通過減輕炎癥反應(yīng)、優(yōu)化微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號的傳導(dǎo)[15-16]和抑制陽離子超極化而延長神經(jīng)阻滯時(shí)間[17]等多種機(jī)制，增強(qiáng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果。其鎮(zhèn)靜效應(yīng)可能是由于右美托咪定緩慢吸收入血后，作用于外周和中樞α2腎上腺能受體[14]的緣故。更好緩解疼痛，抑制應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者休息與康復(fù)。

術(shù)后24 h、48 h兩組VAS評分和Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮因?yàn)門AP阻滯的效果已經(jīng)基本消退。

本研究還發(fā)現(xiàn)，加用右美托咪定后，在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，還能減少阿片類藥物用量。首次排氣時(shí)間以及普通食物進(jìn)食時(shí)間都明顯提前，平均住院時(shí)間明顯縮短。阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛雖然效果確切，但難以對創(chuàng)口部位產(chǎn)生特異性鎮(zhèn)痛作用；而且圍術(shù)期鎮(zhèn)痛過度依賴阿片類藥物引起的腸功能紊亂會耽擱患者的早期進(jìn)食，不利于早期下床活動和腸功能恢復(fù)；阿片相關(guān)副作用影響患者的滿意度和早期出院。最新的FTS原則已經(jīng)認(rèn)識到阿片相關(guān)副作用的嚴(yán)重性，提倡減少阿片類藥物的用量。術(shù)后盡早恢復(fù)正常經(jīng)口飲食可以縮短腸麻痹時(shí)間，保護(hù)腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，也是FTS中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，可增強(qiáng)腹腔鏡升結(jié)腸癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，對患者全身影響小，有利于患者早期床邊活動和體力恢復(fù)，明顯縮短住院時(shí)間。該方法操作簡便，安全可靠，應(yīng)用于FTS臨床實(shí)踐能有效加速術(shù)后康復(fù)。

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Effect of Ultrasound-guided Subcostal Transverses Abdominis Plane Block with Dexmedetomidine after Laparoscopic Radical Operation on Colon

ZHOU Yuan,QIAN Jia-shu,XUE Ling-zhi,CAO Su,DING Jing-jing.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong,Jiangsu 226001,China

ObjectiveTo investigate the effect of ultrasound-guided subcostal transverses abdominis plane(TAP)block with dexmedetomidine after laparoscopic radical operation.Methods40 patients underwent laparoscopic radical operation for colorectal cancer were randomized into dexmedetomidine group(group DEX)and control group(group CON).All the patients received ultrasound-guided subcostal TAP block after operation,Group DEX with dexmedetomidine 1 μg/kg and 0.25%ropivacaine to 20 ml,and group CON with 0.25%ropivacaine 20 ml.All the patients were assessed with Ramsay scores and the pain at rest and on coughing were assessed with Visual Analogue Scale(VAS),2,6,12,24 and 24 hours after operation.The highest level and the duration of sensory blockade,the first time and the total times of pressing the analgesia pump in the first day after operation,and the requirements of sufentanil were recorded.First flatus time,first diet time and the length of hospital stay were compared.ResultsThe scores of VAS were significantly less(P＜0.001),and the Ramsay scores were more in the group DEX than in the group CON(P＜0.01)2,6 and 12 hours after operation;with the longer time of sensory blockade(P＜0.001),the later to first press the analgesia pump(P＜0.001),the less frequence of pressing the analgesia pump(P＜0.001),and less dosage of sufentanil(P＜0.001).The first flatus time,first diet time were significantly earlier in the group DEX than in the group CON (P＜0.001),with the less length of total hospital stay(P＜0.001).ConclusionDexmedetomidine can promote the anaesthesia of ultrasound-guided subcostal TAP block with ropivacaine and improve the recovery after laparoscopic radical operation.

dexmedetomidine;ropivacaine;transverses abdominis plane block;ultrasound-guide;recovery after operation

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.020

R735.3

A

1006-9771(2014)12-1171-04

2014-09-01

2014-11-14)

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇南通市226001；2.浙江省臺州市中心醫(yī)院，浙江臺州市318000。作者簡介：周媛(1981-)，女，漢族，江蘇南通市人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事麻醉工作。通訊作者：丁晶晶，男，漢族，主治醫(yī)師。E-mail:ntmc00115344@163.com。