李 進(jìn) 林佳選 林加鋒

●消融園地

Aglilis NxT鞘支撐下消融左冠狀竇下室性期前收縮2例

李 進(jìn) 林佳選 林加鋒

大部分特發(fā)性室性期前收縮（PVCs）起源于右心室流出道，少數(shù)起源于左心室流出道及二尖瓣、三尖瓣環(huán)、左心室間隔部附近。部分左冠狀竇下左纖維三角起源的PVCs，經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑因消融導(dǎo)管在此處無(wú)法貼靠而消融失敗。近期我院2例左冠狀竇下左纖維三角起源的PVCs采用股動(dòng)脈逆行途徑消融失敗，而采用穿房間隔途徑在Aglilis NxT可調(diào)彎鞘管支撐下成功行射頻導(dǎo)管消融術(shù)（下稱消融），現(xiàn)報(bào)道如下。

例1患者男性，32歲。因反復(fù)胸悶、心悸3年，加重半年入院。曾多次在外院行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，診斷為PVCs（PVCs總數(shù)47652次/24h）。行經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑消融治療失敗。入院體檢：血壓136/92mmHg，心率84次/min，心律不齊，心界向左下擴(kuò)大，各聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。血常規(guī)、出凝血時(shí)間、常規(guī)生化、甲狀腺功能等檢查均正常，超聲心動(dòng)描記術(shù)提示左心室舒張末期內(nèi)徑72mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）46%。心電圖（圖1）示頻發(fā)PVCs，QRS時(shí)間0.17s，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6主波向上呈R型，aVR、aVL主波向下呈QS型，Ⅰ呈rs型，心電軸右偏，提示PVCs可能起源于左冠狀竇下的左纖維三角。

圖1 例1入院時(shí)的心電圖。

消融情況：患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院2d后行心臟電生理檢查及消融術(shù)。常規(guī)放置冠狀靜脈竇電極（CS），見CS1,2的V波領(lǐng)先體表心電圖QRS波群達(dá)32ms，同時(shí)仔細(xì)觀察PVCs的QRS形態(tài)，其假性“δ”波時(shí)間達(dá)67ms，考慮心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)（前室間靜脈分叉前）PVCs可能性較大，故直接經(jīng)右股靜脈放置消融導(dǎo)管至心大靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行標(biāo)測(cè)（圖2A、B），結(jié)果此處心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群32ms，單極電圖呈QS型（圖2C），起搏標(biāo)測(cè)的QRS波群與自發(fā)PVCs 12導(dǎo)聯(lián)完全相同（圖2D），考慮可能為有效靶點(diǎn)；冠狀動(dòng)脈造影提示此處距其前降支與旋支均有一定距離，可安全進(jìn)行放電消融。此處以冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，預(yù)設(shè)溫度43°C，能量30W、阻抗300Ω試放電，反復(fù)試放電消融無(wú)效。

圖2 心大靜脈遠(yuǎn)端無(wú)效靶點(diǎn)X線影像特征、激動(dòng)順序、起搏標(biāo)測(cè)。CS9,10.冠狀靜脈竇近端腔內(nèi)電圖；CS1,2.冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端腔內(nèi)電圖；ABL-d.消融導(dǎo)管雙極標(biāo)測(cè)腔內(nèi)電圖；ABL-s.消融導(dǎo)管單極標(biāo)測(cè)腔內(nèi)電圖。

隨后經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑在主動(dòng)脈竇（左冠狀竇、右冠狀竇）及左冠狀竇下進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果左右冠狀竇心室電位無(wú)明顯領(lǐng)先，左冠狀竇下心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群約26ms，試消融無(wú)效。此時(shí)考慮通過(guò)穿刺房間隔途徑進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融，經(jīng)穿刺房間隔置入Aglilis NxT可調(diào)彎鞘于左心房，將冷鹽水灌注消融導(dǎo)管在Aglilis NxT鞘的支撐下在左心室進(jìn)行打彎、旋轉(zhuǎn)后到達(dá)左心室流出道，隨后在X線透視下微調(diào)Aglilis NxT鞘的彎度，并將消融導(dǎo)管頭端調(diào)整至左冠狀竇下方，此處的心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群28ms（圖3A），起搏標(biāo)測(cè)的QRS波群與自發(fā)PVCs完全不同（圖3B），X線顯示消融導(dǎo)管在左冠狀竇下（圖3C、D），此處以冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，預(yù)設(shè)溫度43°C，能量35W、阻抗150Ω試放電，約5.5sPVCs消失（圖4），鞏固消融90s并在其周圍補(bǔ)點(diǎn)消融，術(shù)后隨訪2個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

圖3 左冠狀竇下有效靶點(diǎn)激動(dòng)順序、起搏標(biāo)測(cè)及X線影像特征。ABL-1.左冠狀竇下消融導(dǎo)管；ABL-2.心大靜脈遠(yuǎn)端消融導(dǎo)管。

