黃敏捷?李嘉宏

【摘要】 目的 分析運用動脈切開術(shù)治療中青年下肢動脈栓塞的臨床療效。方法 選擇到本院就診的急性下肢動脈中青年患者74例， 均符合動脈切開取栓指征， 進行動脈切開取栓術(shù)。分別比較其手術(shù)前后的踝肱指數(shù)（ABI）， 以及術(shù)后并發(fā)癥、截肢率和死亡率的相關(guān)情況。結(jié)果 動脈切開取栓術(shù)前后患者踝肱指數(shù)有顯著的提高（P<0.05）。術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%。術(shù)后截肢率為8.1%、死亡率為5.4%。結(jié)論 動脈切開取栓術(shù)治療中青年急性下肢動脈栓塞療效佳， 踝肱指數(shù)有顯著提高， 并發(fā)癥出現(xiàn)率、截肢率和死亡率較低。

【關(guān)鍵詞】 動脈切開取栓術(shù)；中青年；急性下肢動脈栓塞

急性下肢動脈栓塞在外科是常見急性病， 需要盡快處理， 該病起病快， 變化迅速， 在引起肢體壞死的同時， 甚至導致患者生命危險。對其的處理原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療， 有利于治愈率的提高、截肢率和死亡率下降[1]。本研究對下肢動脈栓塞采取動脈切開術(shù)治療， 分析該術(shù)式的臨床療效以及并發(fā)癥的情況， 具體如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2008年1月～2014年1月在本院就診的中青年下肢動脈栓塞患者74例， 患者均需要符合下肢動脈切開的手術(shù)適應證。依據(jù)患者詳細病史， 癥狀為疼痛、蒼白、麻木、不能活動及動脈搏動消失。影像學檢查下肢動脈彩超檢查進行明確診斷， 若上述方法無法診斷或栓塞部位高、范圍大則選擇多排螺旋CT、血管成像和磁共振血管成像， 甚至運用動脈造影檢查。74例患者中男45例， 女29例， 年齡范圍28～50歲， 平均（38.7±9.2）歲；63例患者的病程在6～8 h以內(nèi)， 其余11例均在48 h以內(nèi)。74例患者中根據(jù)患肢計算， 有患肢94例， 依照下肢動脈缺血Rutherford分級[2]， 將94條患肢分成：Ⅰ級25條， Ⅱa級46條， Ⅱb級23條。

1. 2 手術(shù)治療

1. 2. 1 術(shù)前準備 針對病因進行治理， 控制原發(fā)病如心臟病需要改善患者的心臟功能， 改善患者的全身狀態(tài)。右旋糖酐-40靜脈滴注， 并用肝素抗凝， 具體用量為術(shù)前50 mg， 根據(jù)具體情況可再給予50 mg。

1. 2. 2 麻醉和體位 在患者腹主動脈分叉處取栓， 選擇硬膜外麻醉， 患者采取仰臥體位， 經(jīng)腹進入。在股動脈或腘動脈取栓， 選擇局部麻醉或硬膜外麻醉， 股動脈取栓， 平臥， 患肢外旋， 在腹股溝作縱切口；腘動脈取栓， 平臥， 患肢曲屈外旋， 在膝內(nèi)側(cè)作切口。

1. 2. 3 手術(shù)步驟 確定栓塞的具體部位， 在病變的近端動脈能觸及強烈的搏動， 病變動脈部位較為膨大， 可見動脈壁紫紅或暗紅色， 病變遠端動脈變窄， 遠端搏動減弱或消失。

解剖動脈：首先解剖病變遠端動脈， 將動脈游離出一段， 用橡皮帶繞過， 控制血流， 避免血栓向遠處肢端。接著解剖病變的近端動脈， 游離動脈后， 用橡皮帶繞過， 控制血流。最后游離栓塞段動脈。

1. 2. 4 切開動脈取栓 在栓塞動脈段作縱行切口， 切口長度以可以除去管腔內(nèi)栓子為標準， 此時可開放病變近端的動脈橡皮帶， 利用血液中的高壓將栓子沖出， 或用手指擠出血栓， 或用血管鉗取出栓子， 待近端血流通暢后， 阻斷血流， 注入少量肝素。同時開放遠端控制帶， 如出現(xiàn)大量鮮血， 表示遠端血流暢通， 反之表明遠端有殘存血栓， 須及時處理清除。至遠近兩端血流通暢后， 縫合血管壁。

1. 2. 5 術(shù)后處理 預防性使用抗生素；500 ml右旋糖酐-40， 靜脈滴注， q.d.。術(shù)后第1天仍舊抗凝治療， 用肝素皮下注射， 用量標準為使用試管法測定的凝血時間保持在15～20 min；注意觀察切口出血情況， 發(fā)生滲血及時處理；注意肢體血供， 若有需要用多普勒B超或者動脈造影進行檢查。

1. 3 觀察指標

1. 3. 1 手術(shù)前后踝肱指數(shù)的變化情況 在手術(shù)前后運用節(jié)段測壓儀測定患肢踝肱指數(shù)（ABI）， 比較手術(shù)前后ABI指數(shù)。

1. 3. 2 術(shù)后并發(fā)癥情況 對患者住院期間進行嚴密觀察， 記錄其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括酸中毒、心臟損害、腎臟損害。

1. 3. 3 術(shù)后截肢、死亡人數(shù)統(tǒng)計 對手術(shù)后仍無法緩解癥狀以及肢體缺血情況無法逆轉(zhuǎn)的患者進行統(tǒng)計記錄。

1. 4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0對結(jié)果進行統(tǒng)計， 計量資料的結(jié)果統(tǒng)一以（ x-±s）表示， 進行t檢驗， 計數(shù)資料使用χ2檢驗。檢驗標準取0.05， P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者手術(shù)前后踝肱指數(shù) 動脈切開取栓術(shù)前后患者踝肱指數(shù)比較有顯著的提高（P<0.05）。詳見表1

表1 手術(shù)前后踝肱指數(shù)（ABI）變化情況（ x-±s）

時間 踝肱指數(shù)

手術(shù)前 0.38±0.21

手術(shù)后 0.91±0.18

t 18.58

P P<0.05

2. 2 術(shù)后并發(fā)癥情況 了解患者的并發(fā)癥情況， 其中總的并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%。詳見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]

并發(fā)癥 酸中毒 心臟損害 腎臟損害 并發(fā)癥總例數(shù)

例數(shù) 2（2.7%） 1（1.4%） 1（1.4%） 4（5.4%）

2. 3 術(shù)后截肢死亡情況 截肢死亡比例分別占6例（8.1%）、4例（5.4%）， 其中因急性心肌梗死死亡的為1例， 因心功能衰竭死亡的為1例， 因肌性腎病代謝綜合征死亡的2例。

3 討論

近年來， 國內(nèi)下肢動脈病發(fā)病率持續(xù)上升， 大部分患者多為中青年患者。有因患者對管病的認識欠缺， 診治時機常不成熟， 就診時多在60～75歲， 病情較重， 治療困難[3]。因此醫(yī)生和患者需利用踝肱指數(shù)來早期篩查下肢動脈病， 從而盡早進行治療， 能抓住血管病的最佳治療時機， 提高療效[4]。一旦發(fā)病， 急性下肢動脈栓塞較急， 甚至危害患者肢體及生命。endprint

下肢栓子中以房顫及有壁內(nèi)血栓的心肌梗死的心源性栓子最多， 血栓可隨血流在血管中運動， 阻塞血管， 有的游離血栓甚至可以導致肺栓塞使患者死亡。因此治療需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、定位準確、取栓徹底。其主要的治療方法有手術(shù)取栓、介入溶栓、機械消融等。動脈切開取栓主要適用于急性栓塞， 用最快的速度搶救患肢， 極利于患者， 同時用切開取栓治療栓子清除率高， 復發(fā)率也相對較低[5]。

