張迎東 許騰 付海嘯 徐溢新 徐為 宋軍

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，好發(fā)于老年人，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加［1］。由于老年人臟器功能衰退，機(jī)體儲(chǔ)備能力降低及伴發(fā)病較多，老年人直腸癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。腹腔鏡直腸癌手術(shù)已被證實(shí)安全有效，其對(duì)于提高手術(shù)療效具有重要意義［2］。本研究對(duì)我院2011年1月至2013年6月行腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的68例≥70歲老年人的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，旨在對(duì)≥70歲老年人腹腔鏡直腸癌手術(shù)的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院普外科收治的68例直腸癌病人，其中男38例，女30例，年齡70～86歲，平均(74.4±5.6)歲，腹腔鏡組26例，開腹組42例，所有病例術(shù)前均經(jīng)腸鏡活檢病理、影像學(xué)檢查確診為原發(fā)性直腸癌。術(shù)前患者主要合并高血壓、糖尿病、心臟病、肺部疾病及腦血管疾病等，其中腹腔鏡組16例，開腹組31例。2組患者性別、年齡、Dukes分期、合并其他疾病等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表 1。

1.2 手術(shù)方法 采用靜脈全身麻醉，均遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則。開腹組按常規(guī)手術(shù)方法手術(shù)。腹腔鏡組患者取頭低臀高改良截石位，建立CO2氣腹(10～12 mm-Hg)，采用4孔法或5孔法。術(shù)中根據(jù)腫瘤位置、大小來(lái)決定具體手術(shù)方式，用超聲刀清除腸系膜血管根部周圍脂肪淋巴組織，將系膜血管根部裸化后切斷，再游離病變段直腸系膜，并清掃淋巴結(jié)，Dixon術(shù)于腹壁選擇適當(dāng)?shù)男∏锌冢盟芰咸妆Ｗo(hù)切口將病變腸段提出體外切除后還入腹腔行端端吻合，Miles術(shù)和Hartmann術(shù)均切除病變段腸管后擴(kuò)大左側(cè)操作孔后取出近端結(jié)腸造瘺，一期開放造瘺口，Miles術(shù)會(huì)陰部手術(shù)和開腹組相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況:記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、刀口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等;(2)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，成組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 腹腔鏡組與開腹組臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較 腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，2組均無(wú)死亡病例。腹腔鏡組術(shù)中出血量、刀口長(zhǎng)度、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥的比較 (1)術(shù)中并發(fā)癥:開腹組術(shù)中出現(xiàn)1例骶前靜脈叢出血，1例輸尿管損傷，腹腔鏡組出現(xiàn)1例皮下氣腫;(2)術(shù)后并發(fā)癥:腹腔鏡組切口感染1例，吻合口瘺1例，腸梗阻1例，肺部感染1例，尿潴留1例，心力衰竭1例;開腹組切口感染5例，吻合口瘺2例，術(shù)后腹腔和吻合口出血2例，腸梗阻3例，肺部感染3例，腦梗死1例，尿潴留2例，心力衰竭2例。腹腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率為26.9%，開腹組為52.4%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)情況對(duì)比(±s)

表2 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)情況對(duì)比(±s)

注:與腹腔鏡組比較，＊＊P＜0.01

?

3 討論

3.1 老年直腸癌病人的特點(diǎn) 隨著我國(guó)人口進(jìn)入老齡化，老年直腸癌病人相應(yīng)增加，同年輕病人相比，有以下特點(diǎn):(1)臨床病理學(xué)特點(diǎn)以組織分化好、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚，臨床分期早為主［3］，手術(shù)效果好。(2)伴發(fā)病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大［4］。常見的伴發(fā)病有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等，老年病人伴發(fā)的其他重要臟器疾病常常是手術(shù)最主要的風(fēng)險(xiǎn)。(3)晚期病例多。很多老年直腸癌病人在確診前都有不同程度的延誤診斷，主要因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體反應(yīng)性較差，癥狀隱匿，忽略了早期癥狀和直腸指檢。

