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輔助生殖的妊娠結(jié)局

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研究目的 研究人類輔助生殖（AH R）的圍生期結(jié)局，明確出生結(jié)局和AH R需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域，為優(yōu)化產(chǎn)科處理和輔助生殖技術(shù)的咨詢工作提供指南。研究結(jié)果 文章比較了各種AH R技術(shù)的圍生期結(jié)局，并與自然受孕者進(jìn)行比較，有助于臨床醫(yī)師更好理解AH R相關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥、不良圍生期結(jié)局、多胎妊娠、先天性結(jié)構(gòu)畸形、染色體異常、基因印記疾病。證據(jù)來源 使用合適的詞匯和關(guān)鍵字（輔助生殖、輔助生殖技術(shù)、促排卵、胞漿內(nèi)單精子顯微注射、胚胎移植、體外授精）檢索ME D LIN E和Cochrane圖書館2005年1月至2012年12月的文獻(xiàn)。研究結(jié)果并不只限系統(tǒng)綜述、隨機(jī)對照試驗(yàn)／對照臨床試驗(yàn)和觀察性研究，所有的2005年1月至2012年12月英語研究都包括在內(nèi)，還包括根據(jù)書目查找的文章。定期更新檢索，納入了2013年8月之前的指南。灰色（未發(fā)表）的文獻(xiàn)是通過查詢衛(wèi)生技術(shù)評估和衛(wèi)生技術(shù)評估相關(guān)機(jī)構(gòu)、臨床實(shí)踐指南的集合，臨床試驗(yàn)登記處，以及國家和國際醫(yī)療專業(yè)團(tuán)體而獲得的。價(jià)值 本文的的證據(jù)等級根據(jù)加拿大預(yù)防保健專責(zé)小組報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)評定（表1）。

輔助生殖；輔助生殖技術(shù)；妊娠結(jié)局；多胎妊娠；基因印記；先天異常；基因印記疾病

1 簡 介

雖然定義不同，但輔助生殖技術(shù)（ART）通常是指包括體外處理卵細(xì)胞和（或）精子的任何操作。ART包括采用新鮮或凍胚的卵細(xì)胞內(nèi)單精子注射的體外受精、采用供體卵母細(xì)胞的體外受精、配子輸卵管內(nèi)移植、合子輸卵管內(nèi)移植，并協(xié)助透明帶形成。ART不僅包括體外操作，也包括宮腔內(nèi)人工授精和應(yīng)用促性腺激素或卵巢刺激素的促排卵技術(shù)［1］。

ART占妊娠的1.7%～4%［2］，傳統(tǒng)上被用于原發(fā)或繼發(fā)不孕［3］。最近，其用途已擴(kuò)大到為性腺處理后生育年齡患者保留生育功能［4，5］、幫助同性伴侶或單身男女產(chǎn)生生物學(xué)上的后代［6］、為代孕者提供服務(wù)［7］。人類輔助生殖的倫理和哲學(xué)問題是十分復(fù)雜的，在不同的國家有不同的處理方式，因此對ART監(jiān)管也有所不同［8-12］。

在加拿大，輔助生殖法案［13］涵蓋包括允許的（代孕、配子捐贈）和禁止的（克隆人、買賣人類生殖相關(guān)材料）情況，由此產(chǎn)生了一個機(jī)構(gòu)-加拿大輔助生殖中心，該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)資質(zhì)認(rèn)定、監(jiān)管、檢查、調(diào)控ART臨床機(jī)構(gòu)。2010年在魁北克產(chǎn)生的最高法院決定，禁止情況（性別選擇、買賣生殖相關(guān)材料）的管理權(quán)在聯(lián)邦法案，其余的ART監(jiān)管權(quán)將回落到省級［14］。2012年聯(lián)邦預(yù)算命令加拿大輔助生殖中心在2013年解散，其職責(zé)重定向到加拿大健康中心［4］。

自1999年起，IV F臨床中心的數(shù)據(jù)由加拿大輔助生殖技術(shù)注冊機(jī)構(gòu)報(bào)告，并在加拿大生殖與男科協(xié)會監(jiān)管下運(yùn)行［15］，IV F臨床中心由加拿大認(rèn)證中心認(rèn)證［16］。

治療不孕不育和生育力低下（指試孕失敗的夫婦任何程度的生育力降低［17］）對家庭幸福十分重要［18］。AH R妊娠后的產(chǎn)科結(jié)局和一些長期隨訪后代數(shù)據(jù)顯示，越來越多的妊娠不良結(jié)局與AH R技術(shù)有關(guān)，保健提供者和準(zhǔn)父母應(yīng)對這些潛在的不良結(jié)果有較為清晰的認(rèn)識。

本指南中討論AH R妊娠結(jié)局的數(shù)據(jù)采用加拿大預(yù)防保健專責(zé)小組的證據(jù)陳述和建議分級（表1），我們檢索了2005～2012年Cochrane圖書館和ME D LIN E發(fā)表的相關(guān)英文文獻(xiàn)（與以前SOGC指南有所重疊）。實(shí)施良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)被認(rèn)為是最高質(zhì)量的證據(jù)，其次是隊(duì)列研究。重點(diǎn)研究和每一項(xiàng)建議的支持?jǐn)?shù)據(jù)都是經(jīng)總結(jié)后引用的。

2 未經(jīng)治療不孕癥的相關(guān)妊娠結(jié)局

不孕不育，一般認(rèn)為是試孕1年未能懷孕［19］，已被作為產(chǎn)科和圍產(chǎn)期不良結(jié)局的一個顯著的獨(dú)立預(yù)測因子［20-22］。分析表明先兆子癇、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、胎頭吸引風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。與正常人群比較，有不孕病史者，單胎自然妊娠的前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍［23］。

也有專家發(fā)表了不孕或生育力低下人群相比正常人群，其產(chǎn)科、圍產(chǎn)期和新生兒風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)［13，23-29］。一些文獻(xiàn)比較了不同程度試孕時(shí)間延長病人與短期妊娠人群，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、低出生體重、圍生期死亡率等存在顯著差異。一些人群比較了試孕時(shí)間延長病人中，采用輔助生殖技術(shù)與非輔助生殖病人的不良妊娠結(jié)局，兩組之間并無明顯差異，但與對照人群比較，其不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增高［30，31］。

