鄭雪飛，王小競，張 健，汪 鳳

(1.市口腔醫(yī)院兒童牙病科，新疆 烏魯木齊 830002;2.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院兒童牙病科軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點實驗室，陜西 西安 710032;3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科，新疆 烏魯木齊 830001)

在兒童牙病中年輕恒牙出現(xiàn)牙髓感染的病例數(shù)量較多。年輕恒牙因牙根短、髓腔粗大、根管壁薄弱，根尖孔為喇叭口狀，如果治療不能使牙根長度明顯增長、根管壁厚度明顯增厚、根尖孔明顯縮小，患牙的保留和修復(fù)都會成為很大的難題。

近年來，牙髓血管再生在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注，尤其是在年輕恒牙牙髓感染的治療方面。年輕恒牙具有根尖孔粗大、牙髓血運豐富的特點，牙髓感染后如能得到合適的生長環(huán)境，牙髓則有再生的可能性。我們對7例年輕恒牙感染根管病例行牙髓血管再生治療，經(jīng)過6～18個月的隨訪觀察，療效良好。

1 臨床資料和方法

1.1 主要材料

GC玻璃離子水門汀(GC公司，日本)3M Adper easy one自酸蝕粘結(jié)劑、Z350納米樹脂(3M公司，美國);鹽酸米諾環(huán)素膠囊(華北制藥股份有限公司);甲硝銼片(山西津華暉星制藥有限公司);環(huán)丙沙星(河南天方藥業(yè)股份有限公司);MTA(登士柏，美國)。

1.2 臨床資料

選擇我院兒童牙病科2011—2012門診因外傷、齲損或畸形中央尖折斷造成急性或慢性根尖周炎的7～11歲患兒7例共7個患牙(前牙3個，前磨牙4個)。納入標(biāo)準(zhǔn):①急、慢性根尖周病變，有明顯叩痛(+)～(+++)和松動度(Ⅰ ～Ⅲ);②根尖周膜增寬、模糊或可見根尖周低密度影像，牙根形態(tài)呈喇叭形或平行形(根尖孔＞2.5 mm，NollaⅧ期以前);③知情同意。

1.3 方法

術(shù)前拍攝X線片，觀察齲損的深度，特別是潛行性齲和隱匿性齲，齲損與髓腔的關(guān)系，有無修復(fù)性牙本質(zhì)形成，了解髓角高度，牙根發(fā)育狀態(tài)，有無根尖周病及病變程度等。

第1次治療:采用X線片比照法確定工作長度，局麻下拔髓:拔髓針插入根管近根尖1/3處，順時針旋轉(zhuǎn)90°～180°拔出，如牙髓不成形可反復(fù)操作2～3次。先用#15超聲根管K銼，清理1/2～2/3根上段感染牙髓，保持根管內(nèi)有足夠的液體降溫，避免損傷根管壁的牙本質(zhì)。30 mL 52.5 g/L次氯酸鈉液輕揉沖洗30 min，配合間斷超聲根管洗滌(探頭不超過根長1/2～2/3);干燥根管，螺旋輸送器導(dǎo)入三聯(lián)抗生素糊劑(米諾環(huán)素、甲硝銼、環(huán)丙沙星等比例碾成粉末與生理鹽水調(diào)制)，coltosol F暫封7 d。急性根尖周膿腫的牙需開髓引流3 d后，用三聯(lián)抗生素糊劑封藥7 d［1］。

第2次治療:檢查患牙臨床癥狀改善情況(如癥狀未消失，則重復(fù)上述步驟)，局麻、橡皮障下打開根管，52.5 g/L次氯酸鈉液約20 mL洗滌根管10 min，10 mL生理鹽水沖洗，干燥根管;無菌#40K根管銼刺破根尖牙乳頭。出血到達(dá)釉牙骨質(zhì)界以下3 mm，無菌ZOE短暫封閉根管口15 min等待血凝塊完全形成。去除暫封后，如血凝塊形成不佳，GIC墊底，樹脂充填窩洞;如血凝塊形成較佳，MTA封閉根管上段，GIC墊底后，樹脂充填窩洞。

