趙領(lǐng)洲，劉夢媛，許 杰，董廣英，魯 紅，陳發(fā)明

(第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實驗室，陜西 西安 710032)

牙周病是口腔常見疾病，是目前成人牙齒缺失的主要原因之一。隨著我國年齡結(jié)構(gòu)的老年化，牙周病患病率也將繼續(xù)上升。如何更好地培養(yǎng)本科學(xué)生的牙周專業(yè)理論知識，提升學(xué)生對牙周專業(yè)的興趣和重視度，將牙周病治療理念灌輸至學(xué)生整體治療設(shè)計理念中，是我們教學(xué)工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)。目前，傳統(tǒng)的講授教學(xué)法(lecture－based learning，LBL)仍是我國醫(yī)學(xué)教育的主要模式。LBL以教師講授幻燈片的方式為主，將圖像與文字結(jié)合起來，配合使用視頻媒體。學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣于這種被動式的聽講、看幻燈、記筆記的教學(xué)方式，很難產(chǎn)生對問題的深刻并持久的主動思考行為。案例教學(xué)法(case－based learning，CBL)是現(xiàn)今應(yīng)用較為廣泛的教學(xué)方法，以病例討論為內(nèi)容，使學(xué)生將理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，增強(qiáng)對疾病診治的理解［1］。美國牙科教育協(xié)會(american dental education association commission on change and innovation in dental education，ADEACCI)指出學(xué)生除了要具備一定的記憶能力之外，團(tuán)隊合作、溝通協(xié)調(diào)、終身學(xué)習(xí)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎冀鉀Q問題的能力也非常的重要［2］。

蘇格拉底(Socrates，公元前469－399)，是古希臘著名的哲學(xué)家和教育家［3］。蘇格拉底教育法是談話教學(xué)的典范，又被稱為“精神助產(chǎn)術(shù)”或者是“產(chǎn)婆術(shù)”，這一名稱的由來與其母親的工作有著很大的關(guān)系。蘇格拉底經(jīng)常說自己的母親已經(jīng)年老色衰不能再繼續(xù)生育孩子，但是她能夠運(yùn)用助產(chǎn)術(shù)幫助其他女人分娩而生育出小孩，就如同他描述自己的教育理念一樣——“我不是授人以知識，乃是使知識自己產(chǎn)生的產(chǎn)婆”［4］。蘇格拉底在與學(xué)生的談話中總是佯裝自己一無所知，并不是將知識直接教授與學(xué)生，而是先向?qū)W生“請教”，然后通過辯論的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，最終得出正確的答案。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識是不斷更新的，為了能讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會掌握思考并解決問題的能力，我們將蘇格拉底教學(xué)與CBL教學(xué)相結(jié)合應(yīng)用于牙周病學(xué)教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。

1 蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)的設(shè)計和實施

1.1 蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)實施時間的選擇

蘇格拉底教學(xué)的實施一般采用小組討論的形式，每組不超過10人。由一名教師旁聽并適時地提出問題，引導(dǎo)學(xué)生的思路，總結(jié)并評價每一位學(xué)生的表現(xiàn)。這樣的教學(xué)模式對教師的數(shù)量有著很高的要求，在我國的教育體制下很難達(dá)到。此外，牙周病和其他口腔疾病有著廣泛的交叉聯(lián)系，在病案討論過程中，會多次涉及口腔其他學(xué)科。這就要求在展開蘇格拉底聯(lián)合CBL教學(xué)之前，學(xué)生必須已經(jīng)掌握修復(fù)、牙體牙髓、正畸、種植等學(xué)科的基本理論知識，并對多學(xué)科聯(lián)合治療有初步地了解。在以上種種條件的制約下，如何選擇課程實施時間就顯得尤為重要。即將進(jìn)入臨床實習(xí)的學(xué)生，已經(jīng)完成了口腔所有專業(yè)課的學(xué)習(xí)，對口腔知識有了系統(tǒng)而全面的了解，并且由于實習(xí)需要被隨機(jī)劃分為小組，分批次進(jìn)入各科室實習(xí)。所以，我們選擇每輪新入科的實習(xí)學(xué)生開展蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)，不僅能保證教學(xué)實施的可能性及有效性，同時也解決了教師人數(shù)不足的難題。

1.2 如何準(zhǔn)備代表性病案

病案是蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)的中心，是影響教學(xué)實施效果的決定性因素。一個好的病案首先必須具有普遍性、代表性和結(jié)論不明確性的特點(diǎn)。通過CBL教學(xué)的實施并不是將一個特殊病案教授于學(xué)生，而是通過引導(dǎo)學(xué)生主動思考以及設(shè)計合理治療方案的過程，授予學(xué)生設(shè)計個體化整體治療方案的理念。因此，我們選擇臨床經(jīng)驗豐富的專家教授進(jìn)行臨床病案的撰寫工作;搜集患者初診、復(fù)診、手術(shù)以及術(shù)后的全部臨床資料;查找徇證醫(yī)學(xué)資料論證治療方案;結(jié)合圖片、視頻和幻燈等媒體形式重現(xiàn)患者診治過程。創(chuàng)建形成的病案均要由專家教授反復(fù)評價其教學(xué)和臨床的意義，保證每一個病案均具有高度的可探討性及準(zhǔn)確性。

