袁菁菁 王 怡 王 涌

腕管綜合征是多種因素所引起的腕管內(nèi)壓力增高，而使正中神經(jīng)受擠壓、缺血，表現(xiàn)出相應支配區(qū)域的功能障礙，是最常見的一種卡壓性周圍神經(jīng)病。術前明確卡壓的部位、原因、嚴重程度等對外科手術治療有重要的指導意義。高頻超聲可以清晰的顯示腕部正中神經(jīng)的結構及周圍的軟組織、肌腱等，有助于腕管綜合征的術前診斷。本文分析了42例臨床診斷腕管綜合征正中神經(jīng)卡壓的超聲聲像圖特征，并與術前肌電圖作對比，探討高頻超聲在腕管綜合征診療中的應用價值。

方 法

1.病例資料

2011年1月～2013年7月，因臨床診斷腕管綜合征而收治入院的42名患者，其中男23例，女19例，年齡38～56歲。對照組為同一患者健側腕部的正中神經(jīng)，明確無正中神經(jīng)卡壓癥狀及體征。

2.影像學檢查方法

2.1 儀器：高頻超聲采用Philips IU-22彩超儀，高頻線陣探頭，頻率10～15M Hz。肌電圖采用日本NIHON KOHDEN公司的NEURPACK-2肌電儀。

2.2 檢查方法：超聲檢查：患者坐于檢查者對面，將手腕向上平放于檢查床上，雙側對比觀察，以排除正中神經(jīng)彌漫性增粗、腫脹。采用橫斷及縱斷面連續(xù)掃查測量腕橫韌帶下方的正中神經(jīng)厚度及橫截面面積（cross sectional area，CSA）。腕管近端切面以手舟狀骨（橈側）和豆狀骨（尺側）作為解剖標志，探頭稍向遠側平移，腕管遠端切面以大多角骨（橈側）和鉤狀骨（尺側）作為標志。觀察患側腕部正中神經(jīng)的走形，回聲強度的變化，明確卡壓的位置及原因，測量正中神經(jīng)卡壓點的正中神經(jīng)CSA并與健側正中神經(jīng)CSA作對比。最后與術中所見比較，計算超聲診斷的靈敏度、準確度、特異性。

2.3 肌電圖檢查：先采用針電極檢測第一背側骨間肌，拇短展肌，小指外展肌，橈側屈腕肌，尺側屈腕肌，肱橈肌，肱二頭肌，三角肌等。然后采用表面電極測定并記錄正中神經(jīng)腕至肘部運動傳導速度及腕部潛伏期，分別測定中指、示指、拇指的感覺神經(jīng)傳導速度。

3.統(tǒng)計學處理

患側與健側腕部正中神經(jīng)CSA的對比采用配對t檢驗。高頻超聲與肌電圖對腕管綜合征診斷準確性的比較采用卡方檢驗。

統(tǒng)計軟件采用SPSS 21，P<0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1. 患肢組與健肢組腕部正中神經(jīng)CSA的比較

患肢組與健肢組腕部正中神經(jīng)CSA的比較見表1?；贾M正中神經(jīng)CSA明顯高于健肢組，t=10.566，P<0.001，有顯著統(tǒng)計學差異。

表1 患者組及健肢組的腕部正中神經(jīng)CSA測量指標的比較

2.高頻超聲和肌電圖對腕管綜合征的診斷準確性

經(jīng)手術證實為腕管綜合征的42例患者，超聲診斷正確39例，漏診3例，準確性、靈敏度和特異度分別為92.9%、92.9%和100%。

術前肌電圖診斷正確37例，漏診5例，其準確性、靈敏度和特異度分別為87.2%、87.2%和100%。

高頻超聲與肌電圖對腕管綜合征的診斷準確性比較見表2。兩者在統(tǒng)計學上無顯著性差異，P>0.05。

表2 高頻超聲與肌電圖的比較

3. 高頻超聲和肌電圖結合診斷腕管綜合征

高頻超聲誤診3例，肌電圖均診斷正確。肌電圖誤診4例，其中3例漏診,1例提示正中神經(jīng)損傷但不能明確卡壓，另1例患者由于安裝了心臟起搏器，不能做肌電圖檢查，高頻超聲診斷此5例患者腕管內(nèi)腕橫韌帶增生卡壓正中神經(jīng)，并經(jīng)手術證實。

