王麗娜

經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的主流方法［1］。有研究表明實(shí)施PCI再灌注后病人復(fù)發(fā)心肌梗死概率＜2%，預(yù)后優(yōu)于溶栓治療［2］。而入院-球囊擴(kuò)張(door-to-balloon，D2B)時(shí)間是一項(xiàng)提示患者是否有效開展PCI的關(guān)鍵指標(biāo)，美國心臟協(xié)會(American heart association，AHA)及美國心臟病基金協(xié)會(American college of cardiology foundation，ACCF)在最新的STEMI病人管理指南中建議將該時(shí)間設(shè)置為90 min以內(nèi)［1］。本研究旨在探討D2B時(shí)間及影響D2B時(shí)間長短的因素，為進(jìn)一步縮短D2B時(shí)間，提高治療效果提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 病人的確定 采用序貫法，將2012年1月至2013年12月來我院診治的STEMI患者納入作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)來我院治療并確診為STEMI的患者。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)為心電圖至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)臨近肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯;心肌酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白3種心臟生物標(biāo)志物，任何1種增高并超過臨床參考值范圍上限。(2)接受PCI再灌注治療。(3)在本院以外地點(diǎn)出現(xiàn)胸痛及其他急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)癥狀前來就醫(yī)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)僅接受藥物溶栓或其他再灌注治療，并未接受PCI治療患者。(2)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的心肌梗死。(3)無法完成問卷調(diào)查或問卷中缺失信息較多患者。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 利用自制的STEMI患者相關(guān)信息調(diào)查表對患者本人及陪同家屬做回顧性調(diào)查。調(diào)查時(shí)間為病人完成PCI治療后24 h之內(nèi)。調(diào)查內(nèi)容包括:(1)患者年齡、性別、學(xué)歷、家庭收入等一般信息。(2)病人及家屬對AMI的知曉情況。出院后收集病人急診及住院病歷，摘錄病人主訴、最后診斷、STEMI具體發(fā)病部位等情況。此外，重點(diǎn)記錄病人來醫(yī)院就診過程中的各時(shí)間點(diǎn)，以便計(jì)算D2B時(shí)間。時(shí)間點(diǎn)以患者病歷及急診記錄時(shí)間點(diǎn)為準(zhǔn)。

1.3 時(shí)間點(diǎn)的確定及計(jì)算 本次研究根據(jù)醫(yī)院診治流程將D2B時(shí)間分為兩部分。第一部分為急診-確診時(shí)間，急診-確診時(shí)間為患者送入急診室到心內(nèi)科會診最終確診為STEMI的時(shí)間。該時(shí)間段以急診室開始搶救為起點(diǎn)，以電話通知導(dǎo)管室為結(jié)束。第二部分為確診-球囊擴(kuò)張時(shí)間，這段時(shí)間以導(dǎo)管室接到準(zhǔn)備PCI電話為起點(diǎn)，病人開始PCI為結(jié)束，病人開始PCI時(shí)間即手術(shù)記錄中開始時(shí)間。急診-確診時(shí)間、確診-球囊擴(kuò)張時(shí)間、D2B時(shí)間均以min為單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將患者D2B時(shí)間按是否＞90 min和是否＞60 min 2種情況，分別建立Logistic回歸模型。D2B時(shí)間是否＞90 min定義為D2B時(shí)間合格性Logistic回歸模型，D2B時(shí)間是否＞60 min定義為D2B時(shí)間及時(shí)性Logistic回歸模型，所有模型自變量篩檢采用逐步向后法。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析均采用SAS 9.1軟件完成，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸模型的變量賦值詳見表1。

表1 變量賦值表

1.5 質(zhì)量控制 本研究所有患者的調(diào)查問卷均由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的3名心內(nèi)科護(hù)士完成，問卷檢查、復(fù)核由本人完成。利用Epidata 3.1雙錄入數(shù)據(jù)，導(dǎo)入Excel中完成最終的整理。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本次研究共入選符合標(biāo)準(zhǔn)STEMI患者108例，其中由于患者或家屬拒絕、患者擅自離院等原因未能完成調(diào)查表患者12例，最終入選病例96例，失訪率為11.11%(12/108)。96例患者中男74例，女22例。年齡35～89歲，平均(63.81±12.34)歲。上海市戶籍69例，非上海市27例，所占比例分別為71.88%、28.13%。從梗死部位看前壁36例，下壁28例，下壁合并右室15例，其他17例。

2.2 病人入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間 本研究96例患者中，D2B時(shí)間為39～123 min，平均(78.28±12.56)min。76例患者D2B時(shí)間≤90 min，合格率為79.12%(76/96);41例患者≤60 min，及時(shí)率為42.71%(41/96)。從不同時(shí)間段看，急診-確診平均用時(shí)(22.43±9.56)min，確診-球囊擴(kuò)張時(shí)間為(55.85±5.23)min。