例2患者男性，72歲。因反復(fù)胸悶、心悸2年，加重2個(gè)月入院。曾多次在外院行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，診斷為PVCs（PVCs總數(shù)18 693次/24h）。入院體檢：血壓162/90mmHg，心率76次/min，律不齊，心界無(wú)擴(kuò)大，各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)、出凝血時(shí)間、常規(guī)生化、甲狀腺功能等檢查均正常。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖5）示頻發(fā)PVCs，QRS時(shí)間0.16s，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V6主波向上呈R型，aVR、aVL主波向下呈QS型，Ⅰ呈rs型，心電軸右偏，提示PVCs可能起源于左冠狀竇下的左纖維三角。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第2天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。常規(guī)放置CS，同時(shí)仔細(xì)觀察PVCs的QRS形態(tài)，其假性“δ”波時(shí)間達(dá)58ms，考慮心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)（前室間靜脈分叉前）PVCs可能性較大，故直接經(jīng)右股靜脈放置消融導(dǎo)管至心大靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在前室間靜脈近端標(biāo)測(cè)到其心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群30ms，單極電圖呈QS型（圖6A），起搏標(biāo)測(cè)的QRS波群與自發(fā)PVCs 12導(dǎo)聯(lián)完全相同（圖6B），考慮可能為有效靶點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈造影提示消融導(dǎo)管頭端與冠狀動(dòng)脈前降支相鄰，兩者相距＜0.5cm（圖6C、D），放棄在此處消融放電。

此后經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑至主動(dòng)脈竇（左右冠狀竇）及左冠狀竇下進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在左冠狀竇下的左纖維三角標(biāo)測(cè)到PVCs的心室電位領(lǐng)先PVCs體表心電圖QRS波群21ms，此處反復(fù)試消融無(wú)效；最后經(jīng)右股靜脈穿刺房間隔置入Aglilis NxT可調(diào)彎鞘于左心房，在Aglilis NxT鞘支撐下將消融導(dǎo)管調(diào)整至左心室流出道，隨后在X線透視下微調(diào)Aglilis NxT的彎度，并將消融導(dǎo)管頭端調(diào)整至左冠狀竇下方，此處的心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群僅23ms（圖7A），起搏標(biāo)測(cè)的QRS波群與自發(fā)PVC s11導(dǎo)聯(lián)相同（圖7B），X線顯示消融導(dǎo)管在左冠狀竇下（圖7C、D），此處以冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，預(yù)設(shè)溫度43℃，能量35W、阻抗150Ω試放電，約17.5sPVC消失（圖8），鞏固消融90s并在其周圍補(bǔ)點(diǎn)消融，術(shù)后隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

圖4 有效靶點(diǎn)放電時(shí)的反應(yīng)——室性期前收縮放電5.5s后消失。

圖5 例2入院時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

討論特發(fā)性PVCs是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為右心室流出道，約占60%。其次為左心室流出道、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、左心室流出道、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[1-6]，多數(shù)患者安全有效、成功率較高。但起源于左冠狀竇下左纖維三角及左心室前間隔上部左前分支的PVCs有時(shí)因心臟的解剖關(guān)系，消融導(dǎo)管在此區(qū)域貼靠困難導(dǎo)致消融失敗[7]，此時(shí)采用Aglilis NxT可調(diào)彎鞘經(jīng)股靜脈穿刺房間隔途徑進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融安全有效，提示經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑消融失敗的左心室室性心律失?；颊撸贏glilis NxT可調(diào)彎鞘支撐下經(jīng)股靜脈穿刺房間隔途徑對(duì)這些患者進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融是一種安全有效的新選擇。

本文兩例患者在心大靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行標(biāo)測(cè)時(shí)，其心室電位的領(lǐng)先程度均明顯大于經(jīng)穿刺房間隔途徑在左冠狀竇下左纖維三角標(biāo)測(cè)時(shí)的領(lǐng)先度，且此處起搏的12導(dǎo)聯(lián)心電圖形態(tài)與自發(fā)PVCs完全相同，但例1在心大靜脈遠(yuǎn)端消融無(wú)效，例2心大靜脈遠(yuǎn)端距冠狀動(dòng)脈前降支很近，放棄在此處放電消融。此后2例均經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑在主動(dòng)脈竇（左右冠狀竇及左冠狀竇下）進(jìn)行標(biāo)測(cè)與試消融無(wú)效，最終經(jīng)穿刺房間隔途徑在Aglilis NxT可調(diào)彎鞘支撐下在左冠狀竇下消融成功（其中例2消融放電17.5sPVCs方消失），提示此方法可能是消融左冠狀竇下左纖維三角起源PVCs的有效方法，對(duì)此區(qū)域起源的PVCs患者，若經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑標(biāo)測(cè)與消融無(wú)效，經(jīng)穿刺房間隔途徑在Aglilis NxT可調(diào)彎鞘支撐下在此區(qū)域進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融，可能是有效的替代途徑。此外，值得注意的是本文兩例經(jīng)穿刺房間隔途徑Aglilis NxT可調(diào)彎鞘支撐下在此區(qū)域標(biāo)測(cè)的心室電位領(lǐng)先度并不大（均小于心大靜脈遠(yuǎn)端的領(lǐng)先度），例1起搏的QRS形態(tài)與自發(fā)PVCs亦明顯不同，但消融放電有效，提示此處激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)不應(yīng)拘泥于其為心室最領(lǐng)先電位，起搏標(biāo)測(cè)亦不應(yīng)追求與自發(fā)PVCs 12導(dǎo)聯(lián)相同，放電時(shí)不必要求PVCs在10s內(nèi)消失。

圖6 前室間靜脈近端激動(dòng)順序、起搏標(biāo)測(cè)及X線影像特征。ABL.消融導(dǎo)管。

[1]Li Y C,Lin J F，Li J,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to

圖7 左冠狀竇下有效靶點(diǎn)激動(dòng)順序、起搏標(biāo)測(cè)及X線影像特征。ABL1.左冠狀竇下消融導(dǎo)管，ABL2.左冠狀竇消融導(dǎo)管。

圖8 有效靶點(diǎn)放電時(shí)的反應(yīng)——室性期前收縮放電17.5s后消失。

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2014-02-25）

（本文編輯：楊麗）

溫州市重大科研項(xiàng)目（Y2008086）；作者單位：325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：林加鋒，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn