王偉偉，王亞雷，許建明，李仁君，吳 軍，張開光，牛小平

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是消化科常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究［1］表明GERD患者存在焦慮抑郁狀態(tài)，同時，部分GERD患者也存在睡眠障礙。但GERD患者焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙與癥狀嚴(yán)重程度間的關(guān)系尚無定論。治療方面，質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)是治療GERD的常用藥物，但仍有10% ～40%患者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI治療后癥狀無法緩解［2］。該研究旨在探討GERD患者的焦慮抑郁狀態(tài)及其對治療的影響，以期為GERD的臨床診治提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 收集2012年7月～2013年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院、淮南朝陽醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院5家醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診的189例GERD患者，男91例，女98例，年齡20～79(50.37±11.28)歲。GERD患者中反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)患者56例，非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)患者133例。另外選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院347例健康體檢者作為對照組，其性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) GERD組:① 有典型燒心、反流等癥狀，癥狀持續(xù)1個月以上，平均每周≥3次，胃鏡檢查有RE表現(xiàn)者;②有典型燒心、反流等癥狀，癥狀持續(xù)1個月以上，平均每周≥3次，胃鏡檢查無食管黏膜破損，且反流性疾病問卷(reflux disease questionnaire，RDQ)積分≥12分。有上述情況之一即入選。對照組:無GERD的典型癥狀，RDQ積分＜12分，內(nèi)鏡檢查為慢性淺表性胃炎的健康體檢者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 食管及胃腸道腫瘤患者;食管、胃部分及全切者;近1周有明確黑便者;心、肝、腎功能不全者;孕婦、18歲以下、80歲以上者;不能接受胃鏡檢查或PPI治療者;有焦慮、抑郁等精神疾病史者。有上述情況之一即排除。

1.2 方法

1.2.1 所用量表及治療 對照組及GERD組患者行RDQ、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index scale，PSQI)評分。給予GERD患者埃索美拉唑40 mg/d治療2周，治療結(jié)束后根據(jù)GERD患者治療第2周期間的癥狀再次行RDQ評分，根據(jù) GERD的Montreal定義［3］，該研究以治療第2周期間癥狀頻率＜2次/周為緩解。

1.2.2 RDQ評分 統(tǒng)計研究對象近4周燒心、反流、非心源性胸痛和反酸4種癥狀，根據(jù)癥狀頻率及程度計分，積分為癥狀出現(xiàn)的頻率與程度的計分相加［4］。

1.2.3 HADS評分 研究對象就近1個月的精神狀態(tài)回答14題，焦慮和抑郁各部分評分≥8分視為焦慮或抑郁。

1.2.4 PSQI評分 由19個自評問題和5個他評問題組成。本調(diào)查對其中18個自評問題評分(按常規(guī)其他問題不參與評分)。18個自評問題構(gòu)成7個因子，每個因子按0～3等級記分。各因子累積得分≥8分視為睡眠障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)以±s表示，組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，連續(xù)性變量采用Pearson相關(guān)，PPI療效的影響因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 GERD患者的焦慮抑郁狀態(tài)及睡眠障礙

GERD組有89例存在焦慮狀態(tài)，74例存在抑郁狀態(tài)，107例存在睡眠障礙。對照組有19例存在焦慮狀態(tài)，17例存在抑郁狀態(tài)，28例存在睡眠障礙。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為131.697、101.856、153.024，P ＜0.01)。GERD 組中 RE 患者與NERD患者焦慮抑郁狀態(tài)及睡眠障礙比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 不同類型GERD患者焦慮抑郁狀態(tài)及睡眠障礙情況［n(%)］

2.2 GERD患者焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙與癥狀嚴(yán)重程度間的關(guān)系 通過對焦慮抑郁積分、PSQI積分、RDQ積分相關(guān)分析顯示，焦慮、抑郁狀態(tài)、睡眠障礙與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。見表2。

表2 GERD患者焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙與癥狀嚴(yán)重程度間的相關(guān)分析

2.3 PPI療效的影響因素分析 189例GERD患者，經(jīng)PPI治療2周，119例(63.0%)癥狀未達(dá)緩解標(biāo)準(zhǔn)。以癥狀是否緩解為應(yīng)變量(0=未緩解，1=緩解)，年齡、性別(0=女，1=男)、GERD 類型(0=NERD，1=RE)、焦慮狀態(tài)(0= 有，1= 無)、抑郁狀態(tài)(0=有，1=無)、睡眠障礙(0=有，1=無)為自變量，單因素分析顯示女性(OR=3.152，95%CI:1.700 ～5.842，P ＜0.01)、NERD(OR=3.333，95%CI:1.741～6.381，P ＜0.01)、焦慮狀態(tài)(OR=1.868，95%CI:1.026 ～3.402，P ＜0.05)、抑郁狀態(tài)(OR=1.874，95%CI:1.002 ～3.504，P ＜0.05)是PPI療效的影響因素，多因素Logistic回歸分析顯示女性(OR=2.421，95%CI:1.259 ～4.657，P ＜0.01)、NERD(OR=2.483，95%CI:1.247 ～4.944，P＜0.05)是PPI療效的獨立預(yù)測因素。

