張夏琳

心電散點(diǎn)圖在雙源性并行心律診斷中的作用

張夏琳

張夏琳，主任技師，主治醫(yī)師，1987年畢業(yè)于中國人民解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)系。畢業(yè)后任職于解放軍總后第309醫(yī)院心臟神經(jīng)內(nèi)科，1993年在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院學(xué)習(xí)；從事心血管臨床專業(yè)17年，2004年因搶救患者腰部受傷轉(zhuǎn)入心肺功能科從事心電專業(yè)工作，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)北京康復(fù)醫(yī)院心電功能科主任，主抓日常工作、教學(xué)及科研?，F(xiàn)任中國心電學(xué)會(huì)全國委員、中國心電學(xué)會(huì)心電散點(diǎn)圖學(xué)組秘書長(zhǎng)、中國醫(yī)師學(xué)會(huì)心電專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)專家委員會(huì)常務(wù)委員；中國遠(yuǎn)程會(huì)診中心專家組成員；第四屆心臟監(jiān)護(hù)專業(yè)委員會(huì)委員；兼任《心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》、《江蘇實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》編委；2013年榮獲“發(fā)展康復(fù)心臟病學(xué)事業(yè)杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”。以第一作者發(fā)表專業(yè)論文及相關(guān)文章30余篇，參與編寫相關(guān)著作5部，并參加多項(xiàng)相關(guān)專業(yè)科研工作。

并行心律（Paraoystole）又稱并行收縮，是指心臟存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)，各自按其固有頻率并行地發(fā)放激動(dòng)，競(jìng)相控制心臟。并行心律近年來并不少見，且發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，器質(zhì)性心臟病者多見。心電圖診斷并行心律大多靠估測(cè)，且尚存爭(zhēng)議。近年來，關(guān)于非線性方法（心電散點(diǎn)圖）應(yīng)用于心律失常鑒別診斷的研究日益增多。心電散點(diǎn)圖圖形特征明顯，判圖直觀、簡(jiǎn)單、快捷，在目前心電檢測(cè)領(lǐng)域受到越來越廣泛的關(guān)注。本文通過單、雙源性并行心律心電散點(diǎn)圖圖形變化，并與房、室性期前收縮的圖形特征進(jìn)行對(duì)比，旨在探討其對(duì)多源性并行心律發(fā)生時(shí)的意義及作用。

1 心電散點(diǎn)圖相關(guān)概念的定義

心電散點(diǎn)圖又稱為洛倫茲散點(diǎn)圖（龐卡萊散點(diǎn)圖或Lorenz-RR圖），是指具有非線性混沌特性的多維空間結(jié)構(gòu)的截面圖，用于觀察和研究非線性系統(tǒng)的演化規(guī)律。

非線性是相對(duì)線性而言，指不按比例、不成直線的關(guān)系，代表不規(guī)則的運(yùn)動(dòng)和突變，意味著變量間的不恒定，即1+1≠2?；煦绗F(xiàn)象是指一種確定的但不可預(yù)測(cè)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)表現(xiàn)為宏觀及微觀系統(tǒng)的不穩(wěn)定。由于其對(duì)無限小的初值變動(dòng)敏感性極強(qiáng)，無論多小的擾動(dòng)在長(zhǎng)時(shí)間后，也會(huì)使系統(tǒng)徹底偏離原來的演化方向?；煦绲乃拇筇卣髦弧拔印彼哂械恼w不可分割性及集合特征是心電散點(diǎn)圖特征性圖形表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

2 心電散點(diǎn)圖的制圖方法

首先，建立直角坐標(biāo)系。其次，確立每一點(diǎn)的坐標(biāo)（X、Y）值，以依次發(fā)生的兩個(gè)R-R間期值分別作為橫（X）、縱（Y）坐標(biāo)值，后一間期的X值是前一間期的Y值，連續(xù)追蹤（迭代）作圖，24h內(nèi)無數(shù)個(gè)依次發(fā)生的R-R間期構(gòu)成點(diǎn)的集合，從而形成心電散點(diǎn)圖[1]。

心電散點(diǎn)圖特點(diǎn)在于從海量數(shù)據(jù)中提取隱含其中的規(guī)律和信息，將復(fù)雜的現(xiàn)象用簡(jiǎn)單直觀的圖形表達(dá)出來，輔助臨床對(duì)部分具有極強(qiáng)特異性圖形的心律失常進(jìn)行鑒別診斷。