下肢動脈栓塞在動脈變細分叉位置易發(fā)生， 最常發(fā)生的在股深、股淺動脈分叉處， 膝下脛前動脈、脛后動脈、腓動脈三分叉處， 栓塞后逐漸向栓塞位置逐漸形成血栓， 因此一般動脈堵塞范圍大， 所以該本組94條肢體均采用經(jīng)膝上腘動脈切開取栓手法， 切口向上順行取髂、股動脈血栓， 向下逆行取脛前動脈和脛后動脈血栓， 有利于栓塞范圍大的下肢動脈栓塞者， 特別是腘動脈遠端的血栓， 效果好[6]。踝肱指數(shù)反映下肢血流量指標， 操作簡便、計算精確， 表示的是大腿剩余的血流量占正常血流量的百分比， 一般上肢的動脈發(fā)病少， 將其血壓作為基礎數(shù)值， 測得腳踝處的血壓， 算兩者的比值， 就可以顯示出下肢的血流[7]。正常人的踝肱指數(shù)在0.9～1.3， 若范圍在0.5～0.8， 表明有輕、中度的動脈病變以及肢體的缺血， 需及時采取措施。若范圍在0.1～0.5表示缺血嚴重， 應手術(shù)急救。<0.1就會導致肢體的壞死， 甚至生命安全遭到威脅。因此本研究94條患肢， 術(shù)前踝肱指數(shù)為（0.38±0.21）， 術(shù)后較術(shù)前有提高， 術(shù)后達到（0.91±0.18）， 取栓前后踝肱指數(shù)差異顯著。

并發(fā)癥發(fā)生由栓子的阻塞導致， 栓子阻塞血流， 肢體急性缺血， 若缺血時間>24 h， 會使得肢體神經(jīng)損害難以逆轉(zhuǎn)， 術(shù)后易發(fā)生肢體缺血再灌注損傷， 此在術(shù)后常見， 其可導致多器官衰竭， 威脅患者生命， 應積極觀察防治。主要的表現(xiàn)為指肢體長時間缺血， 血流的恢復后的一段時間， 損傷的組織不僅癥狀不減輕， 反而加重。其機制是肢體從缺血到再灌注， 存在較多的營養(yǎng)性毛細血管無法被血流灌注， 缺血的肌肉組織缺氧過久、損傷更重， 同時可能同氧自由基損害、脂質(zhì)過度氧化、細胞內(nèi)鈣超載、中性粒細胞介導的急性炎癥反應有關(guān)[8]。此同時缺血后肢體壞死會使得有毒代謝產(chǎn)物逐漸積累， 機體酸堿平衡紊亂造成酸中毒， 甚至是腎臟、心臟的損害， 威脅到患者的生命。并發(fā)癥對缺血組織功能甚至存活產(chǎn)生不利的影響， 也是主要的死亡原因之一。因此， 本研究并發(fā)癥出現(xiàn)率為5.4%， 其中酸中毒2.7%， 心臟損害1.4%和腎臟損害1.4%。術(shù)后截肢率達8.1%， 率達5.4%。

綜上所述， 動脈切開取栓術(shù)治療中青年急性下肢動脈栓塞療效佳， 踝肱指數(shù)在術(shù)前術(shù)后有顯著提高， 并發(fā)癥出現(xiàn)率、截肢率和死亡率較低。

參考文獻

[1] 郭宏杰， 張憲生， 尹杰， 等.動脈切開取栓術(shù)治療急性下肢動脈栓塞的臨床分析.鄭州大學學報， 2012， 47（2）：264-265.

[2] Rutherford RB.Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method： when and how to intervene.Semin Vasc Surg， 2009， 22（1）：5.

[3] 陳忠.急性下肢動脈栓塞的正確處理.中國實用外科雜志， 2011， 28（10）：839.

