李忠杰 王 慧

●心臟電生理與心電圖

食管心臟電生理技術(shù)與臨床應(yīng)用（2）
——食管導(dǎo)聯(lián)心電圖

李忠杰 王 慧

1.4 無創(chuàng)性心房標(biāo)測心臟標(biāo)測是確定心臟最早激動點(diǎn)或激動順序的電生理檢查技術(shù),通常采用常規(guī)導(dǎo)管電極直接標(biāo)測心腔內(nèi)各部位的電位，同時(shí)結(jié)合記錄體表多導(dǎo)聯(lián)心電圖的方法來了解心臟電活動。目前,新一代心臟電生理標(biāo)測系統(tǒng)，如心臟激動電磁標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）和非接觸球囊標(biāo)測系統(tǒng)（EnSite 3000）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。心臟激動順序的心內(nèi)膜導(dǎo)管法標(biāo)測包括：（1）竇性心律標(biāo)測；（2）異位節(jié)律標(biāo)測；（3）心臟起搏標(biāo)測；（4）心動過速標(biāo)測等，可了解心臟正常順向激動與逆向激動順序、發(fā)生心律失常時(shí)異常激動順序、激動起源部位的定位等。無創(chuàng)性心房標(biāo)測是測量體表各導(dǎo)聯(lián)，尤其是V1P波（PV1，代表右心房激動）與食管導(dǎo)聯(lián)P波（PE，代表左心房激動）的時(shí)間，以及各導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)等。通常采用50mm～100mm/s的紙速，能更加準(zhǔn)確測量時(shí)距。在竇性心律或心律失常時(shí)根據(jù)PV1與PE的時(shí)間可了解左、右心房的激動順序，以明確心律失常的性質(zhì)。

1.4.1 竇性心律標(biāo)測竇性頻率較快時(shí)心房激動常起始于高位右心房，竇性頻率相對慢時(shí)心房最早激動點(diǎn)多位于右心房中部側(cè)壁，心腔內(nèi)標(biāo)測時(shí)這些部位的A波最早出現(xiàn)。在心房傳導(dǎo)順序正常的情況下，竇性激動從該處傳導(dǎo)至低位右心房、希氏束部位，最后到達(dá)左心房。無創(chuàng)性心房標(biāo)測時(shí)，體表各導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)竇性P波，V1P波早于食管導(dǎo)聯(lián)P波出現(xiàn)。

1.4.2 異位節(jié)律標(biāo)測當(dāng)心臟某部位出現(xiàn)異位節(jié)律時(shí)，無創(chuàng)性心房標(biāo)測可初步了解心臟的激動順序：（1）起源于右心房的期前收縮，V1P波早于食管導(dǎo)聯(lián)P波出現(xiàn)；起源于左心房的期前收縮，食管導(dǎo)聯(lián)P波早于V1P波出現(xiàn)。結(jié)合Ⅱ、Ⅲ、aVFP波直立或倒置，還可判斷期前收縮起源于心房上部或下部。（2）房室交接性期前收縮時(shí)，心房激動順序?yàn)槟嫘行裕琍波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置。間隔部先激動，同時(shí)向左、右心房呈放射性傳播，V1P波與食管導(dǎo)聯(lián)P波幾乎同時(shí)出現(xiàn)。（3）室性期前收縮如果能逆?zhèn)髦列姆?，提前的寬大畸形QRS波群后出現(xiàn)P-波，從房室結(jié)逆?zhèn)鞯男姆考禹樞蚺c房室交接性期前收縮相似，但R-P-間期長于后者。

1.4.3 起搏標(biāo)測創(chuàng)傷性心臟電生理檢查可在心腔內(nèi)各個(gè)不同部位進(jìn)行起搏標(biāo)測，常見有右心房、冠狀竇及右心室起搏。無創(chuàng)性心房標(biāo)測主要通過經(jīng)食管心房起搏，改變刺激頻率或期前刺激偶聯(lián)間期來了解：（1）刺激引起的心房激動順序；（2）刺激誘發(fā)的單次折返或心動過速時(shí)的心房激動順序；（3）心房期前收縮順傳心室形成的QRS波群，可視為室性期前收縮。觀察QRS波群后各導(dǎo)聯(lián)的R-P-間期與P波形態(tài)，可了解心室激動沿不同途徑逆?zhèn)髦列姆康募禹樞颍▓D7）。

