劉文林，張雁山，張 王瑩

（武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

2010年9 月至2012年12月，我們對(duì)可手術(shù)根治的36例中下段食管癌病例行胃壁小彎側(cè)大部分切除，裁剪殘胃成管狀后代食管重建消化道。通過(guò)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察，與傳統(tǒng)的縮胃代食管的病例做對(duì)比，了解其治療效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例均為可行根治手術(shù)的中下段食管癌，均行經(jīng)右胸、經(jīng)腹兩切口術(shù)式，右胸腔內(nèi)食管-胃吻合。將胃小彎側(cè)大部分胃壁切除，裁剪殘胃成管狀的均為2010年9月至2012年12月的病例，從中抽取36例，設(shè)為治療組，其中男27例，女9例，年齡36～70歲，平均59.8歲，7例行近胸頂部吻合，其余29例均行弓上吻合。將胃縮成管狀的均為2008年1月至2010年12月的病例，從中抽取36例設(shè)為對(duì)照組，其中男26例，女10例，年齡35～71歲,平均61.2歲，8例行近胸頂部吻合，其余28例均行弓上吻合。兩組病例性別、年齡、吻合口位置、手術(shù)入路和術(shù)后病理分期對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

裁剪殘胃成管狀代食管：將胃壁在無(wú)張力情況下張開，根據(jù)術(shù)中所需代食管胃的長(zhǎng)度用線性切割閉合器縱行切除小彎側(cè)胃壁，裁剪后的胃壁寬度5 cm為宜，裁剪完成后細(xì)絲線間斷包埋，包埋約0.5～1.0 cm寬度的胃壁，在無(wú)張力的情況下將食管斷端與管狀胃后壁用一次性管狀吻合器吻合，吻合口做減張包埋，將管狀胃放置于食管床上，在胸膜上固定3～4針。將胃縮成管狀：沿漿膜層清掃胃小彎側(cè)的網(wǎng)膜及淋巴結(jié)，不切除小彎側(cè)胃壁，而是將小彎側(cè)胃壁內(nèi)翻包埋縮成管狀，胃壁固定于食管床上（亦為3～4針）。兩種方法均保留胃網(wǎng)膜血管弓不受損傷，食管與殘胃均用24～26mm管狀吻合器一次性吻合成功，均行減張包埋處理。

1.3 觀察與隨訪

自術(shù)后第一天開始至術(shù)后12個(gè)月之內(nèi)，做詳細(xì)的臨床觀察與隨訪，指導(dǎo)飲食、作息和用藥，隨訪中的檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目主要為：血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）及體重；胸部攝片、造影、內(nèi)鏡檢查及胸部CT。另外，結(jié)合臨床表現(xiàn)對(duì)胸胃綜合征、吸入性肺炎做出診斷。吻合口瘺及狹窄的診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)，以泛影葡胺做食管造影，或行內(nèi)鏡檢查。反流性食管炎分輕、中、重度3種類型。（1）輕度：反酸，偶有胸背部灼熱感，輕度疼痛不適，不影響飲食。胃鏡示：點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無(wú)融合現(xiàn)象。（2）中度：心窩部或胸背部刺痛、鈍痛、燒灼痛，食管位置反流嚴(yán)重，反復(fù)就診。胃鏡示：有點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合現(xiàn)象，但非全周性，靠近吻合口部病變更嚴(yán)重。（3）重度：胸背部、咽部疼痛，影響正常睡眠，厭食，嘔吐黏液，時(shí)有血絲、黑便，伴有貧血。胃鏡示：發(fā)紅、糜爛、融合達(dá)全周，見潰瘍、滲血或少量出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況

術(shù)后12個(gè)月時(shí)對(duì)兩組病例進(jìn)行復(fù)查，營(yíng)養(yǎng)狀況以血紅蛋白、血清白蛋白和體重變化為指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1。

表1 兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況（±s）

表1 兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況（±s）

組別 人數(shù)治療組對(duì)照組Hb（g/L） 體重下降（kg）36 36 tP--114.92±6.66 105.72±8.05 5.306＜0.001 ALB（g/L）46.72±2.56 43.83±2.58 4.769＜0.001 10.64±2.84 13.14±3.37 3.401＜0.001