[4] 李秀敏， 李關(guān)蓉， 徐曉美.股動脈切開球囊導管取栓術(shù)護理配合.臨床合理用藥， 2012， 5（2B）：152-153.

[5] 李曉剛， 陳德杰.急性下肢動脈栓塞的手術(shù)治療.海南醫(yī)學， 2011， 22（l2）：102-103.

[6] Fujii Y， Soga J， Nakamura S， et al.Classif icat ion of Corkscrew Col laterals in T hromb oangiit is Oblit erans （Bu ergers Di sease）.Circ J， 2010， 9（6）：1178-1183.

[7] 馬震寰， 楊鏞， 楊國凱， 等.下肢動脈硬化閉塞癥繼發(fā)血栓形成治療分析.中國普外基礎與臨床雜志， 2010， 17（3）：275-277.

[8] 任征.動脈取栓術(shù)與介入溶栓治療急性下肢動脈栓塞療效比較.中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2010， 48（33）：195-196.endprint

下肢栓子中以房顫及有壁內(nèi)血栓的心肌梗死的心源性栓子最多， 血栓可隨血流在血管中運動， 阻塞血管， 有的游離血栓甚至可以導致肺栓塞使患者死亡。因此治療需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、定位準確、取栓徹底。其主要的治療方法有手術(shù)取栓、介入溶栓、機械消融等。動脈切開取栓主要適用于急性栓塞， 用最快的速度搶救患肢， 極利于患者， 同時用切開取栓治療栓子清除率高， 復發(fā)率也相對較低[5]。

下肢動脈栓塞在動脈變細分叉位置易發(fā)生， 最常發(fā)生的在股深、股淺動脈分叉處， 膝下脛前動脈、脛后動脈、腓動脈三分叉處， 栓塞后逐漸向栓塞位置逐漸形成血栓， 因此一般動脈堵塞范圍大， 所以該本組94條肢體均采用經(jīng)膝上腘動脈切開取栓手法， 切口向上順行取髂、股動脈血栓， 向下逆行取脛前動脈和脛后動脈血栓， 有利于栓塞范圍大的下肢動脈栓塞者， 特別是腘動脈遠端的血栓， 效果好[6]。踝肱指數(shù)反映下肢血流量指標， 操作簡便、計算精確， 表示的是大腿剩余的血流量占正常血流量的百分比， 一般上肢的動脈發(fā)病少， 將其血壓作為基礎數(shù)值， 測得腳踝處的血壓， 算兩者的比值， 就可以顯示出下肢的血流[7]。正常人的踝肱指數(shù)在0.9～1.3， 若范圍在0.5～0.8， 表明有輕、中度的動脈病變以及肢體的缺血， 需及時采取措施。若范圍在0.1～0.5表示缺血嚴重， 應手術(shù)急救。<0.1就會導致肢體的壞死， 甚至生命安全遭到威脅。因此本研究94條患肢， 術(shù)前踝肱指數(shù)為（0.38±0.21）， 術(shù)后較術(shù)前有提高， 術(shù)后達到（0.91±0.18）， 取栓前后踝肱指數(shù)差異顯著。

