張 超 王國文 韓秀鑫 滕 勝 馬育林 多 健 楊吉龍

大約10%～40%惡性腫瘤患者會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而且在骨轉(zhuǎn)移中以脊柱轉(zhuǎn)移最為常見，一旦發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，常常出現(xiàn)疼痛甚至頑固性疼痛、脊髓或神經(jīng)根損傷、括約肌功能障礙、脊柱不穩(wěn)等癥狀，嚴重影響患者的生存質(zhì)量［1-2］，高度惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后患者的中位生存期較短，臨床醫(yī)生對于高度惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移患者是否采取手術(shù)治療持有慎重態(tài)度。本研究對23例高度惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進行回顧性分析，評價后路椎板減壓聯(lián)合射頻消融輔助椎體成形術(shù)治療高度惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移的臨床療效，以期為高度惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2008年6月至2012年5月高度惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移患者23例（肺癌13例，肝癌5例，胃癌3例，結(jié)腸癌2例），其中男性13例，女性10例；年齡40～65歲，平均為51.5歲。Tomita評分均為6～7分，Tomita分型［3］如下：Ⅳ型4例、Ⅴ型8例、Ⅵ型5例、Ⅶ型6例；Frankel分級：C級13例，D級8例，E級2例；KPS（50～70分）百分比為65.2%；KPS（80～100分）百分比為34.8%；術(shù)前生活質(zhì)量評價EORTC QLQ-C30為69～98分，平均85.39±8.99分。

1.2 方法

1.2.1 患者選擇及術(shù)前準備 納入標(biāo)準：1）預(yù)計生存期＞3個月；2）急性脊髓壓迫產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)癥狀，或者發(fā)生病理性骨折；3）伴有劇烈疼痛或者頑固性疼痛；4）一般身體狀況良好，術(shù)前評估能夠耐受手術(shù)。對患者身體狀況、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥等進行綜合評估，根據(jù)納入標(biāo)準最終篩選出符合手術(shù)條件患者23例行手術(shù)治療。所有患者治療前均行相關(guān)檢查，并與患者詳細交代病情及相關(guān)風(fēng)險，所有病例經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，家屬均簽署治療知情同意書后采取相應(yīng)治療方案。

1.2.2 手術(shù)步驟 全麻，俯臥位，腹部懸空。術(shù)前定位，以病變椎體為中心取后正中切口，長度超過病變節(jié)段上、下各一個椎體，于病椎上下節(jié)段置入椎弓根螺釘，然后對椎板切除減壓，充分減壓后，在“C”型臂X線機監(jiān)視下通過11 G或13 G骨穿針經(jīng)單側(cè)或兩側(cè)椎弓根導(dǎo)入UniBlate單極電極針（RITA1500X型）布入椎體病變區(qū)，射頻的初始功率為50 W，根據(jù)針尖裸露長度不同形成不同大小接近球形的消融灶，根據(jù)腫瘤體積設(shè)計消融范圍，對病變椎體和目標(biāo)腫瘤進行消融，射頻針的溫度控制在75～95℃，單點消融時間為5～15 min，調(diào)制骨水泥至成團期，加壓注入，“C”型臂X線機監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，當(dāng)骨水泥到達椎體后壁、椎體充盈滿意后停止推注，待骨水泥凝固后拔出骨穿針。安裝脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，確切止血，生理鹽水沖洗，放置負壓引流管，關(guān)閉切口。對于TomitaⅦ型患者的跳躍病灶，同時給予射頻消融聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療（射頻消融和椎體成形術(shù)步驟同前）。

1.2.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前0.5 h常規(guī)預(yù)防應(yīng)用頭孢一代抗生素，手術(shù)時間超過3 h的患者術(shù)中應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素至術(shù)后24 h，術(shù)后酌情使用激素、脫水和神經(jīng)營養(yǎng)等治療。

1.2.4 隨訪 術(shù)后隨訪1個月，應(yīng)用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估疼痛、Frankel分級評估脊髓損傷、卡氏（Karnofsky，KPS）評分系統(tǒng)評估功能狀態(tài)、統(tǒng)計“二便”恢復(fù)情況，應(yīng)用EORTCQL Q-C30評分評估生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對隨訪結(jié)果進行統(tǒng)計分析，術(shù)后1個月進行疼痛視覺模擬評分（visual ana?logue scale，VAS），治療前后比較采用配對樣本t檢驗；術(shù)后1個月進行Frankel脊髓損傷等級評估，并應(yīng)用卡氏（Karnofsky，KPS）評分系統(tǒng)對功能狀態(tài)進行評分，對治療前后各等級比例進行對比分析。生活質(zhì)量評價采用EORTC QLQ-C30（Version 3.0）方法問卷調(diào)查，評分結(jié)果比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨水泥滲漏率