2.2 并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重吻合口瘺1例，內(nèi)鏡示吻合口1/3周徑未愈合，給予胸腔引流，并空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，2個(gè)月后愈合。兩組均有吻合口瘺發(fā)生，均為小瘺口，內(nèi)鏡下顯示為2～5mm瘺口，經(jīng)保守治療后愈合。各種并發(fā)癥的具體情況見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%），人]

3 討論

傳統(tǒng)的胃代食管的重建是將小彎側(cè)胃壁內(nèi)翻包埋縮成管狀，但這并不是真正的管狀胃，實(shí)際是體積縮小外表呈管狀的胃，胃腔內(nèi)部分體積被內(nèi)翻包埋的小彎側(cè)胃壁占據(jù)，而且整個(gè)胃內(nèi)壁的黏膜仍然完整存在。盡管在術(shù)中已經(jīng)將迷走神經(jīng)切斷，但胃壁黏膜的分泌功能仍存在，分泌的胃蛋白酶和胃酸遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于切除了部分胃壁的患者，而過(guò)多的胃蛋白酶和胃酸并不利于吻合口的愈合，早期國(guó)外就有報(bào)道稱胃切除不充分時(shí)，有功能的胃壁細(xì)胞殘留過(guò)多，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口潰瘍[1]。由于胃迷走神經(jīng)的切斷和胃泌素分泌升高[2]，使胃的排空能力下降，易出現(xiàn)胃擴(kuò)張和食物滯留，進(jìn)而導(dǎo)致胸胃綜合征?？s入的胃壁本身占據(jù)胃的部分內(nèi)腔，如果縮入過(guò)多，食物的納入量就少，從而更容易發(fā)生反流；縮入過(guò)少，胃腔體積易于擴(kuò)大而出現(xiàn)胸胃綜合征及胃內(nèi)容物潴留，是否縮建合適，主要根據(jù)術(shù)者的主觀判斷和經(jīng)驗(yàn)。過(guò)多存留的胃壁可加重保留的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的供血負(fù)擔(dān)，由于胃壁周圍的靜脈回流血管均已切除，殘胃需要一定的時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)，殘胃過(guò)多和胃腔過(guò)大可能增加吻合口的張力，這都會(huì)影響到吻合口的愈合。食管癌術(shù)后胃食管反流不易治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也是術(shù)后長(zhǎng)期甚至終生存在的并發(fā)癥[3]，反流則是食管癌術(shù)后導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生的主要因素。

將小彎側(cè)胃壁大部分縱行切除，用切割閉合器一次性完成，使其成為更接近于食管的管狀，這樣裁剪后的胃伸展度較好。根據(jù)情況將斷端間斷包埋或連續(xù)包埋，使殘胃代食管的長(zhǎng)度更宜于把握，可完全避免吻合口張力過(guò)高和代食管胃長(zhǎng)度不理想的問(wèn)題，更加充分地增加食管上切緣的高度，對(duì)于做頸部吻合亦不存在問(wèn)題。形成的管狀胃更接近于食管的功能，而且能將代食管胃更好地放入食管床處，接近生理解剖的要求，有效減少并發(fā)癥[4]。通過(guò)術(shù)后造影顯示，造影劑在裁剪后的管狀胃內(nèi)通過(guò)良好，可順暢地進(jìn)入十二指腸內(nèi)，表明這樣的管狀胃更符合生理功能。管狀胃體積減小，排空時(shí)間短，可消除無(wú)張力性胃擴(kuò)張，胃酸及胃蛋白酶的分泌量也就相對(duì)減少，而且在切除了多余的胃壁后，管狀胃的血供會(huì)相應(yīng)增加[5]，這利于吻合口的愈合。

兩組病例均有吻合口狹窄的發(fā)生，主要是使用24mm口徑的管狀吻合器的病例，但行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療后均得到解決。治療組病例術(shù)后的臨床觀察顯示，中重度反流性食管炎發(fā)生率明顯下降（P＜0.05），幾乎無(wú)胸胃綜合征的發(fā)生，吻合口瘺亦未出現(xiàn)，術(shù)后進(jìn)食均良好，而且吸入性肺炎的發(fā)生率亦明顯降低（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月時(shí)復(fù)查血紅蛋白、血清白蛋白及體重，結(jié)果顯示，治療組整體情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）?？偟膩?lái)講，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，切除小彎側(cè)大部分胃壁將殘胃裁成管狀代食管臨床治療效果良好，比傳統(tǒng)的胃縮建代食管有更多的優(yōu)勢(shì)。

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