劉立

(武漢市普愛醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430033)

·用藥指南·

武漢地區(qū)32家醫(yī)院2010年至2012年他汀類調(diào)脂藥使用分析

劉立

(武漢市普愛醫(yī)院藥學(xué)部,武漢 430033)

目的 評價武漢地區(qū)醫(yī)院他汀類調(diào)脂藥的使用狀況及發(fā)展趨勢。方法對武漢地區(qū)32家醫(yī)院2010～2012年他汀類調(diào)脂藥的品種、購藥金額、用藥頻度(DDDs)、日均費用(DDDc)等進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果3年中,他汀類調(diào)脂藥的DDDs逐年快速增加,年均增長幅度為35.24%;阿托伐他汀以絕對優(yōu)勢占據(jù)他汀類調(diào)脂藥市場的首位,瑞舒伐他汀年均增幅最快;阿托伐他汀的DDDc值最高,洛伐他汀的DDDc最低,其次為辛伐他汀;2010年至2011年DDDs排列前3位的分別是阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀,2012年則為阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀,且各年度排名前3位的DDDs之和占總DDDs的比例均超過81.00%。結(jié)論他汀類調(diào)脂藥將長期占有較大的市場份額;開發(fā)具有肝臟高選擇性及緩釋技術(shù)的他汀類藥物可能是未來發(fā)展的方向。`

他汀類調(diào)脂藥;用藥頻度;銷售金額;日均費用

隨著生活水平的提高,膳食結(jié)構(gòu)的不盡合理及一些不健康的生活方式等,我國每年有約260萬人死于心腦血管疾病[1],其中血脂異常發(fā)病率也在逐年增加。我國成人血脂異?；疾÷矢哌_18.16%[2],約1.6億人血脂異常,而血脂異常引起的動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是造成冠心病、高血壓和腦血管疾病的主要原因,盡早開始調(diào)脂治療是防止或減少心腦事件發(fā)生或死亡的重要手段。目前臨床上常用的調(diào)脂藥主要有:3-羥基-3-甲基-戊二酰輔酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors,HMGCoA)還原酶抑制藥類(他汀類)、中成藥類、貝特類、總膽固醇(total cholesterol,TC)吸收抑制藥類、煙酸類及多烯脂肪酸類等,其中他汀類是目前臨床使用最普遍、療效最確切的一類調(diào)脂藥,為國內(nèi)外心腦血管疾病防治指南推薦的主要藥物。筆者就武漢地區(qū)32家醫(yī)院2010年至2012年他汀類調(diào)脂藥的使用情況做一統(tǒng)計分析,旨在找出其臨床用藥的某些特點和發(fā)展趨勢,以供藥品生產(chǎn)和臨床使用部門參考。

1 資料與方法

1.1 資料 有關(guān)數(shù)據(jù)來源于武漢市32家醫(yī)院2010年至2012年的購藥數(shù)據(jù),包括藥品名(通用名、商品名)、生產(chǎn)廠商、規(guī)格、數(shù)量、參考價格、金額等,由上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報研究所提供。32家醫(yī)院中有一級醫(yī)院2家,二級醫(yī)院9家,三級醫(yī)院21家。

1.2 方法 統(tǒng)計武漢市32家醫(yī)院2010～2012年他汀類調(diào)脂藥的品種、銷售金額、用藥頻度(defined daily dose system,DDDs)與日均費用(defined daily dose cost,DDDc),限定日劑量(defined daily dose,DDD)參照世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的ATC/ DDD Index 2012年推薦的數(shù)值[3],未給出DDD值的參照藥品說明書確定,同一藥品的不同劑型或規(guī)格先分別計算DDDs后再進行折合。DDDs=某藥總消耗量/該藥DDD值,DDDs越大說明該藥的使用選擇傾向越大;DDDc=某藥的年消耗總金額/該藥的總DDDs,藥物總體的DDDc代表著藥物的總體價格水平,表示患者使用該藥的平均日費用;年均增長率(%)=[(止年費用或用量/始年費用或用量)1/(止年-始年)-1]×100%。

2 結(jié)果

各年度他汀類調(diào)脂藥的DDDs、DDDc、排名及構(gòu)成比見表1。

3 討論

由表1可知,3年來,武漢地區(qū)使用的他汀類調(diào)脂藥的品種相對固定,其DDDs呈逐年快速增長趨勢,年均增幅達35.24%;DDDs排在首位的始終為阿托伐他汀,其DDDs占比逐年上升,至2012年更是以高達54.90%的比例位居榜首,且與其他品種的差距顯著加大;除洛伐他汀外,各藥DDDs均呈上漲趨勢,其中上升最快為瑞舒伐他汀,年均增幅達96.12%,其次為阿托伐他汀(43.90%)和氟伐他汀(24.16%);洛伐他汀占比始終未超過0.19%,2012年更是下降到0.02‰,年均降幅高達51.23%;除瑞舒伐他汀排名從2010年的第5位快速上升到2012年的第2位外,其他品種排序相對固定,且前3位的DDDs之和占總DDDs的比例均超過81.00%。2012版《國家基本藥物目錄》中收錄的調(diào)脂藥辛伐他汀排名有所下降,其DDDs占比呈逐年下滑趨勢,從2010年20.75%降至2011年的16.66%,繼而降至2012年的12.93%;除洛伐他汀的DDDc小幅上升,匹伐他汀保持不變外,其他品種的DDDc大多呈小幅下降趨勢,其中最低的為洛伐他汀,其次為辛伐他汀,而最高的則為阿托伐他汀。

