夏鐵成 王明昊 郝建學(xué) 蘇旻罡 常志 李軍 劉鎖利 萬建設(shè)

隨著社會人口老齡化，老年股骨頸骨折患者增多，成為嚴(yán)重影響老年人生存狀態(tài)和生活質(zhì)量的重大問題。股骨頸骨折根據(jù)損傷機(jī)制、解剖部位、骨折端血供情況等有多種分型方法。目前國際上常用的是Garden分型［1］、AO 分型和按 Pauwells角分型，國內(nèi)常用的是按解剖部位進(jìn)行分型。對骨折進(jìn)行分型的目的是便于選擇治療方法和估計骨折的預(yù)后，同時也有助于比較治療效果，但依據(jù)目前通用的分型方法卻難以預(yù)測骨折愈合情況，有報道顯示不同觀測者對于股骨頸骨折Garden分型判斷的一致性僅為15%。亦有學(xué)者證實通過術(shù)前X線征象取得的分型，其準(zhǔn)確度低，甚至術(shù)后出現(xiàn)不能一期治愈、致畸或死亡。為此，本研究探討從骨折形態(tài)分析來判斷骨折類型［2］，為確定更為實際的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組268例，男146例，女122例，年齡50～89歲，平均(68.5±18.5)歲。檢測左右兩側(cè)股骨頸最小直徑(AB)與AB中點垂直股骨頸最大延長線(CD)長度并計算其比值。病例組86例，男46例，女40例，年齡60～89歲，平均(74.5±14.5)歲。受傷原因:摔傷67例，交通損傷16例，其他傷3例。合并疾病:糖尿病25例，高血壓28例，心臟病11例，呼吸系統(tǒng)疾病23例，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折4例。

1.2 測量方法 X線平片檢查采用柯達(dá)(美國)數(shù)字X射線系統(tǒng)(68 mA，63 kV)，采用愛克法激光打印機(jī)打印膠片。靶片距110 cm，曝光條件根據(jù)病人體厚和設(shè)備設(shè)定。常規(guī)攝取髖關(guān)節(jié)正位照片，必要時和情況允許時攝取髖關(guān)節(jié)側(cè)位照片。CT檢查使用日本東芝Aquilion/CX 64排128層螺旋CT機(jī)，135 kV，293 mA，顯示野350 mm?4，掃描條件 0.5×64，重建層厚3 mm，間隔3 mm，重建算法 FC08(軟組織)和 FC30(骨)。掃描范圍從髂骨上緣至恥骨聯(lián)合下。將數(shù)據(jù)傳送到工作站，采用容積再現(xiàn)(VR)和多平面重建(MPR)進(jìn)行圖像后處理，去除軟組織等無關(guān)結(jié)構(gòu)，結(jié)合臨床要求，任意調(diào)整角度，使圖像顯示最佳效果，最終得到髖關(guān)節(jié)或股骨頭、頸的三維結(jié)構(gòu)［3］。觀察窗窗寬1600 Hu，窗位650 Hu。對照組男146例，AB最大值為4.56 cm，最小值為3.01 cm，AB平均值為3.72 cm;CD最大值為12.63 cm，最小值為9.97 cm，平均值為10.47 cm;t=AB/CD，平均t=0.34;左右兩側(cè)t差值均值為0.02。對照組女122例，AB最大值為4.56 cm，最小值為3.01 cm，CD最大值為12.63 cm，最小值為9.97 cm，平均t=0.31;兩側(cè)t差值均值為0.02。病例組根據(jù)健側(cè)測量結(jié)果推測患側(cè):男:t=0.34±0.02，女:t=0.31±0.02，按此方法(測股骨頸直徑AB與股骨頸長度CD，計算其比值)測量推測86例股骨頸骨折病人患側(cè)t數(shù)值，見圖1。