每3個月定期復(fù)查，如出現(xiàn)疼痛不適癥狀，及時就診，并停止牙髓血管再生治療，改做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

成功:無自覺癥狀，咀嚼功能正常;X線片示根尖區(qū)病變消失，牙根形成，根尖孔或根端閉合，根尖周無骨質(zhì)吸收，根尖牙周膜間隙正常。進步:無自覺癥狀，無竇道，無叩痛，咀嚼功能正常;X線片示根尖周骨質(zhì)稀疏區(qū)明顯縮小，牙根有延長，根尖孔縮小或有鈣化屏障形成。失敗:臨床癥狀加重或術(shù)后復(fù)查時癥狀無明顯改善;X線片示根尖周較術(shù)前無明顯變化，根尖喇叭口無改善。成功與進步均為有效，失敗為無效。

2 結(jié)果

接受牙髓血管再生治療的7位患者，1位因封三聯(lián)抗生素糊劑后疼痛改行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。其余6人接受了完整的牙髓血管再生治療，成功3個，進步2個，失敗1個(18個月后出現(xiàn)竇道)?？傆行蕿?1.42%。附典型病例。

患者男，10歲，2012－02—23因右下后牙腫脹3 d來我院就診。檢查:44面深齲，探不敏感，叩痛(++)，松動Ⅱ～Ⅲ度，舌側(cè)牙齦紅腫，X線片示:44面陰影深達(dá)髓腔，牙根發(fā)育Ⅶ期。處理:44去腐，制洞、開髓，大量膿血液體滲出，揭頂，拔出部分殘髓，超聲K15銼加52.5 g/L次氯酸鈉液和生理鹽水沖洗，吸干，三聯(lián)抗生素糊劑螺旋輸送針導(dǎo)入根管內(nèi)暫封，10 d復(fù)診。44叩痛(+)，牙齦略腫脹，再次導(dǎo)入三聯(lián)抗生素糊劑，暫封。1個月后復(fù)診疼痛完全消失。44暫封完好，叩(－)、松(－)、齦(－)，牙體呈暗灰色。處理:44藥物超聲蕩洗，無菌棉捻干燥，#40K銼刺破根尖孔，有血液滲出，10 min后凝固，GIC墊底，3M樹脂充填，調(diào)。2012－06—25復(fù)查，44充填物完好，叩(±)，牙根發(fā)育Ⅷ期，冷熱試(－)。2012－12—26定期復(fù)查，44充填物完好，牙根發(fā)育Ⅸ期(圖1)。

圖1 牙髓血管再生治療前、后X線片

3 討論

年輕恒牙由于齲損和外傷引起牙髓和根尖病變往往會妨礙牙根的繼續(xù)發(fā)育，導(dǎo)致牙根過短、根管內(nèi)壁薄弱、根尖孔寬大等問題。在傳統(tǒng)的治療方法中，氫氧化鈣根尖誘導(dǎo)成形術(shù)雖然可誘導(dǎo)根尖孔的閉合，使開放的根管口形成鈣化屏障［2］，但由于其治療時間長，復(fù)診次數(shù)多，而且容易出現(xiàn)微滲漏和牙根折斷［3］，一部分臨床醫(yī)生選擇使用MTA作為年輕恒牙根尖誘導(dǎo)的代替品［4］。雖然MTA在一定程度上解決了氫氧化鈣帶來的問題，但兩者都不能促進牙根的繼續(xù)生長和根管壁的增厚。

近年來有研究發(fā)現(xiàn):年輕恒牙由于外傷脫位后再植，其牙髓血運可能重建［5－6］;有學(xué)者報道通過血運重建的方法獲得年輕恒牙感染根管牙根繼續(xù)生長和根管壁增厚的病例［7］。