表1 2010年至2012年度他汀類調(diào)脂藥的DDDs、DDDc、排名及構(gòu)成比

阿托伐他汀1997年由美國輝瑞公司開發(fā)上市,其半衰期長達20～30 h,服藥時間可不受限制,其獨有的羥基化活性代謝產(chǎn)物能直接抑制血管壁和肝臟中的TC生成,可在較短時間內(nèi)降低心血管事件發(fā)生率[4],腎功能不良患者使用時無需調(diào)整劑量,且具有較好的腎臟保護作用[5],是唯一被證明能減少心血管事件,優(yōu)于血管重建術(shù)的調(diào)脂藥物,并具有延緩內(nèi)膜增厚的功能[6]。該藥是武漢地區(qū)使用頻度最高的他汀類調(diào)脂藥,3年來均以絕對優(yōu)勢穩(wěn)居榜首,特別是近兩年來均以超過52%的市場占有率穩(wěn)居榜首,也是除瑞舒伐他汀外占有率逐年穩(wěn)步上升的品種,2012年其DDDs與排名第2的差距已擴大到2.81倍。由于其不良反應(yīng)發(fā)生率在他汀類調(diào)脂藥中是最大的[7],所以在用藥過程中應(yīng)密切注意其不良反應(yīng)。

辛伐他汀由美國默克公司于1988年開發(fā)上市,其體內(nèi)活性是排名緊隨其后的普伐他汀的4倍[6],雖降低低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)作用次于阿托伐他汀,但不良反應(yīng)比其低[7],升高高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)的作用比其強[8],而且該藥DDDc比阿托伐他汀低一半以上,與阿托伐他汀相比有較好的成本-效果優(yōu)勢[9],滿足部分經(jīng)濟條件有限的患者使用,是2012年版《國家基本藥物目錄》收錄的唯一調(diào)脂西藥,值得臨床大力推廣使用。3年來該藥雖一直排在前3位,但市場占有率顯著下降,2012年其DDDs排名也從第2位落后于瑞舒伐他汀而位居第3位。

普伐他汀由日本三共株式會社于1989年開發(fā)上市,為水溶性他汀類調(diào)脂藥,是唯一不通過細胞色素P450代謝的他汀類調(diào)脂藥[10],該藥可抑制血小板凝聚,使由于高膽固醇血癥引起的血小板依賴性凝血酶生成增加恢復(fù)到正常[11],能抑制單核-巨噬細胞向內(nèi)皮的黏附和聚集,改善心肌梗死患者的血管內(nèi)皮功能、心室重構(gòu)及心功能[12]。該藥通過肝、腎雙通道排泄,故對肝功能異常者可能安全[13],美國食品藥品管理局(food and drug administration,FDA)認為服用該藥后不需要定期檢查肝功能[14],不過該藥對三酰甘油(triacylglycerol,TG)無降低作用,使得其臨床使用范圍受到限制。從武漢市場看,該藥DDDs雖保持兩位數(shù)的年均增長率,但占有率卻在逐年下降,其排名也在2012年退出前3。

氟伐他汀由瑞士諾華公司1994年開發(fā)上市,是第一個全化學(xué)合成的他汀類調(diào)脂藥,該藥在調(diào)血脂的同時可抑制血小板活性和改善胰島素抵抗[15],療效雖不及排在其前的阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀,但它是其中不良反應(yīng)發(fā)生率最小的藥物[11],不過該藥起效慢[16],從武漢市場看,其占有率經(jīng)2011年小幅上升后,至2012年轉(zhuǎn)為明顯下降。

瑞舒伐他汀由瑞典阿斯利康公司2003年開發(fā)上市,與其他他汀類調(diào)脂藥相比,對HMG-CoA還原酶的抑制作用更強,肝選擇性更好[17],不良反應(yīng)的發(fā)生率相對更低[18],在降低LDL-C、升高HDL-C和降低TG水平方面均最為強效,也是目前唯一可以逆轉(zhuǎn)AS斑塊的他汀類調(diào)脂藥[19]。從武漢市場看,該藥異軍突起, 2011年及2012年的DDDs分別比上年增長79.76%和113.98%,呈加速上揚趨勢,排名也從2010年的第5位快速上升至2012年的第2位,同時該藥已于2010年9月進入武漢市基本醫(yī)療保險重大疾病藥品報銷目錄,進一步擴大了使用人群,相信今后其DDDs及市場占有率仍將繼續(xù)上升,不過在使用過程中應(yīng)注意該藥有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險[20]。