并發(fā)癥發(fā)生由栓子的阻塞導致， 栓子阻塞血流， 肢體急性缺血， 若缺血時間>24 h， 會使得肢體神經(jīng)損害難以逆轉(zhuǎn)， 術(shù)后易發(fā)生肢體缺血再灌注損傷， 此在術(shù)后常見， 其可導致多器官衰竭， 威脅患者生命， 應積極觀察防治。主要的表現(xiàn)為指肢體長時間缺血， 血流的恢復后的一段時間， 損傷的組織不僅癥狀不減輕， 反而加重。其機制是肢體從缺血到再灌注， 存在較多的營養(yǎng)性毛細血管無法被血流灌注， 缺血的肌肉組織缺氧過久、損傷更重， 同時可能同氧自由基損害、脂質(zhì)過度氧化、細胞內(nèi)鈣超載、中性粒細胞介導的急性炎癥反應有關(guān)[8]。此同時缺血后肢體壞死會使得有毒代謝產(chǎn)物逐漸積累， 機體酸堿平衡紊亂造成酸中毒， 甚至是腎臟、心臟的損害， 威脅到患者的生命。并發(fā)癥對缺血組織功能甚至存活產(chǎn)生不利的影響， 也是主要的死亡原因之一。因此， 本研究并發(fā)癥出現(xiàn)率為5.4%， 其中酸中毒2.7%， 心臟損害1.4%和腎臟損害1.4%。術(shù)后截肢率達8.1%， 率達5.4%。

綜上所述， 動脈切開取栓術(shù)治療中青年急性下肢動脈栓塞療效佳， 踝肱指數(shù)在術(shù)前術(shù)后有顯著提高， 并發(fā)癥出現(xiàn)率、截肢率和死亡率較低。

參考文獻

[1] 郭宏杰， 張憲生， 尹杰， 等.動脈切開取栓術(shù)治療急性下肢動脈栓塞的臨床分析.鄭州大學學報， 2012， 47（2）：264-265.

[2] Rutherford RB.Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method： when and how to intervene.Semin Vasc Surg， 2009， 22（1）：5.

[3] 陳忠.急性下肢動脈栓塞的正確處理.中國實用外科雜志， 2011， 28（10）：839.

[4] 李秀敏， 李關(guān)蓉， 徐曉美.股動脈切開球囊導管取栓術(shù)護理配合.臨床合理用藥， 2012， 5（2B）：152-153.

[5] 李曉剛， 陳德杰.急性下肢動脈栓塞的手術(shù)治療.海南醫(yī)學， 2011， 22（l2）：102-103.

[6] Fujii Y， Soga J， Nakamura S， et al.Classif icat ion of Corkscrew Col laterals in T hromb oangiit is Oblit erans （Bu ergers Di sease）.Circ J， 2010， 9（6）：1178-1183.

[7] 馬震寰， 楊鏞， 楊國凱， 等.下肢動脈硬化閉塞癥繼發(fā)血栓形成治療分析.中國普外基礎與臨床雜志， 2010， 17（3）：275-277.

[8] 任征.動脈取栓術(shù)與介入溶栓治療急性下肢動脈栓塞療效比較.中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2010， 48（33）：195-196.endprint

下肢栓子中以房顫及有壁內(nèi)血栓的心肌梗死的心源性栓子最多， 血栓可隨血流在血管中運動， 阻塞血管， 有的游離血栓甚至可以導致肺栓塞使患者死亡。因此治療需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、定位準確、取栓徹底。其主要的治療方法有手術(shù)取栓、介入溶栓、機械消融等。動脈切開取栓主要適用于急性栓塞， 用最快的速度搶救患肢， 極利于患者， 同時用切開取栓治療栓子清除率高， 復發(fā)率也相對較低[5]。

下肢動脈栓塞在動脈變細分叉位置易發(fā)生， 最常發(fā)生的在股深、股淺動脈分叉處， 膝下脛前動脈、脛后動脈、腓動脈三分叉處， 栓塞后逐漸向栓塞位置逐漸形成血栓， 因此一般動脈堵塞范圍大， 所以該本組94條肢體均采用經(jīng)膝上腘動脈切開取栓手法， 切口向上順行取髂、股動脈血栓， 向下逆行取脛前動脈和脛后動脈血栓， 有利于栓塞范圍大的下肢動脈栓塞者， 特別是腘動脈遠端的血栓， 效果好[6]。踝肱指數(shù)反映下肢血流量指標， 操作簡便、計算精確， 表示的是大腿剩余的血流量占正常血流量的百分比， 一般上肢的動脈發(fā)病少， 將其血壓作為基礎數(shù)值， 測得腳踝處的血壓， 算兩者的比值， 就可以顯示出下肢的血流[7]。正常人的踝肱指數(shù)在0.9～1.3， 若范圍在0.5～0.8， 表明有輕、中度的動脈病變以及肢體的缺血， 需及時采取措施。若范圍在0.1～0.5表示缺血嚴重， 應手術(shù)急救。<0.1就會導致肢體的壞死， 甚至生命安全遭到威脅。因此本研究94條患肢， 術(shù)前踝肱指數(shù)為（0.38±0.21）， 術(shù)后較術(shù)前有提高， 術(shù)后達到（0.91±0.18）， 取栓前后踝肱指數(shù)差異顯著。