3 討論

GERD患者的癥狀感知各異，有的患者癥狀嚴(yán)重，顯著影響生活質(zhì)量，有的患者內(nèi)鏡下有嚴(yán)重的食管炎表現(xiàn)，卻沒有癥狀，揭示GERD癥狀與內(nèi)鏡下食管黏膜的損傷不一致，可能存在影響GERD癥狀的其他因素。近年來，GERD患者的焦慮抑郁狀態(tài)越來越受到重視。本研究顯示47.1%的GERD患者合并焦慮狀態(tài)，39.2%的GERD患者合并抑郁狀態(tài)，與國內(nèi)研究［5］結(jié)果相似。但RE患者與NERD患者的焦慮抑郁狀態(tài)有無差異，目前研究結(jié)論不一致。研究［6］表明NERD患者焦慮抑郁狀態(tài)的比例高于RE患者，也有研究［1］顯示 RE患者與NERD患者在焦慮抑郁方面無明顯差異。本研究結(jié)果與后一種結(jié)論一致。導(dǎo)致這種結(jié)果的可能原因是不同研究的患者納入標(biāo)準(zhǔn)不同，有的研究依據(jù)胃鏡結(jié)果納入RE患者，其中包括一些無癥狀的RE患者，有的研究依據(jù)患者的癥狀納入，入組的RE患者既有胃鏡下RE表現(xiàn)，又有GERD的典型癥狀，而無癥狀的RE患者焦慮抑郁狀態(tài)的比例可能低于有癥狀的RE患者。

有研究［7］報道焦慮抑郁狀態(tài)與GERD癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，本研究結(jié)果與此一致?？赡艿臋C(jī)制是焦慮抑郁狀態(tài)與GERD癥狀相互影響，互為因果，長期癥狀困擾可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，而焦慮抑郁狀態(tài)也可能加重患者的癥狀感知。本研究顯示睡眠障礙與GERD癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。國外研究［8］顯示GERD的癥狀與睡眠障礙存在聯(lián)系。Schey et al［9］報道睡眠剝奪可降低食管的疼痛閾值，增加食管酸感知的頻率及嚴(yán)重程度，揭示了睡眠障礙影響GERD癥狀的可能機(jī)制。

據(jù)文獻(xiàn)［2］報道10% ～40%的 GERD患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI治療癥狀無緩解，而本研究中63.0%的GERD患者癥狀未緩解。可能原因如下:① 該研究中患者接受PPI治療2周，短于國外報道的4周療程［2］。選擇2周，是因為國內(nèi)GERD治療共識意見推薦以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，治療1～2周，作為GERD的經(jīng)驗性治療的療程［10］;② 該研究的療效評判標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Montreal定義，即1周出現(xiàn)2次以上輕度癥狀或1周出現(xiàn)1次以上中/重度癥狀往往會被患者認(rèn)為存在不適，而影響生活質(zhì)量，目前嚴(yán)格按此定義評判療效的研究較少。

本研究單因素分析提示女性、NERD、焦慮抑郁狀態(tài)是PPI療效的影響因素，與國外研究［11］結(jié)果一致。但多因素分析顯示女性、NERD是PPI療效的獨立預(yù)測因素，原因可能是女性、NERD患者易產(chǎn)生焦慮抑郁狀態(tài)，且這兩個因素對療效的影響高于焦慮抑郁狀態(tài)。Hiyama et al［12］發(fā)現(xiàn)男性患者抑酸效果較好，可能與男性患者酸反流較多，同時女性患者常合并胃腸道動力及情緒障礙有關(guān)。NERD是GERD的常見類型，研究［13］顯示NERD多存在非酸或弱酸反流，33% ～50%的NERD患者食管酸暴露正常，患者的癥狀可能是由非酸反流因素引發(fā)，也可能是患者對酸敏感性增高，從而導(dǎo)致抑酸治療效果不佳。

綜上所述，GERD患者常見焦慮抑郁狀態(tài)，焦慮抑郁狀態(tài)與癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。按照生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式，在治療疾病的同時，應(yīng)關(guān)注患者的精神心理社會因素，根據(jù)患者整體情況，適時進(jìn)行心理疏導(dǎo)、合理應(yīng)用抗焦慮抑郁藥可能會全面改善其癥狀。

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