氨氯地平/阿托伐他汀是2004年美國輝瑞公司開發(fā)上市的第一個用于治療高血壓及高血脂的復(fù)方制劑。調(diào)查顯示,我國高血壓患者中約有50%合并TC水平升高或臨界升高[21],但目前臨床上只有不到10%患者被推薦同時使用降壓及調(diào)脂藥[22],而該復(fù)方制劑在降低血壓的同時可顯著改善血脂狀況,較單用降壓藥更能降低心血管事件的發(fā)生率[23],且患者依從性更好。不過,由于該藥未進入武漢地區(qū)基本醫(yī)療保險用藥目錄且DDDc較高,限制了臨床使用范圍,其DDDs雖呈上升趨勢,但2012年市場占有率已降至7‰以下。

匹伐他汀于2003年由日本日產(chǎn)化學(xué)工業(yè)株式會社與興和株式會社共同開發(fā)上市,具有生物利用度和肝選擇性高、有效劑量低等特點,更適用于糖尿病合并高膽固醇的患者[24],但與氨氯地平/阿托伐他汀一樣,由于未進入武漢地區(qū)基本醫(yī)療保險用藥目錄,雖DDDs保持了23.58%年均增幅,但市場占有率始終未超過3‰且呈下滑趨勢。

洛伐他汀于1987年由美國默克公司研發(fā)上市,是治療LDL-C增高的首選[25],但目前該藥主要通過發(fā)酵方法合成,具有生產(chǎn)成本較高,對環(huán)境污染大,產(chǎn)量低等問題,從而制約此藥的開發(fā)與應(yīng)用,是武漢地區(qū)唯一DDDs顯著下降的他汀類調(diào)脂藥,2012年市場占有率更是下降到不足0.3‰,有退出市場之勢。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和流行病學(xué)研究證明[26-27],冠心病風(fēng)險與HDL-C、LDL-C及TC水平直接相關(guān),而他汀類調(diào)脂藥能夠降低LDL-C、TC、TG和升高HDL-C,使所有心血管原因的死亡危險降低35%,使冠心病死亡危險降低42%[28],具有服藥次數(shù)少,安全性較好,患者依從性好等特點,并有防治AS,以及用于冠心病和腦血管病的一、二級預(yù)防等作用。此外,該類藥物還有許多非調(diào)血脂的有益作用,如抑制血栓形成、改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化和穩(wěn)定AS斑塊、調(diào)節(jié)和保護內(nèi)皮功能、抗腫瘤及類風(fēng)濕、治療骨質(zhì)疏松癥、減少阿爾茨海默病發(fā)病等[29-32],因此包括我國在內(nèi)的世界各國都將其作為冠心病一、二級預(yù)防和治療的首選藥物,武漢地區(qū)也不例外[33],這也決定他汀類調(diào)脂藥將長期占有較大的市場份額。不過,盡管他汀類調(diào)脂藥的非調(diào)脂作用大多數(shù)似乎有益,但尚缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[34],且某些非調(diào)脂作用可能是有害的[35]。此外,由于該類藥可通過抑制HMG-CoA向甲羥戊酸的轉(zhuǎn)換而使血中輔酶Q10水平下降[36],在一定程度上影響人體正常的代謝過程,從而導(dǎo)致一些嚴重不良反應(yīng)如肌病或橫紋肌溶解癥等的發(fā)生,如西立伐他汀就因發(fā)生上述嚴重不良反應(yīng)而于2001年撤出市場,因此有人建議,對于使用該類藥物后輔酶Q10含量下降的患者特別是老年患者,應(yīng)常規(guī)補充適量輔酶Q10以避免肌肉損傷的發(fā)生[37]。

他汀類調(diào)脂藥強化降脂治療方案在中國人群中的有效性及安全性尚缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實[38],其總體上耐受性較好,其中肝功能異常和肌損害是最常報道的不良反應(yīng)。此外,該類藥物還有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險[20],特別是在使用他汀類調(diào)脂藥強化治療期間[39]。不過,對于長期使用該類藥物的患者,常規(guī)定期監(jiān)測肝酶可能并無必要[40],美國FDA也建議只在臨床需要時才檢測[41]。

目前尚無法徹底根治高脂血癥,該類患者多需長期甚至終生用藥,從全球來看調(diào)脂藥穩(wěn)居藥物銷售市場的榜首,國內(nèi)也以每年10%～30%速度持續(xù)增長[42],對該類藥物的研究和開發(fā)將是今后的重點,大力發(fā)展具有肝臟高選擇性[18]及緩釋技術(shù)的他汀類調(diào)脂藥可能是未來發(fā)展的方向。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.034

R972.6;R954

B

1004-0781(2014)06-0807-04

2013-10-11

2013-12-18

劉立(1970-),男,湖北武漢人,副主任藥師,學(xué)士,從事醫(yī)院藥學(xué)信息工作。電話:027-68834773,E-mail:hpwhpayy@163.com。