夏貴山 孫鼐 王其敏 李寶林

非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術45例實施快通道心臟麻醉分析

夏貴山 孫鼐 王其敏 李寶林

非體外循環(huán)；冠狀動脈搭橋術；快通道心臟麻醉

隨著外科手術和麻醉技術的提高, 非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術已越來越多的應用于臨床, 而冠狀動脈搭橋手術逐漸傾向于實施快通道心臟麻醉。快通道心臟麻醉是利用改良的麻醉技術, 在心臟手術后早期(1～6 h)拔出氣管插管, 從而縮短了患者在重癥監(jiān)護病房(ICU)和病房的停留時間, 其目的在于減少并發(fā)癥, 改善患者預后, 降低醫(yī)療費用。2011年1月～2013年1月, 作者對非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術45例實施快通道心臟麻醉, 效果滿意?，F(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行非體外循環(huán)冠脈搭橋手術45例, 男30例, 女15例；年齡45～70歲, 均有心絞痛病史, 其中不穩(wěn)定性心絞痛10例, 陳舊性心肌梗死35例。術前合并高血壓35例, 糖尿病10例。心功能II～III級, 術前心血管造影顯示2支病變10例, 3支病變30例, 4支病變5例。左心室射血分數35%～60%。心電圖檢查示伴有右束支傳導阻滯或偶發(fā)室性期前收縮5例。

1.2 方法 采用靜吸復合麻醉技術, 根據患者具體病情選用硝酸甘油持續(xù)靜脈注射, 麻醉誘導采用咪達唑侖2～3 mg,持續(xù)輸注瑞芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·min)、順阿曲庫銨0.2 mg/kg, 丙泊酚1～2 mg/kg。術中持續(xù)靜脈注射4～6 mg/kg, 瑞芬太尼持續(xù)靜脈注射1.0～2.0 μg/kg, 間斷給予順阿曲庫銨, 在外科刺激增強時給予七氟醚吸入加深麻醉。術中根據中心靜脈壓情況給予液體和血制品, 體溫維持在36.2℃以上, 心率維持在50～70次/min, 根據具體情況給予艾司洛爾和654-2控制心率, 維持尿量在0.5～1.0 ml/(kg·h)。術中搬動心臟引起血壓降低時給予去氧腎上腺素維持血壓。手術結束前30 min給予舒芬太尼10～20 μg靜脈鎮(zhèn)痛, 術后所有患者均行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。

2 結果

43例實現(xiàn)早期拔除氣管插管, 拔管時間(3.0～0.5)h;在ICU停留時間12～18 h;總住院時間7～10 d。其中因頻發(fā)室性期前收縮而延長帶管時間1例, 因肺部感染再次行氣管插管1例。45例患者均未發(fā)生肝腎并發(fā)癥和麻醉相關并發(fā)癥。

3 討論

自1993年提出快通道心臟手術后, 有學者又提出快通道心臟麻醉［1］?？焱ǖ乐饕w現(xiàn)在早拔管, 早出ICU, 早出院。而實施快通道心臟麻醉的前提：首先是選擇合適的患者?？焱ǖ佬呐K麻醉的禁忌證包括：①術前左室射血分數<25%；②需用主動脈球囊反搏(LABP)等輔助循環(huán)；③心肌梗死進展期；④伴左束支完全阻滯或頻發(fā)室性期前收縮。其次是選擇合適的麻醉藥物和麻醉技術。苯二氮卓類咪達唑侖對冠狀動脈的影響較顯著, 在麻醉誘導時給予少量的藥物即可, 術中持續(xù)靜脈注射丙泊酚和瑞芬太尼。瑞芬太尼是新一代麻醉鎮(zhèn)痛藥, 為U受體激動藥, 具有起效快, 作用時間短, 體內非特異性酯酶代謝, 持續(xù)給藥無蓄積, 以及術后恢復快, 無遲發(fā)型呼吸抑制, 可以實現(xiàn)早期拔管［2］等優(yōu)點；同時其鎮(zhèn)痛作用強于芬太尼, 是快通道心臟麻醉的理想藥物, 在術中外科刺激增強時復合七氟醚吸入麻醉可以維持良好的血量動力學。

與傳統(tǒng)心臟搭橋術不同, 非體外循環(huán)冠脈搭橋術是在跳動的心臟上進行, 當翻動、抬高心臟、暴露、固定靶血管進行吻合時, 會造成心臟局部的壓迫, 引起局部甚至全心功能的衰竭, 對原本缺血的心臟造成重大威脅, 給麻醉管理增加了一定的難度。非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術對麻醉技術要求較高, 除根據手術進程適當降低心肌收縮幅度, 減緩心率,維持血流動力學相對平穩(wěn), 保證心肌氧供需平衡外, 還需考慮到早期拔管及術后鎮(zhèn)痛。為此, 采取了以下措施：①血容量盡量保持在正?；蚵缘退? 以中心靜脈壓維持在10～12 cmH2O為宜。②保持水和電解質的平衡以及內環(huán)境的穩(wěn)定。③控制心率。影響心率的主要因素為室壁張力, 心率及心肌收縮力, 在恰當的室壁張力及合適的血容量下, 使用超短小的β受體阻滯藥可降低心率, 減小心肌收縮力, 降低心肌氧耗。④采用靜吸復合麻醉和超短效的麻醉鎮(zhèn)痛藥。⑤非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術的關鍵在于鈍緣支, 回旋支遠端血管的縫合, 由于需要托起心臟才有利于術者操作, 這樣就可能導致心肌缺血、心律失常、血壓下降等, 嚴重者可發(fā)生室顫。因此整個手術過程中, 麻醉醫(yī)師須加強與術者的聯(lián)系, 主動,密切關注手術進程, 提前或及時處理突發(fā)情況, 必要時請術者輕柔、分次、逐步地搬動心臟等。⑥近端吻合時, 應適宜降低血壓, 以有利于側壁鉗鉗夾主動脈, 特別是對主動脈鈣化嚴重的患者, 顯得尤為重要。⑦做好體外循環(huán)的各項準備工作。

術后良好的鎮(zhèn)痛是實現(xiàn)早期拔管和縮短在ICU停留時間的關鍵因素之一。瑞芬太尼持續(xù)靜脈注射的半衰期較為恒定(3～5 min)。在停止瑞芬太尼和丙泊酚靜脈注射前給予舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛, 以及術后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果［3］, 避免疼痛引起的相關并發(fā)癥, 并可實現(xiàn)早期拔管, 縮短在ICU停留時間和早期出院的目的。

［1］Stapies JR, Ramsay JG.Advances in anesthesia for cardiac surgery:An overview for the 1990 s.AACN Clin Issues, 1997,8(1):41-49.

［2］黎必萬, 檀文好, 黃慶, 等.瑞芬太尼持續(xù)輸注對全麻圍拔管期蘇醒質量的影響.當代醫(yī)學, 2011, 17(27):30-31.

［3］陸健君, 吳鋒耀.舒芬太尼用于心血管手術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察.臨床麻醉學雜志, 2007, 23(9):768-769.

450000 鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院麻醉科