戴旭輝 余曉梅 梅芳 劉元鋒 陳思文

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要危險因素及病變基礎。近年來對缺血性腦血管疾病研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管病的最常見原因不在顱內(nèi)而在顱外段頸動脈，頸動脈狹窄可導致腦部供血異常，嚴重者可引起腦卒中。腦卒中是發(fā)病率與死亡率均高的疾病之一，頸部血管彩超(CDFI)聯(lián)合經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查，可以準確地評估頸動脈及顱內(nèi)血管血流動力學的改變。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2009年7月至2013年4月期間門診及住院的單側重度頸內(nèi)動脈(ICA)狹窄(狹窄程度＞70%)的病例67例為ICA狹窄組，男42例，女25例，年齡43～84歲，平均(66±23)歲，所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)或腦血管造影(MRA)證實。隨機選取門診健康體檢人群50例作為對照組，男30例，女20例，年齡 42～68歲，平均(58±16)歲。排除標準:(1)嚴重心、腦、肺部疾病患者，不能配合檢查，不能配合憋氣。(2)患者一側或兩側顳窗透聲不佳者，不能清晰顯示顱內(nèi)血管血流。(3)對側頸動脈狹窄＞30%或顱內(nèi)血管伴有狹窄患者。

1.2 儀器與方法 頸部血管檢查采用HP-5500、IU-22 型、S2000、Logic5 電腦彩色多普勒聲像儀，探頭頻率3.5 MHz和7 MHz，測量ICA狹窄患者的峰值血流速度(PSV)，阻力指數(shù)(RI)及正常對照組ICA的PSV和 RI。TCD檢測采用以色列RIMED Digi-Lite經(jīng)顱多普腦血流分析儀，2.0 MHz脈沖多普勒探頭，經(jīng)顳窗探測雙側大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)，經(jīng)枕窗探測雙側椎動脈(VA)、基底動脈(BA)，經(jīng)眼窗探測雙側眼動脈(OA)。TCD評定顱內(nèi)動脈側支循環(huán)判斷標準［1-2］:前交通動脈(ACoA)開放指征為患側ACA的A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，對側ACA血流代償性增快，壓迫對側頸總動脈(CCA)時患側MCA血流速度降低;后交通動脈(PCoA)開放指征為患側PCA的P1段血流速度升高并高于對側PCA血流速度，壓迫對側CCA，患側PCA的P1段血流速度相對升高。頸內(nèi)外側支開放的指征為經(jīng)眼窗探查患側眼動脈的血流方向逆轉(zhuǎn)，呈低搏動性改變［3］。

采用國內(nèi)外文獻確認的標準判斷ACoA、PCoA、頸外-頸內(nèi)動脈(ECA-ICA)側支開放類型［4］，分別確定為A型(3種交通支都開放)和B型(不完全開放型，即無ACoA)。在患者靜息狀態(tài)下記錄MCA平均流速，之后屏氣至少15～30 s，并記錄MCA的腦動脈平均血流速度(MFV)，腦血管儲備能力(CVR)，以(屏氣后 MFV-基礎 MFV)/基礎 MFV×100%表示，＜20%認為CVR受損。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，2組均數(shù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組CCA、MCA、CVR的比較 檢測結果顯示，ICA狹窄組ICA狹窄段PSV及RI明顯高于對照組，患側MCA的PSV及RI值低于對照組，患側CVR低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 不同類型側支循環(huán)患側MCA的PSV、RI、CVR的比較 檢測結果顯示，ICA狹窄組中，出現(xiàn)側支循環(huán)48例(71.6%)，A型病例占45.8%(22/48)，另3例為其他類型。B型病例占47.9%(23/48)，B型病例患側MCA 的PSV、RI、CVR低于A型(P均＜0.05)。根據(jù)CVR值分為受損型(低于20%)和非受損型，A型病例中受損型占40.9%(9/22)，B型病 例中受損型占65.2%(15/23)，見表2。

表1 2組CCA、MCA的PSV和RI及CVR的比較(±s)

