劉立民,余曉耕,黃馬羊,熊愛珍,嚴金玲,羅曉紅,胡錦芳

(1.江西省人民醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;2.江西省兒童醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;3.江西省胸科醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;4.南昌大學第二附屬醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;5.贛州醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科,贛州

341000;6.江西省婦幼保健院藥劑科,南昌 330006;7.南昌大學第一附屬醫(yī)院藥劑科,南昌 330006)

江西省27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物處方點評

劉立民1,余曉耕2,黃馬羊3,熊愛珍4,嚴金玲5,羅曉紅6,胡錦芳7

(1.江西省人民醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;2.江西省兒童醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;3.江西省胸科醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;4.南昌大學第二附屬醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;5.贛州醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科,贛州

341000;6.江西省婦幼保健院藥劑科,南昌 330006;7.南昌大學第一附屬醫(yī)院藥劑科,南昌 330006)

目的 了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方點評開展及用藥現(xiàn)狀,促進合理用藥。方法依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》和《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施處方點評工作方案》,考察27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方點評組織機構及工作開展情況,隨機抽取2 700張門診處方和750份住院病歷,對門診處方及醫(yī)囑進行點評分析。結果27家衛(wèi)生院有22家建立處方點評組織機構,有5家未建立亦未開展處方點評工作;國家基本藥物品種占處方比例為91.61%;門診處方及住院醫(yī)囑合理率較低,分別只有53.38%和40.4%,門診抗菌藥物使用率和注射劑使用率較高,分別為53.08%和47.63%;糖皮質(zhì)激素使用率6.04%,糖皮質(zhì)激素不合理處方數(shù)占使用處方總數(shù)的比例為63.5%;每張門診處方金額29.10元;每張門診處方藥品品種數(shù)3.05種;藥品通用名使用率94.37%。結論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方點評工作有待加強,合理用藥水平有待提高,應進一步加強相關知識培訓,建立處方點評組織,完善處方點評和合理用藥制度,構建處方點評績效考評體系。

基本藥物;處方點評;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》已頒布實行3年多,二級以上醫(yī)院按照此規(guī)范開展處方點評工作,對本醫(yī)療機構的合理用藥起到較好的推動作用,相關的研究報道亦較多,但基層醫(yī)療機構合理使用基本藥物及處方點評開展情況的相關報道較少。基層醫(yī)療機構尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院涉及服務人口多,牽涉面廣,合理使用基本藥物的水平直接影響到國家基本藥物制度的實施,處方點評工作的開展又是促進合理用藥的一個關鍵環(huán)節(jié),因此推動開展基層醫(yī)療機構的處方點評工作具有重要的意義。為了解江西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用基本藥物現(xiàn)狀與水平,促進國家基本藥物的合理應用,建立基層醫(yī)療機構處方點評的常態(tài)化、制度化機制,持續(xù)提高基層醫(yī)藥衛(wèi)生人員合理用藥水平,由江西省衛(wèi)生廳藥政處牽頭,2012年4月～11月,我省分批對各設區(qū)市共計27家衛(wèi)生院進行處方抽查與點評,結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次抽查的27家衛(wèi)生院涵蓋了江西省11個地市,其中一般衛(wèi)生院12家,中心衛(wèi)生院15家;調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既有地處城市近郊、經(jīng)濟較發(fā)達,也有地處偏遠山區(qū)、經(jīng)濟滯后、交通不便;既有規(guī)模和經(jīng)濟收入較大、科室種類較全,亦有規(guī)模較小、科室單一,見表1。

1.2 方法 專家組對每家衛(wèi)生院處方點評工作開展情況進行抽查,主要從處方點評組織機構、制度建設與實施情況、處方點評內(nèi)容、處方點評的方法與路徑等方面進行考察。

專家組選定每家衛(wèi)生院某月第1個星期,以等距抽樣的方法各隨機抽取門診處方100張(27家衛(wèi)生院共計2 700張)、歸檔病歷30份(合計750份,其中有兩家衛(wèi)生院未查住院病歷),依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》和《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施處方點評工作方案》,對門診處方進行統(tǒng)計與分析,統(tǒng)計內(nèi)容除包括用藥品種數(shù)、使用抗菌藥物及注射劑的處方數(shù)、處方中基本藥物及通用名的品種數(shù)、處方金額等指標,還增加糖皮質(zhì)激素使用率一項指標,以考察基層醫(yī)療機構使用激素的現(xiàn)狀與水平,分別對一般衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院以上各項指標進行對比分析;同時,從處方書寫規(guī)范性、用藥適宜性等方面對門診處方進行點評,評價內(nèi)容包括合理處方的判定、不合理處方的分類及不合理處方的表現(xiàn)形式等方面;另外對住院病歷進行綜合點評,重點考察抗菌藥物的使用情況。