圖1 腕部正中神經(jīng)受壓卡的聲像圖。 A.箭頭所示為受腕橫韌帶卡壓的正中神經(jīng)；B.虛線所示為卡壓后腫脹的正中神經(jīng)橫截。

圖2 正常腕管內(nèi)正中神經(jīng)聲像圖。 A.箭頭所示為正中神經(jīng)的長軸切面；B.虛線所示為正中神經(jīng)的橫截面。

圖3 箭頭所示為上方的滑膜增生致正中神經(jīng)受壓。

圖4 箭頭所示為上方的外傷后瘢痕致正中神經(jīng)受壓。

討 論

1.正常腕管的結構及腕管綜合征表現(xiàn)

腕管由腕骨構成底和兩側壁，其上為腕橫韌帶覆蓋成一個骨-纖維通道。腕管內(nèi)有拇長屈肌腱，2～4指的屈指深、淺肌腱和正中神經(jīng)通過。正中神經(jīng)最表淺，位于腕橫韌帶與其他肌腱之間。腕管綜合征以女性發(fā)病居多，男性則常有職業(yè)病史。患者首先感到橈側3個手指端麻木或疼痛，持物無力，以中指為甚，夜間或清晨癥狀最重，適當抖動手腕癥狀可以減輕，腕部Tinel征及Phalen征陽性。大魚際肌電圖及腕-指的正中神經(jīng)傳導速度測定有神經(jīng)損害征[1]。

2.正常腕部正中神經(jīng)的聲像圖及卡壓后腕部正中神經(jīng)的聲像圖

正常腕部正中神經(jīng)在高頻超聲上的聲像圖特征（圖1）與肌腱相似，但比肌腱回聲稍低，縱切面為條索狀的低回聲帶，橫切面為橢圓形低回聲，其邊緣為線狀高回聲，為神經(jīng)外膜反射所形成，中心呈蜂窩樣。當正中神經(jīng)在腕管處被卡壓之后，早期因神經(jīng)局部缺血，可導致血-神經(jīng)屏障破壞，微循環(huán)障礙而發(fā)生神經(jīng)內(nèi)水腫。中期神經(jīng)結締組織發(fā)生變化，外膜增厚，后期則神經(jīng)束間結締組織增生，神經(jīng)變硬、梭形膨大直至產(chǎn)生瘤樣變[2]。本組42例患者，患肢組卡壓處正中神經(jīng)CSA明顯高于健側，正中神經(jīng)受卡壓后的超聲聲像圖特征（圖2）為正中神經(jīng)外膜增厚，直徑增粗，回聲增強，內(nèi)部回聲不均勻，線性平行回聲中斷且其界限不清，超聲診斷腕管綜合征的直接證據(jù)是腕部正中神經(jīng)腫脹增粗[3]。據(jù)研究表明，正中神經(jīng)在豌豆骨水平（即近端腕管）最易顯示，橫截面積最大?？蓪⑼蠊苌隙苏猩窠?jīng)截面積>0.09cm2作為可靠的診斷標準[4]。

3. 高頻超聲在腕管綜合征診斷中的應用價值

本組42例患者，高頻超聲與肌電圖的診斷準確性，兩者無顯著性差異。但高頻超聲的價值在于：①能對造成正中神經(jīng)卡壓的病因作出明顯診斷。29例患者超聲診斷為腕管長期慢性勞損引起腕橫韌帶增厚，表現(xiàn)為腕橫韌帶增厚，向掌側弓形隆起，正中神經(jīng)近端腫脹、增粗，回聲模糊減低；7例為外傷后引起正中神經(jīng)受壓（圖3）；2例為周圍滑膜增生至正中神經(jīng)受壓（圖4）；1例為腱鞘囊腫擠壓正中神經(jīng)。對于那些尚無手術指征，可采取保守治療的腕管綜合征患者，明確病因能讓患者在日常生活中避免可能引起神經(jīng)卡壓加重的動作。②對于安裝有心臟起搏器無法接受肌電圖檢查的患者，高頻超聲是首選的輔助檢查方法。③高頻超聲與肌電圖結合，能提高腕管綜合征診斷的準確性和靈敏度。