目前的診斷分析主要采用四要素法：圖形形態(tài)（棒球拍形、扇形、格子形等）；子圖（吸引子）數(shù)目；分布位置（45°線、遠(yuǎn)端、近端等）；B線斜率（等于或趨向0、在0與1之間等）。使用時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用，結(jié)合心電圖進(jìn)行判斷（圖1）。

3 并行心律的傳統(tǒng)診斷方法

3.1 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）各期前收縮的偶聯(lián)間期不等，互差＞0.06s；（2）長(zhǎng)異搏間期是最短異搏間期的整倍數(shù)；（3）常有融合波群。

3.2 參考診斷條件（1）用最先記錄到的5個(gè)異搏間期計(jì)算異位周期長(zhǎng)度（ECL），其中至少有3個(gè)間期包含已激動(dòng)異位灶所在區(qū)域的竇性或其他心搏，最短偶聯(lián)間期/最短ECL＜0.8；（2）ECL的變異系數(shù)＜7%，或變異范圍在±7.5%之間[2-3]。

3.3 特殊情況由于不典型或變異性室性并行心律并不少見，并行性搏動(dòng)間存在公約數(shù)這一主要特點(diǎn)常有變異或消失，使其特點(diǎn)并不符合室性并行心律的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其機(jī)制在于：（1）并行心律節(jié)律自發(fā)性改變；（2）主導(dǎo)節(jié)律的電張力性效應(yīng)，可使并行心律節(jié)律重整；（3）并行心律的傳導(dǎo)阻滯并不是完全性的，可呈部分的或頻率依賴性的。此時(shí)，主導(dǎo)節(jié)律可侵入并重整并行心律節(jié)律；（4）并行心律的傳出通道可發(fā)生程度不同的阻滯，引起并行心律搏動(dòng)的延遲發(fā)生或消失。以上都能使經(jīng)典的室性并行心律的診斷條件不存在，而使診斷困難或?qū)е侣┰\和誤診[3]。

圖1 心電散點(diǎn)圖模擬圖。

4 心電散點(diǎn)圖在雙源性并行心律診斷中的作用

國內(nèi)學(xué)者景氏等在“《幾何畫板》模擬Lorenz-RR圖的方法及意義”一文中對(duì)并行心律模型進(jìn)行心電散點(diǎn)圖的圖形制作，并已成功模擬出與實(shí)際高度近似的并行心律散點(diǎn)圖圖形特征（圖2）[4]。

筆者曾對(duì)13例竇性心律合并室性并行心律的散點(diǎn)圖形進(jìn)行分析[5]，并將它與已明確診斷為房性并行心律的散點(diǎn)圖特點(diǎn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示其圖形特點(diǎn)均符合上述特征：沿垂直于45°線的四分布圖形，室性期前收縮點(diǎn)集垂直于45°線，期前收縮前點(diǎn)、后點(diǎn)集分別垂直于X、Y軸（圖3）。

圖2 模擬的并行心律散點(diǎn)圖。

圖3 心電散點(diǎn)圖。A.實(shí)際的單源室性，B.實(shí)際的單源房性。

同時(shí)，對(duì)心電圖已明確診斷為雙源性并行心律的7例患者（其中房性3例，室性4例）的心電散點(diǎn)圖資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論房性或室性雙源性并行心律圖形均為沿垂直于45°線的七分布圖形，期前收縮點(diǎn)集及期前收縮前、后點(diǎn)的分布與單源性并行心律圖形相似，不同之處在于其呈雙分布（圖4）。

圖4 心電散點(diǎn)圖。雙源房性并行心律（A），雙源室性并行心律（B）。

雙源性與單源性并行心律圖形特點(diǎn)最顯著差異在于：后者吸引子成雙出現(xiàn)（雙B線，圖4）。圖5與圖4相對(duì)應(yīng)，為雙源房性并行心律及雙源室性并行心律的心電圖?？紤]其機(jī)制在于吸引子的特性使然。吸引子是數(shù)學(xué)概念，它用于刻畫系統(tǒng)整體特性，它的終極、穩(wěn)定和吸引的特性決定了其不可分割性，表現(xiàn)在散點(diǎn)圖中即呈現(xiàn)不同系統(tǒng)的吸引子之間有不可融合性。由于雙源性并行心律其起源點(diǎn)或傳導(dǎo)途徑的差異，不僅表現(xiàn)為心電圖波形的變異，同樣，散點(diǎn)圖中的吸引子則以“非同系”而各自獨(dú)立顯現(xiàn)，雖相似卻“不同源”，分別排列于直角坐標(biāo)系中屬于自己的節(jié)律領(lǐng)域。