母體因素導(dǎo)致的不孕也是不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。SOGC委員會關(guān)于延遲生育的意見指出，孕婦高齡與生育力下降和多種妊娠不良結(jié)局相關(guān)［32］，研究表明，肥胖會影響生育能力［33，34］，原因是卵巢因素還是內(nèi)膜因素尚存爭議［35-37］。肥胖也與不良產(chǎn)科結(jié)局獨(dú)立相關(guān)，這與高齡孕婦相似［38］，并與進(jìn)行輔助生殖技術(shù)的人群相重疊。

雖然大家已基本認(rèn)同，不育或生育力低下與輔助生殖后的不良妊娠結(jié)局相關(guān)，但更具體的與卵巢／卵子或睪丸／精子、內(nèi)膜或其他因素相關(guān)與否，結(jié)論還不是很清晰。

3 男性不孕相關(guān)的妊娠結(jié)局

大約50%的不孕不育是與男性因素或精子指標(biāo)異常相關(guān)的［39］。已經(jīng)表明，4.6%的少精癥男性和13.7%無精癥男性存在染色體結(jié)構(gòu)異常，最常見的是性染色體異常和染色體核型移位［40］。世界衛(wèi)生組織自2000年起建議精子密度小于500萬／ml者常規(guī)進(jìn)行染色體核型分析［41］。染色體異常的不育男性更有可能產(chǎn)生可遺傳的異常精子或父系染色體異常的妊娠［42］。

無精癥可分為非阻塞性和阻塞性。阻塞性無精癥最常見的原因是一種先天性雙側(cè)輸精管缺失，這與囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)基因的突變有很強(qiáng)的相關(guān)性［43，44］，在任何情況下，與泌尿科醫(yī)生咨詢，都有可能手術(shù)提取精子，用作IV F／ICSI。

在非阻塞性無精癥患者中，采用顯微外科睪丸取精術(shù)的成功率約為50%［45］。使用提取的精子進(jìn)行IV F／ICSI的妊娠率接近40%［46］。最近發(fā)表的系統(tǒng)綜述回顧總結(jié)了各種原因男性生殖遺傳異常的無精癥可能的生殖結(jié)局［47］。

4 輔助生殖技術(shù)的產(chǎn)科、圍生期和長期結(jié)局

4.1 多胎妊娠與產(chǎn)科和圍生期不良妊娠結(jié)局 在過去的30年中，世界范圍內(nèi)多胞胎率顯著上升，這部分與高孕齡相關(guān)，但更主要的是與不孕癥的治療相關(guān)［48，49］。促排卵或卵巢過度刺激后的多胎妊娠率介于5%和40%之間［50］。2011年加拿大C ART R公布的數(shù)據(jù)顯示，IV F導(dǎo)致的多胎妊娠率約約30%［51］。

雖然AH R后的多胎妊娠多為雙絨毛膜雙胎，但所有IV F后單卵雙胎（多數(shù)為一個單絨毛膜胎盤）的發(fā)生率估計(jì)約為0.9%～2%，而自然妊娠者單卵雙胎的發(fā)生率約為0.4%［52-54］。移植囊胚（受精后5天）發(fā)生單卵雙胎的概率（6%）高于移植卵裂胚（受精后2～3天）的概率（2%）［55］。

多胎妊娠可以說是AH R最重要的妊娠結(jié)局因素。多胎妊娠的胎兒和新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率逐漸增加，其中早產(chǎn)及其相關(guān)后遺癥最為重要。在加拿大早產(chǎn)的整體增多與多胎妊娠率增高顯著相關(guān)［49］。其中以孕32～36周的早產(chǎn)居多，但32周前的早產(chǎn)發(fā)生率為1%～1.2%［49］。在加拿大，20世紀(jì)70年代繼發(fā)于多胎妊娠的早產(chǎn)率約30%，2004年增加至58.4%［49］。多胎妊娠的圍生期死亡率、生長受限、腦癱和先天性異常的風(fēng)險(xiǎn)也高于單胎妊娠，特別是單卵雙胎，也包括雙卵雙胎［49，56，57］。

多胎妊娠發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)隨著胎數(shù)增多而增加［58］，最近2年一個魁北克醫(yī)院的研究表明，17%的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院者來自于ART后的多胎妊娠，其中91%是IV F，2～6個胚胎移植，9%是促排卵后的妊娠［59］。澳大利亞的一項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn)在1994～2005年間新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院者12.3%來自于輔助生殖。其中，5%為單胎，27%是雙胎，而65%為三胎［60］。毫無疑問，AH R的廣泛應(yīng)用已導(dǎo)致多胎妊娠的發(fā)生率增加，繼而圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率增加。

AH R后的多胎圍產(chǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)是否高于自然妊娠多胎尚不明確。AH R后多胎圍產(chǎn)期結(jié)局與自然妊娠多胎的對照研究［61-67］與2個系統(tǒng)綜述［68，69］的結(jié)論是相矛盾的。幾個因素導(dǎo)致研究質(zhì)量受損，其中包括小樣本量、回顧性設(shè)計(jì)、以及無法準(zhǔn)確地辨別ART（IV F或IV F／ICSI）與其他類型AH R（OI，O H，或OI／O H-IUI），一些研究可能不正確將后者列為正常妊娠組。而且，其絨毛膜性質(zhì)和生育力低并不完全一致對照。最后，事實(shí)上，接受AH R的孕婦，其參加產(chǎn)檢較早，且隨訪緊密，這也可能造成混雜。

考慮到這些問題，最近的研究表明ART對不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立影響是有限的，甚至在ART組內(nèi)一些妊娠結(jié)局更好。Joy等［70］發(fā)現(xiàn)了早產(chǎn)、低出生體重和先天性畸形在自然受孕雙胎中比例增高，但將單絨毛膜雙胎去除后，結(jié)論是否定。Morcel等［66］發(fā)現(xiàn)絨毛膜性和具體ART方法與妊娠結(jié)局有關(guān)。促排卵妊娠者風(fēng)險(xiǎn)較ART高，Verstraelen等［64］發(fā)現(xiàn)低生育力本身對妊娠結(jié)局有顯著不良作用。

多胎者母體并發(fā)癥高于單胎，貧血、妊娠期高血壓［71］、先兆子癇、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)均增加［72］。

醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥方面，多胎者經(jīng)濟(jì)和社會心理成本增高［73-75］。有趣的是，最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無論是輔助生殖后妊娠還是自然妊娠，多胎妊娠夫婦雙方的心理健康都到不利影響。但輔助生殖不增加額外不良影響［76］。

減胎術(shù)對于剛經(jīng)歷過輔助生育技術(shù)治療的夫婦來說，經(jīng)濟(jì)上可能存在困難，特別是減胎術(shù)過程可能導(dǎo)致妊娠損失時(shí)［77］。盡管一些研究表明長期不良情緒的危險(xiǎn)后果［78-80］，現(xiàn)在的研究證據(jù)支持多胎減為雙胎，以改善妊娠結(jié)局［81，82］。減胎術(shù)后的雙胎妊娠，其早產(chǎn)、低出生體重、極低出生體重和胎兒生長受限的風(fēng)險(xiǎn)仍高于自然受孕雙胎妊娠者［62，83］。

正是由于孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒存在的這些風(fēng)險(xiǎn)，全球的專家都在致力于降低輔助生育技術(shù)多胎妊娠的概率，每個周期植入少量的胚胎會減少多胎妊娠率，但同時(shí)也伴隨著低于可接受妊娠率的風(fēng)險(xiǎn)。

近期的兩個系統(tǒng)綜述討論過這個問題。2009年的Cochrane系統(tǒng)綜述比較了選擇性雙胚移植與選擇性單胚、三胚、四胚移植的活產(chǎn)率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一個周期內(nèi)的選擇性單胚移植（eSE T）的活產(chǎn)率低于雙胚移植（D E T），但新鮮選擇性單胚移植與冷凍選擇性單胚移植的累積活產(chǎn)率并不低于雙胚移植［84］。

另一個Grady等［85］2012年的meta分析比較了雙胚移植與選擇性單胚移植的圍生期結(jié)局。他們發(fā)現(xiàn)，選擇性單胚移植組，以隨機(jī)對照試驗(yàn)為基礎(chǔ)的早產(chǎn)相對危險(xiǎn)度是0.37（0.25～0.55），出生體重＜2500 g的相對危險(xiǎn)度為0.25（0.15～0.45），考慮到這些結(jié)果，選擇性新鮮單胚移植，其次是冷凍單胚移植，其累計(jì)活產(chǎn)率與雙胚移植是相近的。

許多臨床醫(yī)生將不足40歲和40歲以上孕婦的活產(chǎn)率和圍生期結(jié)局區(qū)分開來，但這二項(xiàng)研究沒有。近期，英國一個觀察性研究，觀察了不足40歲和40歲及以上孕婦1、2或3胚移植的妊娠結(jié)局，包括124 148例IV F周期中33 514個活產(chǎn)，這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，＜40歲年齡組的總活產(chǎn)率較高，而兩年齡組中雙胚移植的活產(chǎn)率高于單胚移植，但圍生期結(jié)局雙胚移植劣于單胚移植，值得注意的是40歲及以上年齡組其差異顯著性低于不足40歲年齡組。這個大型觀察性研究結(jié)論支持≥40女性進(jìn)行雙胚移植。研究表明，兩個年齡組中移植2個以上胚胎并沒有增加活產(chǎn)率，并不建議任何時(shí)期進(jìn)行3胚或上的移植［］。

在選擇特定的女性進(jìn)行選擇性單胚移植的政策，對圍生期和孕產(chǎn)婦結(jié)局有顯著效果，這樣的政策可能降低成本。一個研究成本效益的建模研究［87］和荷蘭一個研究選擇性單胚移植政策的長期效應(yīng)和成本的多中心隊(duì)列研究正在進(jìn)行［88］。

在此研究的基礎(chǔ)上，ES H R E［89］、H FE A［90］、AS R M［91］和SOGC、C FAS［92］（共同）修改了指南，支持有冷凍設(shè)備的中心對臨床上可預(yù)測的高累計(jì)活產(chǎn)率女性進(jìn)行選擇性單胚移植。但關(guān)于移植胚胎數(shù)目，當(dāng)前沒有特定的預(yù)測模型以促進(jìn)推廣這項(xiàng)建議，當(dāng)前建議［93］個體的IV F-E T計(jì)劃應(yīng)評估個體的數(shù)據(jù)，識別病人特異、胚胎特異的和周期特異性的決定因素，決定植入和活產(chǎn)的胚胎數(shù)，更新的建議將可能考慮婦女或卵子捐贈者的年齡。

國際上，一些轄區(qū)內(nèi)選擇性單胚移植比例在增加，多胚移植比例下降。2010年美國報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示eSE T比例約約15%［94］（是2000年的2倍），而2011年來自英國的數(shù)據(jù)顯示eSE T率為16.8%［95］，多胚移植率從美國2010年的31%［94］降到英國2011年的20.6%［95］。

近日，加拿大輔助生育中心（AH R C）分析了當(dāng)前國際和國內(nèi)胚胎移植的AH R政策。推廣eSE T的一個障礙是缺乏積極的政府立法和醫(yī)療報(bào)銷。有立法和資助項(xiàng)目的轄區(qū)，eSE T的比例較高。比利時(shí)、芬蘭和、澳大利亞接近50%，資助方案和立法促進(jìn)最大程度采用eSE T。

在加拿大，安大略的專家小組建議考慮立法和公共資金提高eSE T率［96］。截至2010年8月5日，魁北克政府開始資助促排卵后3個周期的IV F，或自然和調(diào)整后的6個以內(nèi)周期的IV F，對臨床合適者IV F資金與eSE T綁定。在2009年最初3個月的報(bào)告中顯示eSE T率從1.6%增加到50%，多胎妊娠率從25.6%降到3.7%［97］。最新報(bào)告的eSE T率為49%，多胎妊娠率為5.2%，每個周期的預(yù)測累計(jì)妊娠率為60%［98］。

雖然降低多胎妊娠率的大部分注意力集中在IV F相關(guān)策略方面，但對促性腺激素藥物促排卵（OI／O H）的研究也越來越多。后者由于治療人群和促排卵用藥方案的異質(zhì)性、有無采用宮內(nèi)受精，其研究結(jié)果復(fù)雜。此外，不同于AH R／IV F，其監(jiān)管力度弱，人群治療結(jié)果可獲得的數(shù)據(jù)少，因?yàn)樗皇鼙泵阑驓W洲強(qiáng)制性或自愿性的AH R報(bào)告系統(tǒng)的約束。

