王立新，倪耀豐，孫玉華

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038;2.北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，北京 100181;3.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 210002)

阻生牙拔除術(shù)往往手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，局部創(chuàng)傷大，組織反映重，常導(dǎo)致患者恐懼、焦慮和逃避的情緒［1］。笑氣吸入輔助門診手術(shù)是近10年來(lái)的熱點(diǎn)，在國(guó)外口腔科、婦科等較使用廣泛，效果良好［2－4］，但在我國(guó)口腔臨床工作中尚未普遍應(yīng)用。

我們自2012年開(kāi)始利用笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)輔助拔除下頜阻生智齒，觀察其對(duì)患者心率、血壓、疼痛和拔牙效果的影響。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2012－01—2013－06在我科門診行下頜智齒阻生拔除的患者70例，其中男36例，年齡22～39歲;女34例，年齡20～38歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):①按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)，身體健康為Ⅰ～Ⅱ級(jí)(即健康)，或有輕度并存病，但功能代償健全;②近期無(wú)呼吸道感染，無(wú)拔牙禁忌證，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)笑氣吸入禁忌證［5］;③智齒阻生類型排除低位遠(yuǎn)中傾斜;④知情同意。

70例患者分為實(shí)驗(yàn)組(30例)和對(duì)照組(40例)，兩組患者一般資料差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組:詳細(xì)告知笑氣吸入的理由、可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及所采取的預(yù)防措施。術(shù)前禁食水2 h，Digital MDM@ 笑氣/氧氣混合輸出系統(tǒng)(Matrx公司，美國(guó))，逐漸調(diào)整笑氣/氧氣的濃度至各500 mL/L，流量5 L/min，吸入5 min后，采用碧蘭麻進(jìn)行下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)阻滯麻醉，頰神經(jīng)和術(shù)區(qū)浸潤(rùn)麻醉采用翻瓣去骨法，即頰側(cè)和遠(yuǎn)中切開(kāi)，頰側(cè)翻辦，必要時(shí)骨鉆去骨、分開(kāi)牙冠、分根，術(shù)畢沖洗創(chuàng)腔，組織辦復(fù)位縫合。拔牙結(jié)束后吸純氧氣5 min。對(duì)照組:除不使用笑氣外，其他方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 觀察內(nèi)容

①用心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量患者手術(shù)前、中、后的血壓、心率、呼吸次數(shù);②手術(shù)前、后分別采用改良牙科焦慮量表［6］(MDAS)測(cè)牙科焦慮評(píng)分(表1);③用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定患者局麻時(shí)的疼痛評(píng)分。共0～10分，0分:無(wú)痛;＜3分:有輕微疼痛，能忍受;4～6分:疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍;④達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)請(qǐng)患者看顏色及圖形相近的5張照片中的1張，術(shù)后30 min回憶，并挑出看過(guò)的圖片。根據(jù)健忘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄［7－8］健忘評(píng)分;⑤根據(jù) Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］，記錄患者鎮(zhèn)靜評(píng)分。1分:患者有焦慮和激動(dòng)或煩躁不安，或兩者都有;2分:患者合作，定向力佳，寧?kù)o;3分:患者僅對(duì)命令有反應(yīng);4分:患者對(duì)壓眶或大聲呼喊反應(yīng)活躍;5分:患者對(duì)壓眶或大聲呼喊反應(yīng)遲鈍;6分:無(wú)反應(yīng);⑥拔牙時(shí)間:麻醉完成后手術(shù)切口時(shí)開(kāi)始計(jì)算，縫合后截止。

表1 成人牙科焦慮癥調(diào)查量表核心內(nèi)容

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實(shí)驗(yàn)組30例在治療過(guò)程中血壓、脈搏、呼吸維持平穩(wěn)，圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后休息30 min后均自如離院。對(duì)照組在進(jìn)行刺激性操作如注射局麻藥及拔牙時(shí)心率、血壓幅度波動(dòng)較大，其中25例心率、血壓波動(dòng)幅度超出正常范圍，兩組比較差異顯著(P＜0.05)(表2)。

表2 手術(shù)前、中、后患者血壓、心率、呼吸變化()

表2 手術(shù)前、中、后患者血壓、心率、呼吸變化()

同組術(shù)中與手術(shù)前、后比較a為P＞0.05;b為P＜0.05;不同組術(shù)中相比，不同字母P＜0.05

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后血壓(kPa) 收縮壓 16.25 ±0.35 16.13 ±0.31a 15.73 ±0.35 16.25 ±0.80 18.12 ±1.17b術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后15.99 ±0.66舒張壓 11.06 ±0.38 10.93 ±0.97a 10.40 ±0.33 10.93 ±0.71 11.99 ±0.66b 5.2 10.66 ±0.65心率(次/min) 82.60 ±4.45 76 ±3.96a 76 ±3.61 81 ±2.04 96 ±8.11b 80 ±2.23呼吸(次/min) 18±4.1 17 ±3.4 18±2.4 18±4.1 20 ±8.2 18±