通過本組資料發(fā)現(xiàn)，單源性房性與室性并行心律間散點(diǎn)圖形除后者呈雙源子圖分布外其他特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即房性與室性并行心律之間目前無法以散點(diǎn)圖形特征加以鑒別。推測(cè)其可能原因仍在于其成圖機(jī)制。散點(diǎn)圖記錄的是R-R間期而非P-P間期（圖6），無論單源或雙源性，其NV、VN值均以R-R偶聯(lián)間期推斷而來，房性期前收縮大多具有不完全代償間期，室性期前收縮多為完全性代償間期，故此偶聯(lián)間期分布各自同源，表現(xiàn)在散點(diǎn)圖上，則顯示不同的吸引子圖形，正可謂“同源相吸，異源相斥”。

圖5 雙源心律的心電圖。A.雙源房性并行心律心電圖（兩種形態(tài)P′波，偶聯(lián)間期不等，其后跟隨的QRS波群略有差異），B.雙源室性并行心律心電圖。

圖6 室性期前收縮示意圖。

同理，并行心律的偶聯(lián)間期不固定，因此圖形為沿垂直于45°線的四分布圖形。竇性節(jié)律點(diǎn)集中分布于45°線上。室性期前收縮點(diǎn)垂直于45°線，期前收縮前點(diǎn)、后點(diǎn)集分別垂直于X、Y軸[6]。雙源性并行心律源于兩個(gè)不同部位起搏點(diǎn)，具有單向傳入保護(hù)性阻滯，在心臟中形成各自獨(dú)立的“小王國”，控制著部分心肌。心電圖表現(xiàn)為偶聯(lián)間期不等、兩種不同形態(tài)的QRS波群，長(zhǎng)、短異搏間期各具自己的整倍數(shù)關(guān)系，但由于相互間干擾，此特點(diǎn)可不典型。心電散點(diǎn)圖具有非線性特征，其吸引子特點(diǎn)決定了它“反復(fù)出現(xiàn)或反復(fù)地越來越被逼近的很有限的狀態(tài)集”，其有效的抗干擾分布，呈現(xiàn)出獨(dú)特雙分布征象，既具有單源性并行心律的特點(diǎn)，又有其獨(dú)立的雙源子圖特征。正是基于此，并行心律組與另外兩組間除圖形具有顯著差異外，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果也支持。

鑒于此，目前雖然心電散點(diǎn)圖圖形尚無法鑒別并行心律起源點(diǎn)是來自心房還是房室交接區(qū)，抑或心室。然而其極具特征性的圖形特點(diǎn)一旦出現(xiàn)，對(duì)部分心電圖表現(xiàn)不典型且容易漏診的患者來說，其并行心律的預(yù)示作用無疑具有重要價(jià)值。至于房性、室性并行心律之間的鑒別，結(jié)合心電圖不難判斷。

5 小結(jié)

心電散點(diǎn)圖圖形特征明顯，判圖直觀、簡(jiǎn)單、快捷，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者提高效率、快速診斷十分有益。

盡管心電散點(diǎn)圖近來頗受廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視，并向更多的領(lǐng)域擴(kuò)展，但仍存在其局限性：（1）對(duì)數(shù)據(jù)的數(shù)量要求高，（2）部分非同源散點(diǎn)重疊，目前技術(shù)甄別有難度，（3）許多圖形尚待“破譯”。

由于該組資料樣本數(shù)少，更多的研究有待于進(jìn)一步深入觀察。

[1]張夏琳.心電散點(diǎn)圖的作圖原理及分析[J].臨床心電學(xué)雜志，2012，1∶13-14.

[2]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社，2002∶684-687.

[3]任在鎬.并行心律的多態(tài)性與診斷[J].心電學(xué)雜志，2010，29（1）∶73-77.

[4]景永明，相曉軍．荊凡君《幾何畫板》模擬RR-Lorenz圖的方法及意義[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（6）∶556-559．

[5]張夏琳.室性并行心律的心電散點(diǎn)圖特征（附13例病例資料分析）[J]．臨床心電學(xué)雜志，2012∶4,45-48．

[6]向晉濤，景永明，李方潔.室性并行心律的數(shù)學(xué)特性與散點(diǎn)圖形態(tài)特征[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2012，26（4）∶292-294.

2013-10-08）

（本文編輯：楊麗）

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