關(guān)于降低OI／O S后多胎妊娠率，一篇近期的綜述［99］和ASR M委員會意見討論了幾個策略，包括使用促性腺激素之前延長克羅米芬初始治療時(shí)間，較低劑量的促性腺激素，根據(jù)雌激素水平和卵泡大小監(jiān)控和調(diào)節(jié)卵巢周期。該委員會認(rèn)可已經(jīng)完成的工作，但在正式指南發(fā)表前，還需要大規(guī)模、前瞻性研究［100］。

4.2 單胎妊娠和圍生期結(jié)局 AH R的單胎妊娠似乎也與產(chǎn)科和圍生期不良結(jié)局相關(guān)，但這需要文獻(xiàn)進(jìn)一步支持。有很多因素可以獨(dú)立和顯著的導(dǎo)致不良結(jié)局，但很難將這些因素分離，因?yàn)樗鼈兣c夫妻雙方的臨床表型（不孕／低生育力的原因）和治療方案是互相影響的。

累積的數(shù)據(jù)不允許將重要的但不相互關(guān)聯(lián)的臨床資料（如母親和父親的背景因素、在治療方案中的個體因素）分離開來，因此研究質(zhì)量有所提高。不同形式的OI與O H、捐贈卵和本人卵、時(shí)間和抽卵方法、在模擬人體的人工高激素環(huán)境成熟（O H）和在實(shí)驗(yàn)室（體外成熟）、新鮮或冷凍胚胎、胚胎冷凍方法、精子來源（精液，睪丸，附睪）、精子質(zhì)量、形成胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植階段（卵裂或囊胚期）、“消失”胎兒的影響，這些都可能會以不同方式但顯著地影響產(chǎn)科和圍生期的長期結(jié)局。

但是，一些不斷變化的趨勢提示AH R和單胎妊娠者產(chǎn)科和圍生期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加之間存在關(guān)系。

4.3 早產(chǎn) 隨著多胎妊娠的增加，早產(chǎn)與低出生體重是AH R后單胎妊娠圍生期不良結(jié)局最常見的監(jiān)測指標(biāo)［101，102］。

一些研究發(fā)現(xiàn)IV F單胎與自然妊娠單胎相比，無論是不滿37周、32～36周或32周前，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)均增加，調(diào)整后比值比／相對風(fēng)險(xiǎn)在1.95和3.22之間［104-108］。盡管芬蘭近期的一個隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)促排卵對所有孕齡組的早產(chǎn)均有獨(dú)立作用［111］，當(dāng)控制其他因素后，不能得出單獨(dú)促排卵增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論［109，110］。

4.4 低出生體重 任何類型的AH R后單胎妊娠者低出生體重往往比自然妊娠者多見。早產(chǎn)情況下，所有系統(tǒng)綜述都將IV F與低出生體重聯(lián)系起來，如表4所示［69，82，105-108］。在這些情況下，低出生體重不僅反映了孕齡短，也提示胎兒生長小于相應(yīng)的孕周。

促排卵也與低出生體重十分相關(guān)［109-111］。暴露于促性腺激素刺激，循環(huán)雌二醇生理水平增高，與體外培養(yǎng)累積作用，可能對正常生長胚胎產(chǎn)生不利影響［］。

很多新興的研究正試圖通過比較各種AH R人群與正常妊娠人群隊(duì)列中亞組的不同結(jié)果，確定AH R后生長不均衡的決定因素，與不孕癥診斷和病因的數(shù)據(jù)相一致，Sasanova等［113］對8941例IV F單胎妊娠進(jìn)行了回歸分析，以確定早產(chǎn)和低出生體重的預(yù)測因素。他們發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)、吸煙、體重指數(shù)以及“消失”的雙胎現(xiàn)象均增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而產(chǎn)婦年齡、吸煙、體重指數(shù)和不孕的持續(xù)時(shí)間增加低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)。

多項(xiàng)研究比較了IV F周期采用新鮮或冷凍胚胎（冷凍保存），發(fā)現(xiàn)冷凍胚胎移植可以提高出生體重，減少小于孕齡兒的機(jī)會，以及降低早產(chǎn)率［114-116］。澳大利亞一個大規(guī)模的隊(duì)列研究采用回歸分析確定低出生體重的決定預(yù)測因子，發(fā)現(xiàn)新鮮胚胎移植叫冷凍胚胎移植明顯增加低出生體重風(fēng)險(xiǎn)，O R值為1.9（95%CI：1.6～2.4）［117］。

關(guān)于這一問題的系統(tǒng)綜述還表明，冷凍胚相比新鮮胚，其早產(chǎn)率不變或降低，低出生體重／小于孕齡兒比例不變或增加［118］。最近美國將24334例新鮮胚移植的單胎妊娠隊(duì)列與13806例冷凍胚移植的單胎妊娠隊(duì)列進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的O R值無區(qū)別，但新鮮胚胎隊(duì)列增加低出生體重整體率，O R值為1.35（95%可信區(qū)間為1.20～1.51）。未行促排卵治療的供體卵母細(xì)胞中，低出生體重率并不增加［119］。這些提示子宮環(huán)境的變化和多個卵泡的成熟增加低出生體重風(fēng)險(xiǎn)。

一個有趣的丹麥隊(duì)列研究比較了單胎出生者的姐妹以下5組的妊娠情況：新鮮IV F-ISCI與自然妊娠、新鮮IV F-ICSI與冷凍胚胎移植、冷凍胚胎移植與冷凍胚胎移植、新鮮IV F-ICSI與新鮮IV F-ICSI和自然妊娠與自然妊娠，比較厚發(fā)現(xiàn)新鮮IV F-ICSI較冷凍胚胎移植發(fā)生低出生體重和較低的平均出生體重的風(fēng)險(xiǎn)高，任何形式的ART其總體出生體重低于自然妊娠者［120］。

