廣冬梅，鄭小華，胡錦梁，李勤瑤，余井權(quán)，廣 章

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500）

● 醫(yī)院管理 ●

四川省縣級(jí)公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)初探

廣冬梅1，鄭小華2，胡錦梁2，李勤瑤1，余井權(quán)1，廣 章3

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500）

[目的]基于取消藥品加成的假設(shè)，測(cè)算不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)的收取標(biāo)準(zhǔn)，為新一輪公立醫(yī)院改革方案提供參考依據(jù)。[方法]文獻(xiàn)分析法、問(wèn)卷調(diào)查法、訪談法和損失平移法。[結(jié)果與結(jié)論] 以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍突出。實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)能改變醫(yī)院財(cái)務(wù)收支結(jié)構(gòu)，更能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)存在差異，測(cè)算結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果基本一致，具有一定的合理性。

藥事服務(wù)費(fèi)；收取標(biāo)準(zhǔn)；縣級(jí)公立醫(yī)院；損失平移法；藥品加成

如何保證公立醫(yī)院的公益性回歸是目前公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的一項(xiàng)重點(diǎn)。國(guó)家新醫(yī)改方案明確提出公立醫(yī)院的補(bǔ)償途徑由原來(lái)的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入及財(cái)政補(bǔ)助三渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩渠道，服務(wù)收費(fèi)由價(jià)格政策和醫(yī)療保險(xiǎn)政策來(lái)調(diào)整，對(duì)于取消藥品加成合理收入給醫(yī)院帶來(lái)的虧損通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決[1～2]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)對(duì)取消藥品加成收入后增設(shè)的藥事服務(wù)費(fèi)的收取方式和收取標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一定論。藥事服務(wù)費(fèi)在國(guó)外已實(shí)施多年，但由于各國(guó)醫(yī)藥體制的差異，特別是在國(guó)外醫(yī)藥分業(yè)的情況下，藥事服務(wù)費(fèi)的測(cè)算相對(duì)簡(jiǎn)單，因此我國(guó)不能完全照搬國(guó)外的測(cè)算方法進(jìn)行測(cè)算，更不能以國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)作為我國(guó)藥事服務(wù)實(shí)施的依據(jù)[3]。在國(guó)內(nèi)，大部分學(xué)者運(yùn)用完全成本法或作業(yè)成本法對(duì)藥事服務(wù)成本開(kāi)展測(cè)算，但是我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入與支出沒(méi)有全面系統(tǒng)的成本核算，其測(cè)算的準(zhǔn)確性難度加大[4]。

因此，本研究通過(guò)了解四川省縣級(jí)公立醫(yī)院的基本狀況及藥品收支情況，基于取消藥品加成后的假設(shè)，采用損失平移法測(cè)算四川省不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)的收取標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)于四川省縣級(jí)公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展將起到重要指導(dǎo)作用，同時(shí)也關(guān)系到人民群眾的基本醫(yī)療需求能否得到保障，對(duì)提高人民群眾健康水平具有重要意義。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用分層抽樣方法選擇調(diào)查區(qū)域和調(diào)查醫(yī)院。按照全省地市州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與開(kāi)展醫(yī)改的代表性，選擇三類地區(qū)的代表市州即成都市、南充市、涼山州作為調(diào)研地區(qū)。采用問(wèn)卷調(diào)查的方式收集了67個(gè)（成都28個(gè)、南充24個(gè)、涼山15個(gè)）縣級(jí)公立醫(yī)院2011年的基礎(chǔ)資料，采用面對(duì)面訪談的方式收集了9個(gè)（成都3個(gè)、南充3個(gè)、涼山3個(gè)）縣級(jí)公立醫(yī)院的訪談資料。

1.2 藥事服務(wù)費(fèi)測(cè)算方法

采用均數(shù)等描述性分析方法比較成都、南充、涼山三市州縣級(jí)公立醫(yī)院的基本情況及藥品收支狀況。

基于北京市醫(yī)改辦專家介紹醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的測(cè)算原則是不影響醫(yī)院的收入[5]和張崖冰等用藥品加成目標(biāo)值測(cè)算藥事服務(wù)費(fèi)的收取標(biāo)準(zhǔn)[6]的研究，本文采用損失平移法（即損失多少補(bǔ)多少的原則）測(cè)算成都、南充、涼山縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成帶來(lái)的虧損需要藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償?shù)乃?，這在公立醫(yī)院取消藥品加成初期是合理的，也是容易推行的。其次，鑒于如今我國(guó)公立醫(yī)院管理體制下，藥事服務(wù)費(fèi)門診按人次收取、住院按床日收取的簡(jiǎn)便及可行性，以及這種收費(fèi)方式可以避免按藥品種類或按藥品金額收取藥事服務(wù)費(fèi)而導(dǎo)致藥品的誘導(dǎo)需求和不合理用藥現(xiàn)象[7]，本文藥事服務(wù)費(fèi)收取方式采用門診按人次收取、住院按床日收取。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查樣本醫(yī)院基本情況