圖7 左后間隔房室慢旁道患者。經(jīng)食管心房6次S1S1定數(shù)刺激，QRS波群后出現(xiàn)R-P-間期逐漸延長的P-波，在V1與食管導(dǎo)聯(lián)（EB，下同）中均呈負(fù)正雙相，EB導(dǎo)聯(lián)P-波早于V1出現(xiàn)，表現(xiàn)出左側(cè)房室旁道逆行慢傳導(dǎo)的電生理特征。最后1次R-P-間期延長至320ms后，P-波順傳心室形成QRS波群。

1.4.4 心動過速標(biāo)測無論是自發(fā)還是刺激誘發(fā)出的心動過速，了解其折返部位與性質(zhì)可明確診斷并有助于治療。通過心腔內(nèi)各部位導(dǎo)管電極同步記錄到的最早A波、最早V波以及最短的A-V與V-A間期可判斷心臟最早激動點(diǎn)或激動順序，標(biāo)測點(diǎn)越多，準(zhǔn)確性越高。無創(chuàng)性心房標(biāo)測同樣可以根據(jù)心動過速時(shí)不同導(dǎo)聯(lián)的R-P間期與P波形態(tài)來判斷折返部位（圖8）。

圖8 顯性左后間隔房室旁道患者。經(jīng)食管心房S1S2程控期前刺激誘發(fā)窄QRS波群心動過速，前3次心搏R-P間期≥P-R間期，V1與EB中P波同時(shí)出現(xiàn)，為短陣房性心動過速。第4次心搏開始，EB中R-P-間期＜V1R-P-間期，逆行心房激動順序呈左側(cè)偏心性。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，在V1直立，為心房激動誘發(fā)左后間隔房室旁道逆?zhèn)鞯捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭舆^速。紙速：50mm/s。

1.4.5 逆行心房激動順序了解逆行心房激動順序是隱匿性房室旁道定位不可缺少的方法。

1.4.5.1 中心性激動心室或房室交接區(qū)性激動沿希浦系統(tǒng)、房室結(jié)雙徑路或者間隔部房室旁道逆?zhèn)髦列姆?。間隔部心房肌先激動，然后分別向兩側(cè)心房傳導(dǎo)，右、左心房幾乎同時(shí)開始激動。希氏束部位或冠狀竇口A波最早出現(xiàn)，高位右心房與冠狀竇遠(yuǎn)端A波最遲出現(xiàn)，此種逆行心房激動順序稱為中心性激動。體表導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)R-P-間期一致，V1P-波與食管導(dǎo)聯(lián)P-波幾乎同時(shí)出現(xiàn)。Ⅰ、aVL P-波直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF P-波倒置（圖9）。

圖9 房室結(jié)雙徑路患者。A.經(jīng)食管心房3次S1S1定數(shù)刺激誘發(fā)出慢快型房室結(jié)折返性心動過速，V1與EB P-波同時(shí)重疊在QRS波群中，逆行心房激動呈中心性。B.經(jīng)食管心房4次S1S1定數(shù)刺激終止了心動過速。

1.4.5.2 右側(cè)偏心性激動心室激動或房室折返性心動過速時(shí)，激動沿右側(cè)房室旁道逆?zhèn)髦劣倚姆?，然后通過房間隔向左心房傳播。右心房處A波最早出現(xiàn)，然后激動順序依次為希氏束部位、冠狀竇近端、冠狀竇遠(yuǎn)端。體表導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為V1P-波早于食管導(dǎo)聯(lián)P-波出現(xiàn)，V1P-波倒置，Ⅰ、aVL P-波直立，此種逆行心房激動順序稱為右側(cè)偏心性激動（圖10）。

圖10 右側(cè)房室旁道患者的心電圖。A.順向型房室折返性心動過速時(shí)心腔內(nèi)逆行A波在RA處最早出現(xiàn)（箭頭處），心房逆行激動順序呈右側(cè)偏心性。紙速：100mm/s。B.另一例順向型房室折返性心動過速時(shí)V1P-波倒置（箭頭處）并早于EB出現(xiàn)，心房逆行激動順序呈右側(cè)偏心性。紙速：100mm/s。