最新25 777個出生隊(duì)列的研究發(fā)現(xiàn)冷凍胚胎移植與新鮮胚胎移植后單胎妊娠的出生體重差異為90.9 g［121］。

有猜測認(rèn)為，冷凍胚胎所需的較低劑量卵巢刺激藥物可能改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，或者是高質(zhì)量的胚胎得到募集和冷凍保存。但是，另一個32 416例IV F單胎或ICSI妊娠的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)卵巢刺激的相關(guān)因素與出生體重沒有獨(dú)立關(guān)系［122］。

一個包含292例單胎的研究，通過檢查在IV F周期中血清雌激素水平，發(fā)現(xiàn)調(diào)整后的年齡、體重指數(shù)、奇偶校驗(yàn)、移植胚胎數(shù)、促性腺激素的劑量、高血清雌激素水平（＞3450pg／ml或＞90百分位）與先兆子癇（O R4.8，95%CI1.6～14.8）和小于孕齡兒（O R9.4，95%CI3.2～27.5）相關(guān)［123］。

也有其他研究比較了ICSI／IV F與自然妊娠者早產(chǎn)與低出生體重情況。兩個小型的研究（n＝41 ICSI組／147對照組［124］；n＝276 ICSI組／273對照組［125］）比較IV F／ICSI與自然妊娠組，低出生體重或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯差異。一個81例ICSI單胎與81例匹配的對照組IV F比較，早產(chǎn)或低出生體重也無顯著差異［126］。加拿大的一項(xiàng)研究比較了ICSI（n＝104）、IV F（n＝133）和體外卵成熟（n＝31），并未發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)或低出生體重率的顯著差異［127］。ICSI精子的來源（射精、附睪、睪丸）似乎不影響出生體重［128，129］。ICSI本身似乎對早產(chǎn)和低出生體重率沒有不良影響。

據(jù)報(bào)道使用供體卵相比自體卵，早產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)增加。一個比較81例IV F供體卵與77例IV F自體卵的小型病例對照研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的O R值為2.6（95%CI為1.04～6.3）［130］。輔助生殖協(xié)會的報(bào)告比較了60 037例標(biāo)準(zhǔn)IV F周期與10 176例供體卵周期和1180例妊娠障礙周期，發(fā)現(xiàn)供體卵相比自體卵，出生體重＜2500 g的O R值為1.21（95%CI為1.13～1.30），出生體重＜1500g的O R值為1.28（95%CI為1.10～1.49）［37］。

4.5 其他產(chǎn)科妊娠結(jié)局 曾經(jīng)存在此類疑問，即AH R是否會導(dǎo)致胎盤異常，從而作為媒介因素造成妊娠不良后果，如低出生體重、先兆子癇、著床異常、胎盤植入、產(chǎn)前出血，和產(chǎn)后出血?？赡艿奶ケP早期異常是與孕早中期唐氏綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷血清標(biāo)志物水平改變相一致的，包括丹麥隊(duì)列研究在內(nèi)的幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ART妊娠者（冷凍胚胎除外）P APP-A水平顯著降低0.8 Mo M［131］，總hC G水平升高［132］。

一些研究提示AH R先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)增加，Calhoun報(bào)告的O R值為2.2（95%CI為1.03～4.72），在控制多胎因素后，IV F的風(fēng)險(xiǎn)最大（O R值為5.3，95%CI1.74～15.89），目前沒有宮內(nèi)授精和先兆子癇之間關(guān)系的報(bào)道［133］。

基于安大略數(shù)據(jù)庫的兩個獨(dú)立的隊(duì)列研究結(jié)果有些矛盾。Sun等［135］發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)授精與胎盤介導(dǎo)的并發(fā)癥（死胎、生長受限、先兆子癇和胎盤早剝）無顯著相關(guān)性（O R1.30，95%CI0.94～1.80），但單胎匹配對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IV F或促排卵與之相關(guān)［134］。另有來自相同數(shù)據(jù)庫的重疊隊(duì)列研究，控制多胎以外的對照因素，發(fā)現(xiàn)IV F先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)增加（O R 1.78，95%CI1.05～3.06），但宮腔內(nèi)人工授精或促排卵先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)不增加。一些研究表明，供體卵細(xì)胞相比自體卵細(xì)胞，先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)增加［130，136］。

其他報(bào)告的ART者風(fēng)險(xiǎn)增加的胎盤并發(fā)癥包括前置胎盤、胎盤早剝和產(chǎn)前產(chǎn)后出血。42例胎盤植入的研究發(fā)現(xiàn)，IV F與自然妊娠的O R為13.2（95%CI為6.7～25.8）［137］。澳大利亞隊(duì)列研究比較了6730例IV F／ICSI妊娠與24 619例自然妊娠，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前出血的O R為2.0（95%CI為1.8～2.3）、前置胎盤2.3（95%CI為1.9～2.9），胎盤早剝2.1（95%CI為1.4～3.0），產(chǎn)后出血1.3（95%CI：1.2～1.4）［138］。最近一個系統(tǒng)研究納入了13個研究結(jié)果，并沒有發(fā)現(xiàn)ART者產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)增加［139］。

IV F或IV F／ICSI中胚胎轉(zhuǎn)移時(shí)機(jī)可能影響妊娠結(jié)局。最佳時(shí)機(jī)從卵裂期到囊胚期，囊胚期移植成功率較高，活產(chǎn)率增高［140］。在一項(xiàng)meta分析中，包括了4個研究的1 102例囊胚期移植和1 485例卵裂期胚胎移植，囊胚期移植導(dǎo)致男性胚胎較女性比例高（O R1.29，95%CI1.10～1.51），在同樣的meta分析，7個研究的9 316例囊胚期移植和31 601例卵裂期移植，發(fā)現(xiàn)囊胚期移植組單卵雙胎的概率增加（O R3.04，95%CI 1.54～6.01）［141］。在另一項(xiàng)1 311例囊胚期移植和12 562例卵裂期移植的研究發(fā)現(xiàn)，囊胚期移植組＜37周早產(chǎn)率略有增加（O R 1.35，95%CI 1.07～1.71），但低出生體重率不變［142］。