1.3 教師如何轉(zhuǎn)變常規(guī)教學(xué)思維

教師是蘇格拉底教學(xué)中的主導(dǎo)線，所以如何讓知識淵博的教師轉(zhuǎn)換思維變成“無知”的求學(xué)者，是蘇格拉底教學(xué)成功的關(guān)鍵。讓學(xué)生最終自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣是我們的教學(xué)改革的最根本目的。但是在學(xué)生學(xué)會自我提問與思考之前，教師需要先充當(dāng)引導(dǎo)者的角色，教會學(xué)生如何主動思維和發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵性問題。蘇格拉底教學(xué)與CBL教學(xué)相結(jié)合的模式，借用了經(jīng)典病案討論的形式，在教師以求學(xué)的態(tài)度連續(xù)反問下，讓學(xué)生從模凌兩可的表現(xiàn)中形成一些自己的見解［5］;在學(xué)生和教師的辯論中，不斷揭露矛盾和引導(dǎo)新的方向，否定原先已經(jīng)肯定了的東西，這樣有助于學(xué)生養(yǎng)成良好的自我思考以及解決問題的習(xí)慣［6］。所以教師應(yīng)該重視學(xué)生在蘇格拉底教學(xué)中的主導(dǎo)地位，在辯論的過程中，以引起學(xué)生興趣為初衷，不注重答案的對錯，而著重于學(xué)生思維的過程，提示學(xué)生借用各種信息資源查找論據(jù)證實自己的觀點(diǎn)，幫助學(xué)生最終形成自我探索并解決問題的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

1.4 實施中的具體措施

由教師在第一天時將準(zhǔn)備好的病案交予新進(jìn)科實習(xí)的學(xué)生。病案中詳細(xì)記錄患者的主訴、初次臨床檢查、全身及家庭情況等各種基礎(chǔ)信息。其余檢查資料先由教師保留，在教學(xué)實施過程中誘導(dǎo)學(xué)生尋找必須的檢查信息后再向?qū)W生提供。首次將病案交給學(xué)生后，留給學(xué)生2～3 d病案準(zhǔn)備時間，查找相關(guān)材料，隨后每天安排30 min～1 h的時間進(jìn)行病案討論。每次討論后學(xué)生發(fā)現(xiàn)新的疑問，然后再次找尋新的材料來支持他的論點(diǎn)，以此循環(huán)，每個病例大約持續(xù)3～4 d，最終當(dāng)學(xué)生基本形成一個較認(rèn)可的治療程序為止。由教師分析整個病案的重點(diǎn)以及診療中的注意事項，最后再稍加點(diǎn)評與總結(jié)。

2 蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)的效果評價

我們研究以本院2007級口腔專業(yè)五年制本科學(xué)員為觀察對象，共30人，隨機(jī)分為4組，每組7～8人，1、3組為實驗組，2、4組對照組。在每組實習(xí)生進(jìn)入牙周科時進(jìn)行課程培訓(xùn)，實驗組采用蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)法(共15人)，對照組采用常規(guī)LBL教學(xué)法(共15人)。教學(xué)效果選用自行設(shè)計的問卷調(diào)查表和理論考試的方式進(jìn)行評價。

2.1 教學(xué)效果問卷調(diào)查表

問卷調(diào)查表內(nèi)容主要包括聽課興趣、自學(xué)能力、臨床思維養(yǎng)成、歸納能力、文獻(xiàn)檢索能力、溝通交流能力、分析和解決問題的能力等方面，每個項目總分為10分，由學(xué)生自行打分(問卷大約需10 min完成)。數(shù)據(jù)收集和分析均采用無記名的方式。

2.2 理論考試

學(xué)生在牙周科實習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行統(tǒng)一的理論知識考試。試題均從國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試試題庫中隨機(jī)抽取并組成試卷，試題的難度、信度、區(qū)分度基本一致，考核成績采用百分制標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2.4 教學(xué)效果(表1～2)

表1 實驗組和對照組問卷調(diào)查結(jié)果()

表1 實驗組和對照組問卷調(diào)查結(jié)果()

調(diào)查內(nèi)容 LBL教學(xué)組 蘇格拉底聯(lián)合CBL教學(xué)組 P值7.67 ±0.82 8.26 ±0.94 ＜0.05自學(xué)能力 6.47±0.99 8.07±0.70 ＜0.001臨床思維養(yǎng)成 6.60±0.74 9.00±0.65 ＜0.001歸納能力 7.07±0.88 8.20±0.94 ＜0.05文獻(xiàn)檢索能力 6.87±1.13 9.20±0.77 ＜0.001溝通交流能力 6.53±0.83 8.47±0.92 ＜0.001分析和解決問題的能力 6.60±1.06 8.53±0.83 ＜0.01教學(xué)滿意度聽課興趣7.87 ±0.64 9.33 ±0.72 ＜0.001