圖1 股骨頸直徑與股骨頸長度測量方法

1.3 骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn) 目前Harriss標(biāo)準(zhǔn)是國內(nèi)最常用的評分標(biāo)準(zhǔn)［3］，內(nèi)容主要包括疼痛44分，功能47分，關(guān)節(jié)活動范圍5分，畸形4分4個方面，得分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.4 治療方法 (1)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引術(shù)［4］，Garden分型Ⅰ、Ⅱ型選用此方法牽引10例，3例因不配合牽引致骨折移位。(2)空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)，Ⅱ型10例行空心加壓螺紋釘內(nèi)固定:優(yōu)6例，良3例，可1例，優(yōu)良率為90%。(3)股方肌帶蒂骨瓣移植加空心加壓螺絲釘固定術(shù)，GardenⅢ型40例行此術(shù);2例術(shù)后3年開始發(fā)生股骨頭壞死，優(yōu)36例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率為95%。(4)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［5］，36例Ⅳ型選擇人工股骨頭置換術(shù):優(yōu)29例，良5例，死亡1例，差1例，優(yōu)良率為94.4%。

2 結(jié)果

根據(jù)t的大小進(jìn)一步準(zhǔn)確判斷骨折類型，結(jié)果顯示:男性 0.36≥t≥0.32，女性 0.33≥t≥0.29多為GardenⅠ、Ⅱ型或頭下型或基底型;男性t＜0.32或t＞0.36，女性 t＜0.29 或 t＞0.31 多為 GardenⅢ-Ⅳ型或頸中型。按 Garden分型:Ⅰ、Ⅱ型24例，Ⅲ型38例，Ⅳ型24例;按骨折部位分型:頭下型29例，頸中型30例，基底型27例。按t系數(shù)分型，其中GardenⅠ、Ⅱ型減少5例，Ⅲ型增加5例，原Ⅲ型減少3例，Ⅳ型增加3例;骨折部位分型頭下型增加3例，基底型減少4例，頸中型增加2例。根據(jù)t系數(shù)大小進(jìn)一步準(zhǔn)確判斷骨折類型，在Garden分型及骨折部位分型基礎(chǔ)上能進(jìn)一步提高分型準(zhǔn)確度。

3 討論

我科室歷來重視骨科中數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用，很早就利用計算機(jī)軟件結(jié)合X線片或CT影像得AB/CD兩者的直線回歸方程，并在臨床方面加以應(yīng)用。有學(xué)者認(rèn)為:老年人的股骨頸骨折普遍存在骨質(zhì)疏松癥，因而有理由認(rèn)為是一種病理性骨折［6］;通過我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人的股骨頸骨折形態(tài)有很大不同，其長度大小亦有很大差別，其t系數(shù)亦有較大變化，必須引起骨科醫(yī)生們的注意，特別是要對股骨頸骨折患者選擇手術(shù)方式時，不僅要考慮到患者機(jī)體耐受程度和經(jīng)濟(jì)能力，股骨頸t系數(shù)也不能忽視。本試驗中，將其健側(cè)按t系數(shù)分型，GardenⅠ、Ⅱ型減少5例，誤診率降低了20.1%;Ⅲ型增加5例，誤診率降低了15.1%;Ⅳ型增加3例，誤診率降低了11.1%;。按骨折部位分型頭下型原增加3例，誤診率降低了9.3%;基底型減少4例，誤診率降低了6.2%;頸中型增加2例，誤診率降低了14.8%。股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后極易發(fā)生骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥［7］，而相對t系數(shù)大的多為GardenⅠ、Ⅱ型或頭下型、基底型，如:頭下型采用內(nèi)固定物對新生血管爬行的阻擋范圍更大，必然影響股骨頭血供，進(jìn)而影響骨折愈合，由此帶來很高的二次手術(shù)率。由此看來，根據(jù)上述分析數(shù)據(jù)得出:在骨折部位分型、Garden分型基礎(chǔ)之上結(jié)合t系數(shù)分型，明顯進(jìn)一步降低誤診率，同時顯示骨折形態(tài)分型比Garden分型準(zhǔn)確度稍高一些。

總之，筆者認(rèn)為術(shù)前用X線或CT進(jìn)行t系數(shù)測量，在Garden分型及骨折部位分型基礎(chǔ)上更加準(zhǔn)確認(rèn)定分型級別，降低誤診、誤治概率，增加骨折一次治愈的可能，進(jìn)一步提高治愈率。

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［5］李峰，吳華，趙東明，等.保留股骨頸人工髖關(guān)節(jié)置換治療頭下型股骨頸骨折12例［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(4):778-781.

［6］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1157-1162.

［7］Schmidt AH，Leighton R，Parvizi J，et al.Optimal arthroplasty for femoral neck fractures:is total hip arthroplasty the answer?［J］.J Orthop Trauma，2009，23(6):428-433.