表1 27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地域分布

1.3 統(tǒng)計指標 門診處方合理率(%)=合理處方數(shù)/處方總數(shù)×100%;門診抗菌藥物使用率(%)=使用抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù)×100%;門診注射劑使用率(%)=使用注射劑處方數(shù)/處方總數(shù)×100%;門診激素藥品使用率(%)=使用糖皮質(zhì)激素處方數(shù)/處方總數(shù)× 100%;平均每張門診處方金額=處方總金額/處方總數(shù);平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)=用藥品種總數(shù)/處方總數(shù);藥品通用名使用率=處方中使用藥品通用名總數(shù)/用藥品種總數(shù)×100%;國家基本藥物占處方用藥的比例=處方中基本藥物品種總數(shù)/用藥品種總數(shù)。對一般衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院門診處方指標用SPSS17.0版軟件進行處理,所有指標以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間差異用獨立樣本t檢驗進行分析。

2 結果

2.1 處方點評工作開展情況

2.1.1 處方點評組織機構建設情況 27家衛(wèi)生院有22家建立處方點評組織機構,但有5家未建立,組織機構人員構成不盡合理,多由藥學人員擔任,醫(yī)生多未參與。在建立起的處方點評機構中,基本未細化各成員的職責分工與義務。負責處方點評的藥學人員技術水平參差不齊,主要由藥士職稱的人員擔任處方點評工作,具有藥師以上職稱所占比例較少;少部分甚至由不具備藥學專業(yè)知識背景的護士(轉(zhuǎn)行而來)或只具有高中文化水平的非專業(yè)人士擔任。

2.1.2 處方點評開展情況 有5家未開展處方點評工作。在開展的22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中,由于還處于處方點評開展與摸索階段,普遍未根據(jù)《醫(yī)療機構處方點評規(guī)范》《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施處方點評工作方案》建立適合本醫(yī)療機構實際情況的工作制度與實施細則;開展處方點評的方法與路徑不規(guī)范,隨意性強,可操作性差,既未按照《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構處方點評工作表》相關內(nèi)容填寫并進行統(tǒng)計,更沒有進行分析及有效干預。抽取的樣本量偏少,抽取方法亦未體現(xiàn)隨機性、系統(tǒng)性的原則,同時點評人員受限于自身專業(yè)知識水平與能力,點評結果的質(zhì)量普遍較差。處方點評工作記錄少,點評的內(nèi)容基本局限于門急診處方,基本未開展對病房醫(yī)囑的處方點評工作。

2.2 門診處方基本指標 27家衛(wèi)生院門診處方基本指標:門診處方合理率53.38%、門診抗菌藥物使用率53.08%、門診注射劑使用率47.63%、門診激素藥品使用率6.04%、每張門診處方金額29.10元、每張門診處方藥品品種數(shù)3.05種、藥品通用名使用率94.37%、國家基本藥物占處方用藥比例的平均值為91.61%。只有每張門診處方藥品品種數(shù)上差異有統(tǒng)計學意義(t= 2.10,P＜0.05),其余指標均差異無統(tǒng)計學意義,見表2,可能與兩者承擔的醫(yī)療任務與服務對象不同有關。

2.3 門診處方合理情況 2700張?zhí)幏街泻侠硖幏? 441張,占53.37%,不合理處方張1 259,占46.63%。其中用藥不規(guī)范處方949張,用藥不適宜處方575張,超常用藥處方47張,有較多處方同時存在兩項以上的錯誤。不合理處方中以適應證不適宜、用法用量不適宜為最多,其次為臨床診斷缺項、未使用規(guī)范名等,見表3。

2.4 住院歸檔病歷情況 27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有兩家未抽取住院病歷,調(diào)查病歷總數(shù)為750份。750份病歷中有303份用藥基本合理,447份病歷不同程度存在適應證不適宜、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復用藥等問題,部分住院病歷同時存在兩種以上的錯誤,合理率為40.4%,見表4。

3 討論

3.1 處方基本指標情況 從各項處方基本指標來看,每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)及每張?zhí)幏浇痤~控制在相對合理的水平,國家基本藥物品種占處方比例還有提升的空間。門診抗菌藥物使用率、注射劑使用率、糖皮質(zhì)激素使用率均較高。門診抗菌藥物使用率53.08%,遠高于衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治方案》中綜合醫(yī)院不得超過20%的規(guī)定;門診注射劑使用率47.63%高于世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的發(fā)展中國家處方平均注射劑使用率13.4%～24.1%的標準;糖皮質(zhì)激素藥品使用率亦高達6.04%。這些問題是我國基層醫(yī)療機構存在的共性問題,孫強等[1]報道山東、寧夏農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)級醫(yī)療機構的門診注射劑使用率達51%;與之相對比的是,三級以上醫(yī)院相對較好,北京市三甲醫(yī)院門診注射劑使用率為10%,某些發(fā)達國家門診注射劑使用率在4%[2],廣東省番禺區(qū)中心醫(yī)院門診糖皮質(zhì)激素使用率為2.59%[3]。改變基層醫(yī)療機構的就醫(yī)理念與醫(yī)療行為顯得尤為迫切。從表2各項指標對比來看,一般衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院除“每張?zhí)幏狡骄幤菲贩N數(shù)”有差異外,其余指標在統(tǒng)計學意義上并無差異。由此亦可以看出,規(guī)模的大小、人員的配備、技術力量的差異、醫(yī)療設備的支持情況對基本藥物使用的影響不大。