4.6 新生兒長期結(jié)局 近期發(fā)表了幾個大型的探討新生兒長期結(jié)局的研究結(jié)果?；?年［124］或5年［125，143］的隨訪，顯著的神經(jīng)發(fā)育或不良行為后果的風(fēng)險(xiǎn)幾乎并不增加。一個10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，ICSI與自然妊娠兒童之間沒有顯著差異［144］。雖然有報(bào)道ICSI增加男孩睪丸未降、泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［145］，但是身體健康狀況是相同的。雖然小規(guī)模研究報(bào)道某些兒童癌癥風(fēng)險(xiǎn)增高，但目前的數(shù)據(jù)不支持兩者之間的關(guān)系［146］。

5 人類輔助生殖相關(guān)的胎兒結(jié)構(gòu)、染色體和基因印跡疾病

5.1 結(jié)構(gòu)異常（畸形、變形和受干擾） 既往有關(guān)于輔助生殖技術(shù)后先天性結(jié)構(gòu)畸形風(fēng)險(xiǎn)升高的報(bào)道，但由于樣本量少、各種先天性畸形定義不同，以及缺乏潛在混雜因素的數(shù)據(jù)等，研究結(jié)果存在限制［147-149］。丹麥全國出生隊(duì)列的縱向研究數(shù)據(jù)表明，發(fā)現(xiàn)有不孕病史的單胎妊娠者，比自然妊娠正常受孕或輔助生殖技術(shù)者先天先天性畸形發(fā)病率較高（H R1.20，95%CI1.07～1.35），不育夫婦所生的ART嬰兒生殖器官畸形的發(fā)生率增加（H R2.32，95%CI1.24～4.35［27］。

國家出生缺陷預(yù)防研究提供了自然妊娠活產(chǎn)嬰兒和ART后的活產(chǎn)嬰兒先天性缺陷的病例對照分析結(jié)果。調(diào)整的混雜因素包括母親的種族、年齡、吸煙和奇偶校驗(yàn)。ART與室間隔缺損（O R值為2.1；95%CI為1.1～4.0）、食管閉鎖（O R值為4.5，95% CI 1.9～10.5），以及肛門直腸閉鎖（O R值為3.7，95%CI1.5～9.1）相關(guān)。多胞胎中，ART和出生缺陷之間沒有顯著的關(guān)聯(lián)［150］。

最近一項(xiàng)加拿大中心回顧性隊(duì)列研究提示，IV F／ICSI后的嬰兒有較高的先天性心臟缺陷的發(fā)生率（1.1%），高于自然妊娠后嬰兒（0.4%）（P＜0.01）。產(chǎn)婦體重指數(shù)＞30 kg／m2會增加心臟缺陷的發(fā)生率［151］。

近期的數(shù)據(jù)表明，適當(dāng)調(diào)整混雜因素后，IV F和IV F-ICSI比自然受孕嬰兒先天性大畸形風(fēng)險(xiǎn)高［152］，IV F-ICSI后單胎妊娠嬰兒大畸形風(fēng)險(xiǎn)（8.9%）較自然妊娠嬰兒（6.0%）增加2倍，IV F-ICSI后雙胎中一個或兩個大畸形的風(fēng)險(xiǎn)較單胎者增加2倍［149，153］。一個包括46個不同研究結(jié)果124 468例ART嬰兒的meta分析表明，ART嬰兒較自然受孕嬰兒總校正R R為1.36（95%CI為1.26～1.48），而IV F和IV F／ICSI.無明顯差異［154］。

Davies等［38］比較了在南澳大利亞接受IV F（不論是否包括ICSI）與自然妊娠嬰兒出生缺陷（包括因先天缺陷終止妊娠者）的發(fā)生率，總IV F（±ICSI）O R值為1.28（95%CI為1.16～1.41）。單獨(dú)比較IV F嬰兒與自然妊娠嬰兒，ART與出生缺陷之間的顯著性消失，而IV F／ICSI治療仍然是一個顯著的風(fēng)險(xiǎn)因素，O R值為1.57（95%CI為1.30～1.90）。在相同的人群中（n＝308 974），有不孕病史者，無論是否采用ART技術(shù)，其嬰兒出生缺陷的發(fā)生率較沒有不孕病史的自然妊娠者高［2］。

5.2 染色體異常 調(diào)整產(chǎn)婦年齡和奇偶校驗(yàn)后，IV F嬰兒（包括終止妊娠者）染色體異常的發(fā)生率（0.7%）與自然受孕嬰兒發(fā)生率相當(dāng)（0.2%），但I(xiàn)V F-ICSI嬰兒發(fā)生率（1.0%）顯著升高［149］。IV FICSI嬰兒新發(fā)染色體畸變比一般新生兒風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［155］。一項(xiàng)前瞻性臨床觀察實(shí)驗(yàn)［156］分析了正常生精父親的男嬰外周血和臍帶血樣本，新發(fā)Y染色體微缺失在19例IV F后代的發(fā)生率為5.3%，在18例ICSI后代的發(fā)生率為16.7%。這兩種輔助生殖方法獲得的男嬰較自然妊娠男嬰新發(fā)染色體微缺失的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

類似于自然妊娠者，AH R后妊娠者選擇有創(chuàng)非整倍體檢查（絨毛取樣或羊膜囊穿刺）應(yīng)根據(jù)產(chǎn)前非整倍體篩查結(jié)果確定［156］，除外IV F-ICSI后妊娠者［］。

大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)IV F和IV F-ICSI妊娠嬰兒頸后透明層測量（N T）與自然妊娠嬰兒之間沒有顯著差異［158］。ART妊娠者P APP-A水平顯著降低［159］。MSAFP在減胎術(shù)后，并不是神經(jīng)管缺陷的可靠標(biāo)志物［160］。采用捐獻(xiàn)的卵子后妊娠者，其MSAFP水平顯著升高［161］。

5.3 基因印記疾病 應(yīng)用輔助生殖技術(shù)獲得的妊娠隨著技術(shù)的可用性和病人的需求和選擇增加而增加。近期據(jù)估計(jì)，在工業(yè)化和發(fā)達(dá)國家有1.7%～4.0%的兒童是IV F獲得的［2］，第一例IV F，F(xiàn)E T和ICSI活產(chǎn)后代分別出生于1978年、1984年和1992年［162-164］。

