王安龍 袁 杭 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 杭州 310003

HRCT對(duì)涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷價(jià)值

王安龍 袁 杭 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 杭州 310003

痰涂陰性活動(dòng)性肺結(jié)核；HRCT；診斷肺結(jié)核病是我國(guó)常見病和多發(fā)病[1]，在痰液或肺泡灌洗液中檢出結(jié)核桿菌是診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但肺結(jié)核患者抗酸桿菌試驗(yàn)的菌陽率低[2-3]，且痰抗酸桿菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)。因此，在早期對(duì)痰涂片陰性（簡(jiǎn)稱涂陰）活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行診斷及治療是控制肺結(jié)核病傳播的基礎(chǔ)。筆者分析痰涂片陰性活動(dòng)性肺結(jié)核患者HRCT資料，為涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年9月—2013年9月本院結(jié)核科就診的痰涂片陰性可疑活動(dòng)性肺結(jié)核患者267例，男174例，女93例，年齡7～66歲，平均37歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①痰抗酸桿菌涂片檢查至少3次陰性，同時(shí)做痰抗酸桿菌培養(yǎng)（分別用BACTEC960系統(tǒng)和羅氏培養(yǎng)法）；②無痰患者咽拭子及氣管鏡沖洗液抗酸桿菌涂片各1次陰性；③既往無結(jié)核病史；④HRCT圖像肺部存在病灶（除外孤立性小結(jié)節(jié)、單獨(dú)胸腔積液）；⑤HIV陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者住院檢查過程中氣管鏡刷檢（包括灌洗液）抗酸桿菌陽性。以最終痰培養(yǎng)診斷證實(shí)為肺結(jié)核者歸入涂陰結(jié)核組，診斷排除肺結(jié)核者為非結(jié)核組。涂陰結(jié)核組173例，其中132例痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性并為結(jié)核分枝桿菌，21例經(jīng)肺外科手術(shù)病理確診為結(jié)核，10例胸液培養(yǎng)找到抗酸桿菌，10例診斷性抗結(jié)核治療6個(gè)月內(nèi)有效而確診。非結(jié)核組94例，最后診斷細(xì)菌性肺炎67例，非結(jié)核分支桿菌17例，肺癌7例，肺真菌病3例。隨機(jī)選取同期100例痰涂片陽性肺結(jié)核患者為涂陽結(jié)核組，男64例，女36例，年齡9～67歲，平均41歲。

1.2 方 法 應(yīng)用Philips16排HRCT掃描，掃描參數(shù)：層厚1mm、層間距10mm、電壓120KV、電流80～130mA、掃描時(shí)間0.5s、掃描FOV 350mm；重建算法：肺算法。肺窗：窗寬1000Hu，窗位-700Hu；縱隔窗：窗寬350Hu，窗位50Hu。

1.3 HRCT征象采集 包括結(jié)節(jié)（＜10mm）、小葉間隔增厚、“樹芽征”、肺實(shí)變、空洞、支氣管損害、胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)增大、病灶分布（上葉尖段、后段，下葉背段）等影像征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；采用單因素分析，非條件Logistic回歸進(jìn)行多因素逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 涂陰結(jié)核組與非結(jié)核組HRCT征象的多變量回歸分析 HRCT顯示結(jié)節(jié)、“樹芽征”、肺實(shí)變、支氣管損害、病灶分布（上葉尖段、后段，下葉背段）等征象與涂陰肺結(jié)核有顯著聯(lián)系。見表1。

表1 涂陰結(jié)核組與非結(jié)核組HRCT征象的多變量回歸分析例（%）

2.2 涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核與涂陽肺結(jié)核患者HRCT征象異同 結(jié)節(jié)、“樹芽征”、肺實(shí)變等HRCT征象是活動(dòng)性肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，在痰菌陰性和陽性患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；痰菌陽性患者中空洞、胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)增大等HRCT征象多見，與痰菌陰性患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討 論

活動(dòng)性肺結(jié)核因有一定的傳染性故危害較大，在痰液或肺泡灌洗液中檢出結(jié)核桿菌是診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但肺結(jié)核患者中的菌陽率僅為20%～55%[2]，因此，大多數(shù)患者為涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核。臨床醫(yī)生常運(yùn)用一些涂陽肺結(jié)核患者的癥狀體征如發(fā)熱、咳痰、盜汗、消瘦等癥狀判斷是否存在結(jié)核病，但因涂陰肺結(jié)核患者的含菌量少，疾病活動(dòng)性弱，臨床表現(xiàn)往往不具有特征性，因此涂陰肺結(jié)核常被漏診或延誤治療[4]。近年來，結(jié)核病免疫學(xué)診斷的臨床應(yīng)用快速發(fā)展，但確定患者是否確有肺結(jié)核仍取決于有無肺部異常影像表現(xiàn)。X線胸片至今依然被廣泛應(yīng)用于肺結(jié)核的篩查和治療監(jiān)測(cè)，但因其在判斷結(jié)核病變的活動(dòng)性方面有很大局限性，故逐漸被HRCT取代。目前，HRCT正成為肺結(jié)核病診斷及判斷有無活動(dòng)性的重要檢查手段[5-7]。