23例患者均行椎板減壓聯(lián)合射頻消融輔助椎體成形術(shù)治療，平均手術(shù)時間為163±87.36 min，術(shù)中出血量為430.00±130.35 mL，每個椎體平均骨水泥注入量為3.0 mL，骨水泥的滲漏率為21.7%，2處椎體發(fā)生椎間盤滲漏，3處椎體發(fā)生椎旁滲漏，均無明顯相關(guān)臨床癥狀。

2.2 疼痛

術(shù)后所有患者疼痛均有不同程度緩解。對治療前、后1個月疼痛進行VAS評分，術(shù)前VAS評分為8.16±0.48，術(shù)后VAS評分為2.9±0.84，治療后疼痛緩解程度較治療前具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

2.3 Frankel和KPS改善程度分析

術(shù)后1個月Frankel分級D、E級比例由術(shù)前的43.5%提高到術(shù)后的78.3%，脊髓損傷程度較術(shù)前有所恢復(fù)；KPS評分（80～100）百分比由術(shù)前的34.8%提高到術(shù)后的69.6%，患者功能狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)（表1）。

2.4 “二便”狀況

術(shù)前23例患者中，18例患者“二便”障礙，經(jīng)過手術(shù)治療后，10例患者“二便”障礙得到緩解，緩解率達55.6%，其余8例患者“二便”功能無明顯變化，術(shù)前“二便”功能無障礙5例，術(shù)后保持正常。

2.5 生活質(zhì)量

治療前后EORTC QLQ-C30評分變化。術(shù)前EORTC QLQ-C30評分為85.39±8.99分，術(shù)后為52.78±15.17分，與術(shù)前比較，術(shù)后EORTC評分明顯降低，顯示術(shù)后生活質(zhì)量較術(shù)前顯著提高（P＜0.01，表1）。

2.6 并發(fā)癥

手術(shù)后1個月內(nèi)無死亡病例；腦脊液漏1例，給予縫合，皮下筋膜覆蓋，術(shù)后愈合良好；骨水泥少量滲漏2例，但未引起相關(guān)臨床癥狀；術(shù)后發(fā)生尿路感染3例，給予抗炎對癥治療后好轉(zhuǎn)，其它患者術(shù)后未見明顯并發(fā)癥（典型病例見圖1）。

表1 手術(shù)治療前后臨床數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of clinical data between pre-operative and post-op?erative patients

圖1 肺癌脊柱轉(zhuǎn)移Figure 1 Spinal metastases from lung cancer

3 討論

20世紀80年代以來，隨著脊柱外科技術(shù)水平的提高和脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展與應(yīng)用，應(yīng)用外科手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤得到了飛速發(fā)展。Klimo等［4］通過Meta分析對外科手術(shù)與放射治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤效果進行對比研究認為，相對于放射治療，外科手術(shù)治療具有更好的治療效果，研究認為外科手術(shù)不僅能夠保證患者的行走能力，甚至能夠使部分患者行走功能得到改善。Patchell等［5］進行的一項多中心的隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者手術(shù)聯(lián)合放療的治療效果明顯優(yōu)于放療組，研究認為外科手術(shù)治療是脊柱轉(zhuǎn)移瘤的首選治療方法。

White等［6］研究指出脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)期生存時間超過3個月即可考慮手術(shù)治療，研究同時指出在進行手術(shù)治療前需要對患者身體狀況、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥甚至患者家庭經(jīng)濟條件等進行綜合評估。Ibrahim等［7-8］研究發(fā)現(xiàn)通過外科手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，能夠有效控制疼痛，恢復(fù)患者行走，改善“二便”功能，有效改善生活質(zhì)量，研究同時指出手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤是安全可靠的。Quan等［8］通過外科手術(shù)治療將Frankel分級D、E比由治療前的78%提高到91%，患者疼痛得到明顯改善，但KPS評分改善較差，80～100分比無增加，50～70分由治療前的66%提高到78%。本研究23例患者經(jīng)后路椎板減壓聯(lián)合椎體成形術(shù)治療，術(shù)后1個月疼痛緩解程度較治療前明顯緩解，且Frankel分級D、E級比由術(shù)前的33.5%提高到術(shù)后的78.3%；KPS評分（80～100）比由術(shù)前的34.8%提高到術(shù)后的69.6%，脊髓損傷程度和功能狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，并且通過EORTC QLQ-C30調(diào)查問卷評分發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比術(shù)后生活質(zhì)量較術(shù)前顯著提高（P＜0.01），本研究認為高度惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移的發(fā)生急性脊髓壓迫患者，通過后路椎板減壓聯(lián)合射頻消融輔助椎體成形術(shù)能夠有效緩解疼痛、改善脊髓損傷和功能狀態(tài)，對患者生存質(zhì)量的提高具有重要意義。