3.2 腹腔鏡治療老年直腸癌病人的優(yōu)勢(shì) 目前直腸癌的治療以手術(shù)為主，暫無(wú)其他方法能達(dá)到或者超過(guò)手術(shù)的療效。隨著腹腔鏡直腸癌手術(shù)的發(fā)展，已有多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和可行性［5-6］，顯示腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)療效。由于老年直腸癌病人的特殊性，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，曾長(zhǎng)青等［7］比較了腹腔鏡和開腹手術(shù)治療老年人結(jié)直腸癌的手術(shù)療效，顯示腹腔鏡手術(shù)是安全的，優(yōu)勢(shì)更明顯。本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均優(yōu)于開腹組，顯示了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)。同時(shí)腹腔鏡淋巴結(jié)清掃數(shù)量和開腹手術(shù)無(wú)差異，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開腹相同的根治效果。術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)同樣少于開腹組，這與Kellokumpu等［8］報(bào)道相同。至于腹腔鏡直腸癌的遠(yuǎn)期療效，2013年NCCN結(jié)直腸癌指南認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期結(jié)果尚未有報(bào)道，正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)來(lái)對(duì)比開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)劣。

3.3 腹腔鏡治療老年直腸癌病人的安全性 腹腔鏡手術(shù)建立CO2氣腹引起的腹內(nèi)壓(IAP)升高會(huì)影響病人的心肺功能，并引起血流動(dòng)力學(xué)改變。由于老年病人的心肺功能降低，血管硬化，機(jī)體循環(huán)代償能力下降，所以腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年人機(jī)體的不利影響大于中青年人。IAP升高會(huì)壓迫腹主動(dòng)脈及腹腔臟器血管，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多引起血管收縮，肺循環(huán)阻力增大，這些都會(huì)使心臟后負(fù)荷增加;IAP升高壓迫下腔靜脈使血液回流減慢，使心輸出量降低、心率加快，并且容易導(dǎo)致瘀血和血栓形成［9］。手術(shù)過(guò)程中為了更好暴露盆腔臟器，往往采用頭低腳高位，長(zhǎng)時(shí)間使用該體位會(huì)增加腹腔臟器對(duì)膈肌的擠壓，促使回心血流增多，加重心臟前負(fù)荷及升高顱內(nèi)壓。本研究中腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹手術(shù)，這與Scabini等［10］報(bào)道相同，由于手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)病人的打擊越大，所以縮短手術(shù)時(shí)間對(duì)病人有重要意義，對(duì)合并有心肺疾病的老年病人，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)執(zhí)行手術(shù)。術(shù)中可適當(dāng)降低氣腹壓力，與麻醉醫(yī)師充分溝通，密切監(jiān)測(cè)術(shù)中患者通氣功能、血流動(dòng)力學(xué)改變和血?dú)庾兓?，病人生命體征變化較大時(shí)，可適時(shí)停止氣腹、調(diào)整病人體位，暫停手術(shù)。綜上所述，老年直腸癌病人腹腔鏡手術(shù)是安全可行的，是治療老年直腸癌的不錯(cuò)選擇。

［1］任建松，李倩，關(guān)鵬，等.中國(guó)2008年消化道常見惡性腫瘤發(fā)病、死亡和患病情況的估計(jì)及預(yù)測(cè)［J］.中華流行病學(xué)雜志，2012，33(10):1052-1055.

［2］閆宏生，姚南.腹腔鏡直腸癌手術(shù)的研究現(xiàn)狀［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16(5):498-500.

［3］陳穎瑄，區(qū)小衛(wèi)，周建平.老年結(jié)直腸癌臨床病理學(xué)特點(diǎn)分析［J］.消化腫瘤雜志:電子版，2010，2(2):87-89.

［4］Colorectal Cancer Collaborative Group.Surgery for colorectal cancer in elderly patients:a systematic review ［J］. Lancet， 2000，356(9234):968-974.

［5］Miyajima N.Short-term outcome of laparoscopic surgery for rectal cancer［J］.Keio J Med，2008，57(3):150-154.

［6］Ivanov P，Vasilev K，Kotashev G，et al.Laparoscopic vs open resection for rectal carcinoma—a prospective analysis［J］.Khirurgiia(Sofiia)，2013(1):23-29.

［7］曾長(zhǎng)青，鄭羽，黃良祥，等.老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的臨床對(duì)比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(6):439-441.

［8］KellokumpuIH， KairaluomaMI，Nuorva KP，et al.Short-and longterm outcome following laparoscopic versus open resection for carcinoma of the rectum in the multimodal setting［J］.Dis Colon Rectum，2012，55(8):854-863.

［9］王世軍，崔恒.腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(11):671-673.

［10］Scabini S，Rimini E，Romairone E，et al.Total mesorectal excision with radiofrequency in rectal cancer:open versus laparoscopy approach［J］.MinervaChir， 2011， 66(4):303-306.