確定不良妊娠結(jié)局與遺傳印記錯誤之間存在相關(guān)性的研究是罕見的，但通過動物和人類研究的拓展可以理解這個機(jī)制。

基因組印記是一個父母基因起源特性表達(dá)的表觀遺傳修飾過程。這些基因位點(diǎn)對于正常的生長發(fā)育是很重要的?；蛴∮洭F(xiàn)象主要存在于有胎盤的哺乳動物，這可能與平衡父母基因分配的機(jī)制相關(guān)［16，46］。表觀遺傳學(xué)是指“完整的”DNA結(jié)構(gòu)被甲基化或組蛋白化，從而導(dǎo)致基因在特異的時(shí)間或特異性組織中不轉(zhuǎn)錄，但沒有實(shí)際改變基因的編碼序列。已經(jīng)確定9個人類基因表型的印記基因［165，166］。

與輔助生殖技術(shù)獲得的兒童顯著相關(guān)的基因印記位點(diǎn)疾病是Beck with-Wiedemann綜合征、Silver-Russell綜合征和Angelman綜合征。這些印記表型與各種輔助生殖技術(shù)，包括IV F和ICSI關(guān)聯(lián)的證據(jù)一直局限于表突變。

輔助生殖技術(shù)可能導(dǎo)致表突變可能的機(jī)制有很多。培養(yǎng)媒介和環(huán)境、母體印記基因超排卵表達(dá)受阻、低甲基化、或者其他可能與輔助生殖技術(shù)無關(guān)的不良后果。不孕的潛在情況可可能與基因印記異常與所有關(guān)聯(lián)［17］。

雖然基因印記和輔助生殖技術(shù)之間有生物學(xué)上的合理性，并有動物和人類數(shù)據(jù)做支持，但輔助生殖技術(shù)后基因印記缺陷的整體風(fēng)險(xiǎn)是很低的。可能的輔助生殖技術(shù)與基因印記先關(guān)的表型有Beck with-Wiedemann綜合征、Silver-Russell綜合征，鮮有證據(jù)支持Angelman綜合征和Prader-Willi綜合征。

有研究提出，輔助生殖獲得的兒童將來惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高，可能的病因是印記基因活性的下調(diào)，導(dǎo)致腫瘤抑制因子失調(diào)［168］。大型隨訪研究表明輔助生殖兒童的癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加，但存在其他干擾因素，如早產(chǎn)兒和窒息［169］。進(jìn)一步的研究是必需的，因?yàn)榇蟛糠州o助生殖隊(duì)列研究的對象在30歲以下［169］。

2009年的一篇綜述提出“表觀基因畸變可導(dǎo)致特殊妊娠結(jié)局，如Beck with-Wiedemann綜合征或彌漫性的生長受限”［167］。動物和人類大量研究證據(jù)表明配子和胚胎植入前是突變敏感階段。輔助生殖技術(shù)是否導(dǎo)致基因變異，是否不孕癥患者突變概率高，都是需要進(jìn)一步研究解決的問題［167］。

近來，越來越多的輔助生殖周期已納入胚胎植入前遺傳學(xué)非整倍體或隨機(jī)遺傳錯誤篩查以增加活產(chǎn)的成功率。該過程包括胚胎72小時(shí)的顯微活檢，分離卵裂球或囊胚階段的滋養(yǎng)外胚層組織?；蚪M分析采用傳統(tǒng)的熒光原位雜交技術(shù)，分析5至7條染色體或者更多。最近，應(yīng)用比較基因組雜交的全基因組分析［170，171］應(yīng)用于高齡產(chǎn)婦、反復(fù)IV F失敗、反復(fù)流產(chǎn)、睪丸和精子提取的病人。

文獻(xiàn)中對于以健康活產(chǎn)兒檢測獲得的明確益處或者更具體地以嬰兒的健康作為臨床結(jié)局是存在爭議的。最近的一份581例P G S后出生兒童報(bào)告發(fā)現(xiàn)，出生體重和主要畸形率與其他IV F／ICSI兒童無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［172］。同類的研究也報(bào)道誤診率小于1%。一項(xiàng)前瞻性雙盲隨訪研究，隨訪隨機(jī)分配進(jìn)入P G S組女性妊娠后出生的兒童，發(fā)現(xiàn)雖然有神經(jīng)學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)P G S與“最佳”神經(jīng)學(xué)測試得分減少相關(guān)［173］，但該技術(shù)與精神、心理受損，或2歲時(shí)的行為方式無相關(guān)性，最近同一研究組報(bào)道對這一隊(duì)列隨訪4年發(fā)現(xiàn)P G S對單胎隊(duì)列無影響，P G S［174］后雙胎神經(jīng)學(xué)測試得分明顯減少，因此植入前遺傳學(xué)篩查對長期臨床結(jié)局的作用目前還不清楚。

最近發(fā)表的技術(shù)更新更詳細(xì)總結(jié)了胚胎植入前篩查和診斷［175］。

雖然其他領(lǐng)域新技術(shù)不斷發(fā)展，但我們對于輔助生殖技術(shù)與產(chǎn)婦、圍產(chǎn)期和兒童的結(jié)局之間相關(guān)性的知識仍然存在差距。最近加拿大輔助生殖中心的討論意見書，對輔助生殖技術(shù)后的臨床結(jié)局強(qiáng)調(diào)建立在C ART R數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上的全面監(jiān)控系統(tǒng)的重要性，提供個性化的健康信息，可衡量的長期臨床結(jié)局，并鏈接到其他國家和國際數(shù)據(jù)庫的能力［1］。

由于大型人口數(shù)據(jù)庫的積累和準(zhǔn)確度的提高，以及對輔助生殖技術(shù)出生和早期新生兒結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的鏈接，數(shù)據(jù)質(zhì)量得到改善，但需要不斷努力，進(jìn)一步細(xì)化不孕各種因素的不同相關(guān)性，以及輔助生殖技術(shù)對臨床結(jié)局的詳細(xì)影響。

大部分輔助生殖技術(shù)的妊娠是不復(fù)雜的，伴隨著健康新生兒的出生。然而，同樣明確的是當(dāng)試孕時(shí)間大于一年，無論是不孕的潛在因素或者是輔助生殖技術(shù)本身的影響，輔助生殖妊娠比自然妊娠的產(chǎn)科和圍生期并發(fā)癥要高。

輔助生殖技術(shù)的大部分產(chǎn)科和兒科的問題為多胎妊娠的結(jié)果。累積的許多新的證據(jù)鼓勵在適當(dāng)情況下采用選擇性單胚移植，并可顯著降低多胎妊娠率。與準(zhǔn)父母的溝通應(yīng)該包括這方面的知識。