1.4.5.3 左側(cè)偏心性激動心室激動或房室折返性心動過速時(shí)，激動沿左側(cè)房室旁道逆?zhèn)髦磷笮姆?，然后向右心房傳播。冠狀靜脈竇A波早于希氏束部（低位右心房），高位右心房處A波最后出現(xiàn)，此種逆行心房激動順序稱為左側(cè)偏心性激動。體表導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)為食管導(dǎo)聯(lián)P-波早于V1P-波出現(xiàn)，V1P-波直立，Ⅰ、aVL P-波倒置（圖11）。

圖11 左側(cè)房室旁道患者的心電圖。A.順向型房室折返性心動過速時(shí)心腔內(nèi)逆行A波在CSd處最早出現(xiàn)（箭頭處），V1P-波直立，心房逆行激動順序呈左側(cè)偏心性。紙速∶100mm/s。B.另一例順向型房室折返性心動過速時(shí)Ⅰ、aVL P-波倒置，V1P-波直立（箭頭處）并遲于EB出現(xiàn)，心房逆行激動順序呈左側(cè)偏心性。紙速：100mm/s。

1.4.5.4 隱匿性房室旁道的心電圖定位因隱匿性房室旁道不會顯示心室預(yù)激，無創(chuàng)性心房標(biāo)測是隱匿性房室旁道定位不可缺少的方法。在V1與食管導(dǎo)聯(lián)P-波判斷出左側(cè)、右側(cè)房室旁道的基礎(chǔ)上，再根據(jù)不同部位房室旁道逆?zhèn)餍纬傻腜波形態(tài)改變，初步定出4個(gè)不同的部位。

（1）右前部位：右前側(cè)壁或右前間隔旁道逆?zhèn)鲿r(shí)，造成逆行心房激動自右前（上）向左、向后（下）傳播。P-波在Ⅰ、aVL直立或負(fù)正雙相，aVR倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，最大P向量投影在Ⅱ、aVF正端，并大于Ⅲ，Ⅱ、aVF的P-波振幅大于Ⅲ。因?yàn)橛倚姆壳吧喜肯燃?，故順向型房室折返性心動過速時(shí)，aVR P-波倒置是右前部位房室旁道逆?zhèn)鞯奶卣餍员憩F(xiàn)（圖12）。

圖12 右前間隔房室旁道逆?zhèn)餍纬傻捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭舆^速。P-波在V1、aVR倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立。

（2）右后部位：右后側(cè)壁或右后間隔部旁道逆?zhèn)髟斐尚姆坑液螅ㄏ拢┍谧钤缂樱傧蜃?、向前（上）傳播，最大P向量指向Ⅲ、aVF、Ⅱ的負(fù)端，形成倒置的P-波。aVF P-波倒置程度越深，旁道部位越靠后。

（3）左前部位：旁道位于左前側(cè)壁或左側(cè)壁時(shí)，左心房（前）側(cè)壁最早激動，分別向右、向下傳播，最大P向量指向Ⅲ、aVF的正端，形成直立的P-波，ⅢP-波振幅大于aVF。最大P向量指向Ⅰ、aVL負(fù)端，形成倒置的P-波，左前側(cè)壁旁道逆?zhèn)鲿r(shí)aVLP-波深度大于Ⅰ，左側(cè)壁旁道逆?zhèn)鲿r(shí)ⅠP-波深度大于aVL。P-波在aVL倒置程度越深，旁道部位越靠前（圖13）。

圖13 左前側(cè)壁房室旁道逆?zhèn)餍纬傻捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭舆^速。P-波在V1直立，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，在Ⅰ、aVL倒置。

（4）左后部位：左后側(cè)壁或后間隔部旁道逆?zhèn)髟斐尚姆孔蠛螅ㄏ拢┍谧钤缂?，再向右、向前（上）傳播，最大P向量指向Ⅱ、Ⅲ、aVF的負(fù)端，形成倒置的P-波，Ⅱ、aVF P-波深度大于Ⅲ。aVF P-波倒置程度越深，旁道部位越靠后（圖8）。

2014-02-26）

（本文編輯：楊麗）

310014杭州市浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com