我們從2011年開始嘗試牙髓血管再生的治療，因為可選擇的適應(yīng)證較窄，所選7例患牙中，除1例因封藥后明顯疼痛退出治療，其他6例隨訪12個月以上，5例取得了滿意的牙根發(fā)育，1例18個月后出現(xiàn)了竇道。有學(xué)者認(rèn)為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)將會逐漸被再生牙髓病學(xué)的相關(guān)治療方法所取代，牙髓血管再生將為年輕恒牙感染根管的治療開拓新的領(lǐng)域［8］。

牙髓血管再生取得成功的關(guān)鍵:①徹底清創(chuàng)，完全地控制好根尖的炎癥;②為根管內(nèi)新生組織的生長提供良好的支架;③嚴(yán)密封閉冠方。

徹底消除根管中的細(xì)菌在成功的牙髓血管再生中起著重要作用。Sato［9］、Windley 等［10］局部應(yīng)用環(huán)丙沙星、甲硝唑和米諾環(huán)素的三聯(lián)抗生素糊劑(triple antibiotic paste，TAP)對感染根管內(nèi)牙本質(zhì)的消毒作用進行研究，結(jié)果顯示TAP有良好的牙本質(zhì)滲透和消毒能力，可殺死感染根管壁深處牙本質(zhì)的細(xì)菌。近年來TAP已成為牙髓血運重建治療中廣泛使用的根管消毒劑。但TAP存在牙齒變色，我們在“牙髓血管再生治療知情同意書”明確地注明牙齒會短期發(fā)生變色的可能，通過有效溝通取得家長的同意和配合。

血凝塊可能是組織生長的支架，也是血管再生成功的重要生長和分化因子［11－12］。因此第二次治療時，需刺破根尖牙乳頭出血到達(dá)釉牙骨質(zhì)界以下的3 mm，15 min血凝塊完全形成。但是實際操作過程中有的牙齒并不能達(dá)到那么多的出血量，隨訪觀察時也發(fā)現(xiàn)出血多的牙齒牙根發(fā)育速度更快，甚至比對側(cè)同名正常牙的發(fā)育速度還要快。

合適的MTA充填深度為根管口下方2～3 mm。但如果血凝塊形成不良，封閉根管口的MTA有可能掉落入根管內(nèi)，反而會妨礙新生組織的生長。因此在出血不多、血凝塊形成不良的根管內(nèi)，不使用MTA以防止材料落入根管內(nèi)。本結(jié)果顯示，玻璃離子與樹脂雙層充填的血管再生也取得了良好效果。如血凝塊形成優(yōu)良的情況下，最好用MTA封閉根管。

隨著隨訪時間的延長，治療的成功率會有所下降，本觀察中有1例在術(shù)后18個月出現(xiàn)了根尖周炎，因此牙髓血管再生的觀察期應(yīng)保持較長時間。隨著牙根逐漸發(fā)育完成，牙齒在根管中段也出現(xiàn)彌漫性的鈣化影像。我們建議患者18歲后如需樁冠修復(fù)的牙齒在牙根發(fā)育完成后盡快完成根管治療。牙髓血管再生如果不成功，仍然能改做根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，因為在牙髓血管再生的治療過程中并沒有對牙齒產(chǎn)生任何不可逆的損傷。目前臨床中成功的牙髓血管再生從影像學(xué)上可以觀察到牙根長度的增長和根管空間的變窄，然而根管壁增厚的成分是否由真正的牙本質(zhì)構(gòu)成還不能確定，新生組織的本質(zhì)及組織學(xué)來源也不清楚。

牙髓血管再生作為一種新興的治療方法，不僅可縮短治療時間，而且在促使牙根繼續(xù)發(fā)育、根尖孔閉合的同時能使根管壁增厚、增強牙根結(jié)構(gòu)。但對于牙髓血管再生的長期療效，仍需繼續(xù)觀察。隨著牙體干細(xì)胞研究的不斷深入研究，我們有理由希冀再生治療在臨床能得到更大的進展。

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