椎體成形術(shù)是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤安全有效方法之一，術(shù)中并發(fā)癥主要包括骨水泥的滲漏、肺動脈的栓塞、椎靜脈栓塞。射頻消融是一種熱療技術(shù)，可以在消融電極的周圍形成一個邊界清晰近似球形的凝固壞死區(qū)，該區(qū)域覆蓋的腫瘤組織被毀損滅活。研究報道在椎體成形術(shù)之前進行射頻消融可以縮小腫瘤體積、減少骨水泥滲漏率，以及椎旁和椎體內(nèi)動脈栓塞率［9-12］。對于伴有脊柱不穩(wěn)定的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，聯(lián)合應(yīng)用射頻消融和椎體成形術(shù)可達到穩(wěn)定病椎和止痛的效果［9］。Georgy等［10］應(yīng)用射頻消融和椎體成形術(shù)對15例因脊柱轉(zhuǎn)移癌導(dǎo)致椎體后皮質(zhì)損壞或脊髓受到壓迫的患者進行治療，研究認為應(yīng)用射頻消融能夠在病變椎體組織制作一個空隙，而不單是簡單的壓縮椎體組織，這個空隙有助于骨水泥的注入并且使骨水泥遠離椎體后皮質(zhì)，在減少骨水泥滲漏的基礎(chǔ)上也降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。其隨后對聯(lián)合應(yīng)用射頻消融和椎體成形術(shù)治療的28例嚴重脊柱轉(zhuǎn)移癌患者進行了報道，結(jié)果顯示89.5%的患者疼痛得到了不同程度的改善，注入的骨水泥大多沉積在椎體的前三分之二［11］。Sandri等［12］對11例經(jīng)保守治療無效的溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)用射頻消融和椎體成形術(shù)進行治療，并對其安全性和有效性進行了評估，所有患者耐受性良好，疼痛改善明顯，除一例無癥狀的骨水泥滲漏之外，沒有其它并發(fā)癥發(fā)生，研究認為聯(lián)合應(yīng)用射頻消融和椎體成形術(shù)對于緩解溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移癌患者來說安全可靠。本研究中23例患者經(jīng)過該術(shù)式治療后疼痛程度較術(shù)前均明顯緩解，病變椎體形態(tài)得到穩(wěn)定，骨水泥的滲漏率為21.7%，其中2處椎體發(fā)生椎間盤滲漏，3處椎體發(fā)生椎旁滲漏，均無明顯相關(guān)臨床癥狀。本研究結(jié)果表明相對于傳統(tǒng)的單純椎體成形術(shù)而言，應(yīng)用射頻消融后再注入骨水泥的技術(shù)是減輕患者疼痛及維持椎體穩(wěn)定的一種安全、有效、可靠的治療方法。

本研究對23例高度惡性脊柱轉(zhuǎn)移患者通過后路椎板減壓，再對椎體進行射頻消融后聯(lián)合實施椎體成形術(shù)，并行脊柱內(nèi)固定，平均手術(shù)時間為163±87.36 min，術(shù)中出血量為430.00±130.35 mL，該術(shù)式通過椎板減壓間接緩解脊髓壓迫，并應(yīng)用椎體成形術(shù)和釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)加強脊柱三柱穩(wěn)定性，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小且出血量少，屬于姑息性手術(shù)。有研究［13-14］報道肺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者，通過根治手術(shù)即全脊椎切除術(shù)，能有效提高患者生存時間并改善生存質(zhì)量，但所選患者多為高選擇病例（原發(fā)肺癌可控、局限性脊柱轉(zhuǎn)移和無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者），該部分患者臨床較少見，Murakami等［14］10年間僅有6例患者符合高選擇條件，并對其進行了全脊椎切除術(shù)。本研究納入的23例患者Tomita分型較高（Ⅳ～Ⅶ），為間室外腫瘤或者多椎體轉(zhuǎn)移，不宜實施根治性全椎體切除手術(shù)，且既往研究表明根治性手術(shù)多為高選擇病例，其手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血量多，本研究認為對高度惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移患者采取根治性手術(shù)要嚴格把握適應(yīng)證，臨床上絕大多數(shù)高度惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)采取以姑息手術(shù)治療為主的綜合治療（包括放療、化療和靶向治療等），來提高患者生存質(zhì)量。

隨著外科技術(shù)的不斷改進和手術(shù)水平的不斷提高以及放療、化療、靶向治療等輔助治療方案的不斷完善，對于預(yù)期生存時間＞3個月的高度惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移產(chǎn)生脊髓相關(guān)癥狀的患者，進行手術(shù)干預(yù)是必要的。本研究初步探討了高度惡性腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移患者在產(chǎn)生急性脊髓壓迫后，采取椎板減壓聯(lián)合射頻消融輔助椎體成形術(shù)，并行脊柱內(nèi)固定，可以在完成脊髓減壓的同時加強脊柱穩(wěn)定性，且手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量少，安全性高，術(shù)后能夠有效提高患者生存質(zhì)量，但本組樣本量小，存在不均一性，尚需大樣本的臨床研究進一步驗證療效。

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