6 總結(jié)

6.1 越來越多的證據(jù)表明，不考慮輔助生殖技術(shù)的影響，不育或生育力低下本身即是產(chǎn)科并發(fā)癥及不良圍產(chǎn)期結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Ⅱ-2）。

6.2 輔助生育人群的基因印記表型如Silver-Russell綜合征，Beck with-Wiedemann綜合征或者Angelman綜合征的相對風(fēng)險(xiǎn)增加，但實(shí)際發(fā)生其中一種表型的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)較低，小于1／5000，基因印記風(fēng)險(xiǎn)增加的確切病因生物學(xué)可能是異質(zhì)性的，需要進(jìn)一步研究（Ⅱ-2）。

7 建議（表1）

7.1 對于重度少精子癥或無精子癥（精子數(shù)＜500萬個／高倍視野）者，體外受精與卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射之前應(yīng)提供遺傳／臨床咨詢、染色體異常的核型分析和Y染色體微缺失的檢測（Ⅱ-2 A）。

7.2 對于不明原因的梗阻性無精子癥者，體外受精與卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射之前應(yīng)提供遺傳／臨床咨詢和囊性纖維化的基因檢測（Ⅱ-2 A）。

7.3 多胎妊娠是孕產(chǎn)婦、產(chǎn)科和圍產(chǎn)期不良結(jié)局的最強(qiáng)預(yù)測因子，應(yīng)詳細(xì)告知雙方進(jìn)行輔助生殖治療過程中，多胎存在顯著風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ-2 A）。

7.4 在移植成功預(yù)后良好的人群中，選擇性單胚移植存在益處和較高的累積妊娠率，強(qiáng)烈推薦此人群中采用選擇性單胚移植技術(shù)（Ⅱ-2 A）。

表1 加拿大預(yù)防保健專責(zé)小組的證據(jù)陳述和建議分級

7.5 為了減少多胎妊娠的發(fā)生，支持輔助生殖的公共基金和醫(yī)療保健政策應(yīng)大力提倡選擇性單胚移植（Ⅱ-2 A）。

7.6 單胎妊娠中，輔助生殖技術(shù)與早產(chǎn)和低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，促排卵與低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在有足夠的研究表明不孕不育和治療不孕不育不增加妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)前，應(yīng)告知治療者與治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ-2B）。對輔助受孕的婦女進(jìn)行詳細(xì)的產(chǎn)科觀察是必要的（Ⅲ-L）。

7.7 越來越多的證據(jù)表明，移植體外冷凍保存的胚胎，其妊娠結(jié)局優(yōu)于新鮮胚胎。這一發(fā)現(xiàn)支持在移植成功預(yù)后良好的人群中采用選擇性單胚移植技術(shù)（使用根據(jù)需要冷凍保存的胚胎）的政策，為正在考慮體外受精的婦女提供依據(jù)（Ⅱ-2 A）。

7.8 對于考慮輔助生殖技術(shù)，關(guān)注單胎妊娠圍生兒結(jié)局的夫婦，應(yīng)告知：（1）卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射相比標(biāo)準(zhǔn)的體外受精似乎并不增加圍生期或母體不良風(fēng)險(xiǎn)。（2）在特定人群中，使用捐贈的卵子能提高妊娠成功率，但考慮到孕產(chǎn)婦年齡時(shí)，低出生體重和先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)增加（Ⅱ-2B）。

7.9 采用任何輔助生殖技術(shù)之前，應(yīng)首先討論胎兒結(jié)局和先天性結(jié)構(gòu)異常稍增加的風(fēng)險(xiǎn)，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)已知的混雜因素，如不孕癥和身體質(zhì)量指數(shù)（Ⅱ-2B）。

7.10 在人工生殖技術(shù)妊娠成功后，建議18-22周行超聲檢查排除先天性結(jié)構(gòu)異常（Ⅱ-2 A）。

7.11 卵細(xì)胞胞漿內(nèi)單精子注射妊娠成功時(shí)，包括性染色體在內(nèi)的染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，咨詢后應(yīng)提供診斷測試（Ⅱ-2 A）。

7.12 由于腫瘤抑制基因調(diào)控異常，遲發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，在確定確切風(fēng)險(xiǎn)前，需要長期的隨訪，（Ⅲ-A）。

7.13 對于有生育能力的夫婦，胚胎植入前基因檢測應(yīng)權(quán)衡避免疾病傳遞和體外受精經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兩者之間的利弊（Ⅲ-B）。

7.14 非整倍體的植入前篩查能否改善妊娠結(jié)局的研究結(jié)果目前尚不一致。應(yīng)充分告知進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)篩查的病人，并沒有足夠的證據(jù)表明胚胎單細(xì)胞活檢的長期效應(yīng)（Ⅰ-C）。

遺傳委員會成員

R.Douglas Wilson（Chair），MD，Calgary AB

Francois Audibert，MD，Montreal Q C

Jo-Ann Brock，MD，PhD，H alifax N S

Carla Cam pagnolo，MSc，C C G C，London O N June Carroll，MD，Toronto O N

Lola Cartier，MSc，C C G C，Montreal Q C

David Chitayat，MD，Toronto O N

Alain Gagnon，MD，Vancouver BC

Jo-Ann Johnson，MD，Calgary AB

Sylvie Langlois，MD，Vancouver BC

Lynn Murphy-Kaulbeck，MD，Moncton N B

W.KimMacDonald，MD，H alifax N S

Nanette O kun，MD，Toronto O N

Melanie Pastuck，R N，Cochrane AB

特殊貢獻(xiàn)者

Lih Yeen Tan，MD，Toronto O N

Valda Poplak，Toronto O N

H elen Robson，MA，Toronto O N

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李炎燚 譯

劉勇 校

10.13470／j.cnki.cjpd.2014.02.013

本臨床實(shí)踐指南由遺傳委員會擬定，生殖內(nèi)分泌與不孕癥委員會和家庭醫(yī)生咨詢委員會審校，并由加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會執(zhí)行委員會批準(zhǔn)。

主要作者：Nanette O kun，MD，Toronto O N；Sony Sierra，MD，Toronto O N