并發(fā)癥發(fā)生由栓子的阻塞導致， 栓子阻塞血流， 肢體急性缺血， 若缺血時間>24 h， 會使得肢體神經(jīng)損害難以逆轉(zhuǎn)， 術(shù)后易發(fā)生肢體缺血再灌注損傷， 此在術(shù)后常見， 其可導致多器官衰竭， 威脅患者生命， 應積極觀察防治。主要的表現(xiàn)為指肢體長時間缺血， 血流的恢復后的一段時間， 損傷的組織不僅癥狀不減輕， 反而加重。其機制是肢體從缺血到再灌注， 存在較多的營養(yǎng)性毛細血管無法被血流灌注， 缺血的肌肉組織缺氧過久、損傷更重， 同時可能同氧自由基損害、脂質(zhì)過度氧化、細胞內(nèi)鈣超載、中性粒細胞介導的急性炎癥反應有關(guān)[8]。此同時缺血后肢體壞死會使得有毒代謝產(chǎn)物逐漸積累， 機體酸堿平衡紊亂造成酸中毒， 甚至是腎臟、心臟的損害， 威脅到患者的生命。并發(fā)癥對缺血組織功能甚至存活產(chǎn)生不利的影響， 也是主要的死亡原因之一。因此， 本研究并發(fā)癥出現(xiàn)率為5.4%， 其中酸中毒2.7%， 心臟損害1.4%和腎臟損害1.4%。術(shù)后截肢率達8.1%， 率達5.4%。

綜上所述， 動脈切開取栓術(shù)治療中青年急性下肢動脈栓塞療效佳， 踝肱指數(shù)在術(shù)前術(shù)后有顯著提高， 并發(fā)癥出現(xiàn)率、截肢率和死亡率較低。

參考文獻

[1] 郭宏杰， 張憲生， 尹杰， 等.動脈切開取栓術(shù)治療急性下肢動脈栓塞的臨床分析.鄭州大學學報， 2012， 47（2）：264-265.

[2] Rutherford RB.Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method： when and how to intervene.Semin Vasc Surg， 2009， 22（1）：5.

[3] 陳忠.急性下肢動脈栓塞的正確處理.中國實用外科雜志， 2011， 28（10）：839.

[4] 李秀敏， 李關(guān)蓉， 徐曉美.股動脈切開球囊導管取栓術(shù)護理配合.臨床合理用藥， 2012， 5（2B）：152-153.

[5] 李曉剛， 陳德杰.急性下肢動脈栓塞的手術(shù)治療.海南醫(yī)學， 2011， 22（l2）：102-103.

[6] Fujii Y， Soga J， Nakamura S， et al.Classif icat ion of Corkscrew Col laterals in T hromb oangiit is Oblit erans （Bu ergers Di sease）.Circ J， 2010， 9（6）：1178-1183.

[7] 馬震寰， 楊鏞， 楊國凱， 等.下肢動脈硬化閉塞癥繼發(fā)血栓形成治療分析.中國普外基礎與臨床雜志， 2010， 17（3）：275-277.

[8] 任征.動脈取栓術(shù)與介入溶栓治療急性下肢動脈栓塞療效比較.中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2010， 48（33）：195-196.endprint