表1 2組CCA、MCA的PSV和RI及CVR的比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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表2 不同類型側支循環(huán)患側MCA的PSV、RI、CVR的比較(±s)

表2 不同類型側支循環(huán)患側MCA的PSV、RI、CVR的比較(±s)

注:與A型比較，*P＜0.05

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3 討論

在頸內(nèi)、外動脈分叉水平，受血流切應力的影響，容易出現(xiàn)內(nèi)膜的損傷，形成斑塊，導致血管狹窄。頸動脈狹窄是缺血性卒中公認的危險因素。Markus等［5］發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄＞70%或閉塞患者腦血管儲備能力嚴重受損，是預測卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的獨立危險因素。近年來頸動脈重度狹窄患者通過行頸動脈支架植入術或頸動脈內(nèi)膜切除術等改善顱內(nèi)動脈的供血狀態(tài)，能夠降低中風的發(fā)生率。

當ICA重度狹窄或閉塞時，狹窄段頸部血管血流速度明顯加快，RI值相應增高，遠端的動脈內(nèi)壓力降低，血流速度減慢，遠端阻力小動脈代償性擴張而致RI值降低［6］，導致患側MCA流速減低，RI值降低，多普勒頻譜形態(tài)發(fā)生改變，如峰型變鈍，收縮期加速度時間延長，低搏動等頻譜特征［7］。本研究ICA狹窄組MCA血流速度及RI均較健康對照組明顯降低，與文獻報道基本一致［8-9］，同時引起患側 CVR的降低。本研究ICA重度狹窄段PSV及RI高于對照組，患側MCA的PSV及RI低于對照組，患側CVR低于對照組(P均 ＜0.05)。在TCD進行顱內(nèi)檢查時發(fā)現(xiàn)MCA典型的低流速低搏動血流頻譜，往往能高度提示同側ICA可能存在重度狹窄病變，就需要應用CDFI對顱外段頸部血管進行檢查確認，因此檢查時發(fā)現(xiàn)MCA的血流速度、RI改變時，應同時結合頸動脈狹窄程度及顱內(nèi)側支循環(huán)開放程度綜合分析判斷。

MCA典型的低流速低搏動血流頻譜改變較容易識別，但由于MCA的血流頻譜的改變除與ICA的狹窄程度有關外，尚與側支循環(huán)的建立情況及開放程度相關，當側支循環(huán)代償良好(A型)時，患側MCA的血流速度可在正常范圍下限或稍低，表現(xiàn)為患側MCA波峰圓鈍、RI略降低，當側支循環(huán)開放不好(B型)時，患側MCA可出現(xiàn)明顯的低流速低搏動血流頻譜的改變，相應的 CVR降低較 A型明顯。

采用無創(chuàng)TCD檢測ICA狹窄患者的CVR，為臨床評估頸動脈狹窄患者的卒中風險提供了一個簡便、實用的篩選工具。Kuroda等［10］報道CVR受損是腦卒中的危險因素，因此測定CVR可以預測卒中的發(fā)生。本研究也顯示，B型患側MCA的PSV、RI、CVR均低于 A型，A型病例CVR受損型比值明顯低于B型病例組，說明側支循環(huán)不完全開放型CVR降低明顯。最近研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)側支循環(huán)的建立直接關系到頸動脈嚴重狹窄或閉塞患者腦缺血的嚴重程度和預后［11］，因此檢測ICA嚴重狹窄患者顱內(nèi)側支循環(huán)狀況，對臨床選擇實施治療方法具有重要意義。

近年來，無創(chuàng)性血管檢查越來越受到人們的關注，CDFI和TCD檢查具有無創(chuàng)、重復性好、費用低廉、安全可靠等優(yōu)點，單獨CDFI檢查只能評價頸部血管的病變，不能了解顱內(nèi)血管血流、側支循環(huán)及CVR的情況，單獨TCD檢查也只能反應顱內(nèi)血流變化，不能反應頸部血管的病變，CDFI聯(lián)合TCD檢查可以評價頸內(nèi)動脈重度狹窄顱內(nèi)外動脈血流動力學變化、顱內(nèi)側支循環(huán)和CVR情況。

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