表2 一般衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院門診處方基本指標比較±s

表2 一般衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院門診處方基本指標比較±s

與一般衛(wèi)生院比較,*1P＜0.05

/%一般衛(wèi)生院52.00±12.82 51.91±12.59 46.73±12.77 6.18±3.63 32.57±12.20 2.82±0.44 93.62±7.20 93.76±單位門診處方合理率/%門診抗菌藥物使用率/%門診注射劑使用率/%門診激素藥品使用率/%每張門診處方金額/元每張門診處方藥品品種/種藥品通用名使用率/%國家基本藥物占處方用藥的比例7.39中心衛(wèi)生院54.54±23.17 54.08±17.98 48.38±23.82 5.92±4.36 26.17±11.45 3.25±0.55*195.00±6.68 89.78±9.60

表3 門診不合理處方情況

表4 住院病歷不合理情況

3.2 門診處方及住院醫(yī)囑合理情況 門診處方不合理形式主要以不規(guī)范處方為主,與調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中普遍未建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)有關。住院病歷以適應證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜問題較為突出,尤其是使用二聯(lián)或三聯(lián)的抗菌藥物治療社區(qū)性感染問題較為普遍;圍手術期無適應證預防使用,且療程普遍偏長。以上情況的發(fā)生與醫(yī)生對臨床治療指南和藥物的掌握不夠緊密相關。

3.3 目前基層醫(yī)療機構處方點評中存在的問題 目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥水平與處方點評的開展有密切的聯(lián)系,處方點評過程中還存在以下問題:①人才培訓不到位。一方面,基層醫(yī)療機構的藥學人員專業(yè)素質(zhì)還較低,專業(yè)知識技能欠缺,可勝任處方點評的專兼職人員缺乏;另一方面,從事處方點評人員對《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施處方點評工作方案》不能很好掌握與運用,導致開展處方點評不規(guī)范。②臨床醫(yī)師對相關藥事管理法律法規(guī)的知曉度低,對治療指南的掌握還不夠,對合理用藥的觀念意識不到位,合理用藥與處方點評工作宣傳力度有待加強。③缺乏處方點評實施的技術指南,導致抽取樣本不規(guī)范、點評依據(jù)與標準不統(tǒng)一;點評的內(nèi)容隨意、點評結果偏移大等問題。④點評工作缺乏臨床醫(yī)師的參與。⑤缺乏溝通反饋及干預機制。未及時將不合理用藥情況反饋給臨床醫(yī)師,在醫(yī)療機構內(nèi)部還未形成對合理用藥的績效考核機制。⑥未建立合理用藥的通報及獎懲體系。

3.4 建議 筆者認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可通過以下措施來提高合理用藥水平:①完善各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方點評組織管理機構,細化職責與分工。②加強業(yè)務學習和培訓,強化臨床醫(yī)務與藥學人員對《國家基本藥物臨床應用指南》及《處方集》的學習,規(guī)范治療的合理性,重視治療的循證依據(jù);定期組織《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的培訓;加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的學習培訓,促進抗菌藥物合理應用,規(guī)范抗菌藥物分線分級管理。③建立適合本醫(yī)療機構的處方點評標準,制訂本醫(yī)療機構處方點評實施細則,定期開展處方點評活動,逐步提高藥物應用和管理水平。④建立本醫(yī)療機構處方點評績效考評體系與獎懲機制。

[1] 孫強,閆赟,王偉.山東、寧夏農(nóng)村地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構藥品合理使用分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,11(8): 535-538.

[2] 劉勝男,趙志剛.國際上注射劑應用的評價和管理[J].藥品評價,2010,7(14):6-9.

[3] 劉佩堅,陳幸誼,肖志斌.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院門診糖皮質(zhì)激素應用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2013, 13(1):35-37.

DOI 10.3870/yydb.2014.06.035

R951

B

1004-0781(2014)06-0811-04

2013-06-10

2013-08-11

劉立民(1970-),男,山西豐城人,副主任藥師,學士,研究方向:臨床藥學。電話:(0)13870957369,E-mail:ljx_200122@163.com。