表2 涂陰結(jié)核組與涂陽結(jié)核組HRCT顯示情況 例（%）

本研究回顧性分析疑似涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核患者HRCT征象，以活動(dòng)性肺結(jié)核HRCT表現(xiàn)作出的報(bào)道[8-15]為基礎(chǔ)，提取出涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的HRCT特異性表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)、“樹芽征”、肺實(shí)變、支氣管損害、病灶主要分布（上葉尖段、后段，下葉背段）等5個(gè)征象。結(jié)節(jié)的成因?yàn)榧?xì)支氣管及其周圍炎進(jìn)展后形成的肺泡結(jié)節(jié)，或結(jié)核桿菌沉積于肺毛細(xì)血管、肺泡間質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫結(jié)節(jié)，提示結(jié)核處于活動(dòng)期。HRCT對(duì)結(jié)節(jié)顯示敏感，不容易遺漏，本組中結(jié)節(jié)直徑＜10mm，包括微小結(jié)節(jié)及粟粒型結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)及磨玻璃結(jié)節(jié)?！皹溲空鳌蓖ǔＳ糜诿枋鲂∪~中心細(xì)支氣管的損害，對(duì)應(yīng)沿著細(xì)支氣管的支氣管腔閉塞或炎性改變，常在小葉中心分布，同樣是活動(dòng)性結(jié)核典型征象。本研究中涂陰結(jié)核組有106例患者HRCT出現(xiàn)肺實(shí)變征象，并多為小葉實(shí)變或肺段實(shí)變，很少見肺葉大片實(shí)變，分析其原因與涂陰肺結(jié)核患者結(jié)核桿菌毒力較弱有關(guān)。同樣因涂陰肺結(jié)核患者含菌量少，病程緩慢，反復(fù)感染引起細(xì)支氣管、小血管和淋巴管的損害，HRCT多表現(xiàn)為局部細(xì)支氣管管壁增厚、管腔擴(kuò)張，小血管扭曲、僵直。此征象也是區(qū)別與其他感染性疾病的特征之一。故當(dāng)痰涂片陰性患者的HRCT發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)灶、“樹芽征”、肺實(shí)變、支氣管損害等征象，且病灶主要分布在上葉尖段、后段或下葉背段時(shí)，則高度懷疑為活動(dòng)性肺結(jié)核。

本研究顯示，雖然結(jié)節(jié)、“樹芽征”、肺實(shí)變等HRCT征象是活動(dòng)性肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，但與患者痰菌陰性或陽性無顯著聯(lián)系，以上征象提示結(jié)核桿菌對(duì)細(xì)支氣管、肺泡、肺間質(zhì)等結(jié)構(gòu)的浸潤(rùn)感染，僅在病變范圍和程度上存在差異，故可以認(rèn)為是活動(dòng)性肺結(jié)核的早期階段。空洞、胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)增大等HRCT征象在痰菌陽性患者中多見。在涂陰結(jié)核組中僅17.9%患者發(fā)現(xiàn)空洞，且多單發(fā)、空洞內(nèi)徑小，位于肺實(shí)變內(nèi)部。涂陽結(jié)核組中則有66%的患者HRCT資料中發(fā)現(xiàn)空洞，空洞內(nèi)徑較大，空洞壁厚。有學(xué)者提出，空洞一般提示病灶內(nèi)含菌量高、傳染性強(qiáng)及沿支氣管播散的風(fēng)險(xiǎn)大，且空洞壁的厚度、空洞與主支氣管的距離與痰菌陽性程度有關(guān)，與本次研究相符。痰菌陽性患者胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)增大的發(fā)生幾率也明顯高于痰菌陰性患者。

綜上所述，涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的HRCT征象具有一定特征，可為臨床醫(yī)生對(duì)涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷提供依據(jù)。

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2014-05-09

修回日期：2014-07-14

杭州市科技引導(dǎo)項(xiàng)目（No.2013DY12）

袁杭，E-mail：1522044709@qq.com