表2 實驗組和對照組理論成績結(jié)果()

表2 實驗組和對照組理論成績結(jié)果()

分組 平均成績 P值LBL教學(xué)組蘇格拉底聯(lián)合CBL教學(xué)組77.56 ±6.11 87.44 ±5.63＜0.01

從兩組理論考核成績和問卷調(diào)查結(jié)果可見，實驗組理論考核成績高于對照組(P＜0.05);問卷調(diào)查各項指標(biāo)實驗組的得分均要高于對照組。顯示被調(diào)查者均能接受并歡迎蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)，認(rèn)為該教學(xué)法達(dá)到了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力和主動思考的基本目的。學(xué)生反映從該教學(xué)法中受益匪淺，希望能夠?qū)⑻K格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)的教學(xué)方法擴(kuò)大應(yīng)用到更多學(xué)科的教學(xué)中。

3 蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)的應(yīng)用體會

3.1 激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)主動思考和解決問題能力

相比傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式，教師在蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)的授課過程中，以經(jīng)典案例為背景，采用“談話”的形式平等和學(xué)生進(jìn)行交流，始終以學(xué)生為主體，本著“無知”的求學(xué)者的態(tài)度向?qū)W生求教知識，不斷反問，在相互交流的過程中，讓學(xué)生形成主動思考的學(xué)習(xí)習(xí)慣。在新教學(xué)模式的授課下，學(xué)生課堂反應(yīng)活躍、積極主動思考、大膽闡述自己的觀點(diǎn)。在有爭議的論點(diǎn)上，學(xué)生主動查找各類文獻(xiàn)，以數(shù)據(jù)來支撐自己的論點(diǎn)，增強(qiáng)了學(xué)生主動獲取知識、主動學(xué)習(xí)的能力。

3.2 轉(zhuǎn)換思考角度，培養(yǎng)臨床綜合診治思維能力，提高與患者溝通能力

即將進(jìn)入臨床實習(xí)的學(xué)生，首先面臨的是從“學(xué)生”向“醫(yī)生”身份的重要轉(zhuǎn)化。學(xué)習(xí)如何與患者交流、如何獲取患者的信任對一名醫(yī)生來說非常重要。并且在牙周病的治療過程中，重要的一點(diǎn)就是“個性化治療方案的設(shè)計”。沒有哪一個固定的治療模式是完全正確的，要依據(jù)患者的需求以及實際情況制定具體的治療方案。因此如何讓學(xué)生將口腔各學(xué)科知識深刻理解并融會貫通，形成全面的臨床診療理念是我們教學(xué)應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)。教師在蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)的實踐中，以學(xué)生為主體，由學(xué)生的闡述為主線，教師在這個過程中只承擔(dān)聆聽以及引導(dǎo)的作用，最大程度的調(diào)動了學(xué)生所掌握的知識，在不斷辯論的過程中了解自己知識的誤點(diǎn)和盲點(diǎn)。師生之間的不斷討論也提高了學(xué)生的交流能力，為臨床實習(xí)打下基礎(chǔ)。

3.3 提高教師教學(xué)能力

蘇格拉底教學(xué)聯(lián)合CBL教學(xué)方法的實施對教師提出了更高的要求。首先，教師應(yīng)該不斷完善自身的知識體系，通過自學(xué)或者繼續(xù)教育等方式掌握循證醫(yī)學(xué)、蘇格拉底教學(xué)、CBL及PBL教學(xué)的相關(guān)知識，深刻理解各種教學(xué)方法的思維方式。其次，教師在根據(jù)教學(xué)大綱編寫經(jīng)典病例，搜集整理資料的過程中不斷探討和思考現(xiàn)有的治療模式，提高了教師的綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，加強(qiáng)了師資隊伍的建設(shè)，有利于教學(xué)質(zhì)量的提高。

［1］Nicholl TA，Lou K.A model for small-group problem-based learning in a large class facilitated by one instructor［J］.Am J Pharm Educ，2012，76(6):117.

［2］Hendricson WD，Andrieu SC，Chadwick DG，et al.Educational strategies associated with development of problem-solving，critical thinking，and self-directed learning ［J］.J Dent Educ，2006，70(9):925-936.

［3］單中惠，杜成憲.中外教育簡史［M］.北京:北京師范大學(xué)出版社，2002.

［4］王天一，朱美玉，夏之蓮.外國教育史［M］.北京:北京師范大學(xué)出版社，2005.

［5］續(xù)潤華.蘇格拉底啟發(fā)式教學(xué)法及其啟示［J］.新鄉(xiāng)師范高等專科學(xué)校學(xué)報，2005，19(6):142-144.

［6］劉占風(fēng).蘇格拉底式教學(xué)法的現(xiàn)代應(yīng)用［J］.高教發(fā)展與評估，2008，24(2):98-102.