目前隨著超聲技術的發(fā)展，高分辨率超聲已經(jīng)有了近似于MRI 的圖像質(zhì)量，高頻超聲探頭的頻率已經(jīng)達到18 MHz，分辨率400UM，已經(jīng)足夠清楚描述周圍神經(jīng)[5]，且可以較準確判斷正中神經(jīng)的受壓及變形程度，對確定手術方案起重要作用，高頻超聲根據(jù)其特征性的超聲聲像圖表現(xiàn)能幫助明確正中神經(jīng)病變的部位、范圍及與周圍組織的關系，有利于制定手術方案和避免手術操作的盲目性，減少術中醫(yī)源性創(chuàng)傷[2]。腕部高頻超聲檢查還能夠敏感地發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)變異。術前識別這些變異并給予體表標記，有助于選擇合理的外科手術入路，避免血管神經(jīng)損傷或因解壓不完全而導致的手術失敗[6]，而且超聲以其直觀、無創(chuàng)、省時、操作簡便、可重復性好、相對低廉的價格得到臨床重視[7-8]。在形態(tài)學診斷方面，可以直觀地顯示腕管內(nèi)的結構，對病因的診斷較肌電圖又有優(yōu)勢，有研究表明，雖然腕管綜合征具有典型病史、橈側三個半手指麻木疼痛的臨床癥狀及相應的體格檢查表現(xiàn)，但僅依靠肌電圖對診斷腕管綜合征依然存在誤診[9]，超聲可以發(fā)現(xiàn)腱鞘囊腫（或其他腫物）、腕橫韌帶增厚、外傷瘢痕等引起的正中神經(jīng)卡壓的原因，也能為因放置心臟起搏器原因而無法進行肌電圖檢查的患者提供幫助，在手術前提供了較多形態(tài)學方面的信息。綜上所述，高頻超聲在診斷腕管綜合征方面具有較高的應用價值。

[1] 吳在德，吳肇漢. 外科學. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：841-843.

[2] 王曉磊，哈斯. 高頻超聲在腕管綜合征中的應用研究. 內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志， 2011，43：17.

[3] 郭瑞軍，于亞東，邵新中，等. 肘管、腕管的超聲解剖及其臨床應用.中華超聲影像學雜志，2000, 9: 117-119.

[4] Buchberger W，Judm aier W，Birbam er G, et a l. Carpal tunnelsyndrome diagnosis with high-resolusion sonography. Am J Roentgenol, 1992, 159: 793-798

[5] 陳 力．高頻超聲檢查對腕管綜合征的診斷價值. 中國社區(qū)醫(yī)師，2010, 12：172．

[6] 傅 強，崔立剛，李志強.腕管內(nèi)正中神經(jīng)變異的聲像圖表現(xiàn)及其臨床意義. 中華超聲影像學雜志，2012，21：885.

[7] 陳為民，王 怡，楊永明．實時動態(tài)超聲檢查在診治腕管綜合征中的作用．中國醫(yī)學計算機成像雜志，2005，11: 416-418．

[8] Motoyuki MD. Ultrasound measurement of the median nerve for carpal tunnel syndrome of the non－h(huán)andicappde and the handicapped. Japan Science and Technology Agency，2004，16:107-114．

[9] 楊 昀，王 嬈，諸 寅，等. 肌電圖檢查在腕管綜合征與神經(jīng)根型頸椎病診斷中的應用. 中國醫(yī)刊, 2012, 47: 77.