2.2 焦慮情況

術(shù)前實(shí)驗(yàn)組焦慮癥患者16人，對(duì)照組20人(P=0.28);術(shù)后實(shí)驗(yàn)組有28例占93%(28/30)焦慮評(píng)分下降，對(duì)照組有6例占15%(6/40)焦慮評(píng)分下降(P＜0.05)。牙科焦慮患者中，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組12例、對(duì)照組2例焦慮評(píng)分下降為非牙科焦慮患者。兩組焦慮評(píng)分變化差異顯著(P＜0.05)。對(duì)照組中術(shù)后有5例由非牙科焦慮患者變?yōu)檠揽平箲]患者(評(píng)分上升)，而實(shí)驗(yàn)組中無(wú)醫(yī)源性牙科焦慮患者產(chǎn)生(表3)。

表3 牙科焦慮癥手術(shù)前、后對(duì)比 (n)

2.3 疼痛及鎮(zhèn)靜情況

在局麻時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者VAS評(píng)分0～5分，平均1.1分;對(duì)照組2～10分，平均4.9分。兩組相比P＜0.05;實(shí)驗(yàn)組患者在吸入笑氣后均能獲得一定程度的鎮(zhèn)靜，但無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜，無(wú)意識(shí)喪失(表4)。

表4 注射局麻(VAS)和鎮(zhèn)靜(Ramsay)評(píng)分

2.4 其他

①健忘情況:實(shí)驗(yàn)組18例占60%(18/30)患者有不同程度的健忘，但無(wú)完全健忘。對(duì)照組無(wú)健忘情況;②拔牙時(shí)間:實(shí)驗(yàn)組15～20 min，對(duì)照組20～30 min，兩組比較P＜0.05;③ 不良反應(yīng)情況:實(shí)驗(yàn)組惡心2例，頭痛1例，均在吸氧、休息后恢復(fù)正常。對(duì)照組術(shù)中2例有心慌不適，術(shù)后恢復(fù)正常。

3 討論

隨著人類演變進(jìn)化，下頜阻生智齒有了增多趨勢(shì)。因頜骨、鄰牙或軟組織等多方阻力，再加上下頜阻生智齒居口腔深部、視野小，拔除比較困難。傳統(tǒng)拔牙要用骨鑿去除頰側(cè)外斜線及遠(yuǎn)中牙槽骨的堅(jiān)硬、厚實(shí)的骨皮質(zhì)，并將牙冠劈開(kāi)，將多根牙根分開(kāi)，才能順利將牙拔除。整個(gè)手術(shù)時(shí)間短則十幾分鐘，長(zhǎng)則1～2 h，往往術(shù)后伴有術(shù)區(qū)疼痛、咽旁腫脹、張口受限等情況。術(shù)中可能損傷下牙槽、舌神經(jīng)，導(dǎo)致下唇或舌尖麻木。經(jīng)歷過(guò)手術(shù)過(guò)程或道聽(tīng)途說(shuō)了解拔除智齒的患者，往往有痛苦的記憶，這些都是醫(yī)源性牙科焦慮癥的原因。雖然拔牙技術(shù)發(fā)展已日趨成熟、規(guī)范，但牙科焦慮癥仍是口腔治療中常見(jiàn)的心理障礙，患者對(duì)口腔治療感到緊張、害怕而表現(xiàn)出煩躁不安、心慌氣短甚至逃避治療。臨床表現(xiàn)為患者在候診和治療時(shí)流汗、呼吸、心跳加快，對(duì)口腔內(nèi)刺激敏感，心慌顫抖、惡心甚至終止治療，影響今后的求診及繼續(xù)治療。

Weiner等［10］認(rèn)為，牙科焦慮癥按病因可分為外源性和內(nèi)源性兩種。創(chuàng)傷性的牙科治療經(jīng)歷是外源性牙科焦慮癥的主要來(lái)源，而內(nèi)源性牙科焦慮癥是在口腔治療時(shí)其焦慮狀態(tài)的一種具體表現(xiàn)，需用藥物幫助控制焦慮情緒。在歐美國(guó)家，拔牙多在鎮(zhèn)靜和全身麻醉下進(jìn)行，全麻由于技術(shù)要求較高，又有其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，雖然效果肯定，但其應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。因而許多學(xué)者提倡“微鎮(zhèn)靜/抗焦慮和/或中度鎮(zhèn)靜/保留意識(shí)鎮(zhèn)靜”技術(shù)，通過(guò)藥物來(lái)達(dá)到抗焦慮或鎮(zhèn)痛的目的。在微鎮(zhèn)靜狀態(tài)下可能會(huì)改變患者的認(rèn)知能力和協(xié)調(diào)能力，但不影響患者對(duì)醫(yī)生語(yǔ)言要求做出正確反應(yīng)，心血管系統(tǒng)和換氣功能也不受影響。保留意識(shí)鎮(zhèn)靜也稱中度鎮(zhèn)靜，通過(guò)藥物控制受到輕微抑制，對(duì)治療的恐懼感可減輕或消除?；颊叩母鞣N保護(hù)性反射在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下都存在，能保持自主換氣和呼吸道通暢，以及心血管系統(tǒng)的功能正常，醫(yī)生的語(yǔ)言要求或身體刺激能使患者正常做出反應(yīng)。鎮(zhèn)靜技術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)要求相對(duì)較低，術(shù)前準(zhǔn)備容易，需配備的設(shè)備簡(jiǎn)單，容易獲得患者的滿意和接受。160多年來(lái)笑氣作為鎮(zhèn)痛和控制焦慮應(yīng)用在外科手術(shù)中是非常安全的，國(guó)外在急診科、口腔科、兒科、產(chǎn)科及內(nèi)鏡輔助檢查等領(lǐng)域笑氣都被廣泛應(yīng)用于臨床，美國(guó)有近85%的口腔頜面外科醫(yī)生、56%的全科醫(yī)生在使用笑氣。

笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)是一種安全有效的對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的患者達(dá)到抗焦慮或保留意識(shí)鎮(zhèn)靜的行為管理技術(shù)，可提高痛閾、減輕疼痛，并減輕或消除焦慮，達(dá)到放松、舒適、合作。部分患者完成治療后不能完全、確切的回憶當(dāng)時(shí)情況，并且對(duì)時(shí)間的長(zhǎng)短有錯(cuò)誤判斷，往往意識(shí)不到時(shí)間的消耗，認(rèn)為在很短的時(shí)間內(nèi)配合完成了一個(gè)實(shí)際上很長(zhǎng)時(shí)間的治療操作。2002年美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)制定了非麻醉專業(yè)人員鎮(zhèn)靜和麻醉操作指南;2010年，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)制定了笑氣/氧氣鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用操作指南。笑氣99%由肺代謝，發(fā)揮作用快，使用5 min即可達(dá)到良好效應(yīng)，復(fù)蘇時(shí)間短，復(fù)蘇作用完全［11］。單獨(dú)應(yīng)用笑氣吸入鎮(zhèn)靜輔助治療成功率＞80%。該技術(shù)可消除患者對(duì)牙科治療的抵觸情緒，即刻減少患者的恐懼焦慮，使患者能夠合作甚至輕松愉快的配合多次治療。本實(shí)驗(yàn)表明93%(28/30)患者的焦慮恐懼感下降，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組12例、對(duì)照組2例焦慮評(píng)分下降為非牙科焦慮患者(P＜0.05);對(duì)照組中有5例術(shù)后由非牙科焦慮患者變?yōu)檠揽平箲]患者(評(píng)分上升)，而實(shí)驗(yàn)組中無(wú)醫(yī)源性牙科焦慮患者產(chǎn)生。

笑氣無(wú)刺激性，不增加氣道分泌物，對(duì)呼吸幾乎無(wú)影響，無(wú)肌肉松弛作用，患者自主呼吸，保護(hù)性咽喉反射活躍，無(wú)呼吸道意外危險(xiǎn)。在不缺氧情況下，笑氣對(duì)心臟、血管、呼吸、肝胃及代謝幾乎無(wú)影響［2，12］。笑氣吸入 3 ～5 min 后達(dá)到鎮(zhèn)靜效果;停吸后2～3 min大部分經(jīng)肺排出。笑氣能夠刺激β－內(nèi)啡肽系統(tǒng)而產(chǎn)生欣快感和鎮(zhèn)靜作用，患者吸入笑氣后有欣快感，焦慮反應(yīng)消失，對(duì)環(huán)境不關(guān)心等，能保證治療操作在安靜狀態(tài)下順利完成。本結(jié)果顯示:笑氣吸入清醒鎮(zhèn)靜法拔牙時(shí)間明顯少于常規(guī)拔牙方法，術(shù)中血壓、脈搏、呼吸均維持平穩(wěn)，獲得一定程度的鎮(zhèn)靜，減輕了緊張和焦慮，并能保持和醫(yī)生言語(yǔ)上的交流，配合治療。

實(shí)驗(yàn)組有2例術(shù)后惡心，1例頭痛等不良反應(yīng)，因吸入笑氣致顱內(nèi)壓升高所致。笑氣吸入＜50%，抗焦慮水平是安全的。但因個(gè)體耐受性差異，或吸入笑氣＞50%，可使鎮(zhèn)靜水平加深，不良反應(yīng)增多。一般吸入笑氣＞50%，需有心電監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備搶救設(shè)備［13］。笑氣鎮(zhèn)靜要在專業(yè)人員監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，應(yīng)采用逐步增加笑氣濃度的方法，達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜狀況，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，笑氣使用前和結(jié)束后，要給予充足的純氧吸入。

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