2.3 Logistic回歸分析 以性別、年齡、患者戶籍等因素為自變量，分別作D2B時(shí)間合格性和D2B時(shí)間及時(shí)性Logistic回歸模型?；貧w模型納入因素及相關(guān)參數(shù)詳見表2。結(jié)果顯示，隨著患者年齡增加，D2B時(shí)間＞90 min可能性越大;非上海戶籍患者D2B時(shí)間＞90 min的可能性是上海患者的2.39倍;患者有醫(yī)保和患者家屬知曉AMI，是減少D2B時(shí)間至90 min以內(nèi)的有利因素。從D2B時(shí)間及時(shí)性Logistic回歸模型看，年齡越小、家庭經(jīng)濟(jì)條件較好、非首次發(fā)病、急診時(shí)病情嚴(yán)重患者能及時(shí)進(jìn)行PCI手術(shù)。

表2 D2B時(shí)間影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

AMI是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，治療STEMI必須爭分奪秒，“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌”。D2B時(shí)間的延遲是STEMI患者住院期間死亡及遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，D2B＜90 min，患者從PCI中獲益最大［3-4］。根據(jù)Rathore等［5］報(bào)道，納入研究的 4 萬余名AMI患者中，有＞40%的患者D2B＞90 min。若以文獻(xiàn)中報(bào)道的D2B＞90 min，STEMI病死率為4.3%計(jì)算，至少將近700余人會死于STEMI治療不及時(shí)?；颊叩男詣e、年齡、入院STEMI癥狀是否典型、是否為轉(zhuǎn)院病人等均在相關(guān)研究中有所發(fā)現(xiàn)［6-8］。

本次研究在充分結(jié)合我院診斷和管理STEMI患者流程的基礎(chǔ)上，對D2B時(shí)間及其影響因素進(jìn)行調(diào)查。在設(shè)計(jì)上充分尊重邏輯的嚴(yán)密性、完整性，對D2B時(shí)間的開始、結(jié)束均有明確定義。診斷標(biāo)準(zhǔn)和急診癥狀程度分級的設(shè)定，均采用國際標(biāo)準(zhǔn)和本院實(shí)際情況相結(jié)合的方法制定［1，9］，結(jié)果相較于國內(nèi)同類文獻(xiàn)有一定科學(xué)性和實(shí)際意義［9-11］。

本研究結(jié)果顯示，本院 D2B時(shí)間為(78.28±12.56)min，優(yōu)于宿遷市［9］、柳州市［10］、北京通州區(qū)［11］等地，與南京報(bào)道結(jié)果相近［9］。Logistic 回歸分析表明，良好的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)條件(上海市戶籍、有醫(yī)保)，低年齡段患者和家屬對AMI知識的知曉是快速開展PCI的保證，與國內(nèi)其他學(xué)者報(bào)道結(jié)果一致［9，12］。由于STEMI患者盡早開展PCI術(shù)能一定程度降低AMI病死率［13-15］，因此本研究除常規(guī)探討影響D2B時(shí)間合格性的因素外，同時(shí)分析影響及時(shí)性的相關(guān)因素。除年齡、經(jīng)濟(jì)因素外，本次發(fā)病是否首發(fā)是及時(shí)性的影響因素，結(jié)合臨床實(shí)際情況，可以解釋為非首次患病患者由于有相關(guān)經(jīng)歷，對AMI有一定了解而大大縮短醫(yī)生確診、醫(yī)務(wù)人員與家屬溝通簽字等過程，從而爭取到寶貴時(shí)間。從急診時(shí)癥狀程度分級因素分析，由于癥狀不典型、患者和醫(yī)務(wù)人員警惕性不高，造成診斷和治療的延誤，國外文獻(xiàn)也支持這一論點(diǎn)［16］。

本次研究顯示，確診-球囊擴(kuò)張時(shí)間為D2B時(shí)間的主要構(gòu)成，而患者PCI術(shù)前醫(yī)務(wù)人員與患者家屬交流溝通時(shí)間過長為導(dǎo)致確診-球囊擴(kuò)張時(shí)間延長的主要原因。對醫(yī)務(wù)人員不信任和對AMI知識缺乏可能是溝通時(shí)間過長的根本原因。AMI知識缺乏這一因素已在上述Logistic模型中證實(shí)，而患者家屬對醫(yī)務(wù)人員不信任導(dǎo)致溝通時(shí)間過長從而影響D2B時(shí)間這一觀點(diǎn)有待進(jìn)一步研究和證實(shí)。

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