縣級(jí)公立醫(yī)院的人員規(guī)模、床位配置和固定資產(chǎn)總額隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平增高而增高，成都各項(xiàng)指標(biāo)依次大于南充和涼山。成都和涼山縣級(jí)公立醫(yī)院的實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)大于編制床位數(shù)，說(shuō)明其存在加床現(xiàn)象，南充縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)小于編制床位數(shù)，詳見(jiàn)表1。

表1 不同地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院院均基本情況

2.2 服務(wù)提供情況

醫(yī)院的服務(wù)可以分為門診（包括急診）和住院兩個(gè)部分。經(jīng)驗(yàn)分析，根據(jù)醫(yī)生的工作量可以簡(jiǎn)單地將一個(gè)住院日當(dāng)成三個(gè)門診人次，以此測(cè)算出來(lái)各個(gè)地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)提供量，詳見(jiàn)表2。成都縣級(jí)公立醫(yī)院的門急診人次、住院量依次大于南充和涼山，其次成都、南充、涼山三個(gè)地區(qū)平均每家醫(yī)院住院床日轉(zhuǎn)化的門診當(dāng)量均大于門急診量，說(shuō)明醫(yī)生大多數(shù)的時(shí)間用在病房。

表2 不同地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院院均服務(wù)提供情況

2.3 藥品收支情況

三個(gè)地區(qū)藥品收支平衡大于零，說(shuō)明其處于盈利狀態(tài)，南充盈利比例最高。藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例總體均高于40%，成都藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例低于南充和涼山，南充低于涼山，詳見(jiàn)表3。

表3 不同地區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院院均藥品收支情況

2.4 藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算結(jié)果

取消藥品加成后醫(yī)院的虧損即藥品利潤(rùn)，每人次藥事服務(wù)費(fèi)=平均每家醫(yī)院的藥品利潤(rùn)/平均每家醫(yī)院總工作量，由此可以測(cè)算出成都、南充、涼山三個(gè)地區(qū)門診每人次藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)分別為4.66元、9.55元和5.15元，住院每床日藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)分別為13.98元、28.65元和15.45元，可見(jiàn)三個(gè)地區(qū)門診、住院藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)存在差別。

3 討論

3.1 醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)突出

通過(guò)對(duì)四川省縣級(jí)公立醫(yī)院2011年藥品收支分析發(fā)現(xiàn)，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例仍比較大，從平均指標(biāo)來(lái)看成都、南充、涼山醫(yī)院藥品收支處于盈利狀態(tài)，可見(jiàn)三個(gè)地區(qū)調(diào)研醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的情況仍十分突出。如果取消藥品加成之后，勢(shì)必影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為此衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)出的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)通知》其中提出的增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，其出發(fā)點(diǎn)是為了改變這種以藥養(yǎng)醫(yī)的扭曲財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)，切斷醫(yī)院追求藥品加成利益的同時(shí)，對(duì)醫(yī)院藥事服務(wù)的合理成本進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)后，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)將發(fā)生改變，藥品收支平衡為零。

3.2 實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)更能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值

如果取消藥品加成后對(duì)醫(yī)院的虧損全部由政府財(cái)政投入補(bǔ)償，可能會(huì)導(dǎo)致“養(yǎng)人養(yǎng)機(jī)構(gòu)”的現(xiàn)象，因?yàn)檫@種補(bǔ)供的方式?jīng)]有充分體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值，沒(méi)有很好的考慮醫(yī)生技術(shù)效率的問(wèn)題。實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)后，醫(yī)生為了得到更高的收入就必須提供更好的服務(wù)吸引病人就醫(yī)，通過(guò)增加診療人次來(lái)提高收入。因而采取藥事服務(wù)費(fèi)這種方式不僅能很好的體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值，并且能調(diào)動(dòng)醫(yī)生的工作積極性，提高工作效率。

3.3 三個(gè)地區(qū)藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)存在一定差異

本文通過(guò)損失平移法測(cè)算藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果顯示成都、南充、涼山三個(gè)地區(qū)藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。分析其原因可能是采用損失平移法把三類地區(qū)取消藥品加成后的虧損直接用藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償，不同地區(qū)藥品加成比例的不同，其藥品利潤(rùn)也就不同，從而導(dǎo)致藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。3.4 藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)具有一定的合理性

目前，我國(guó)不同學(xué)者對(duì)不同地區(qū)藥事服務(wù)費(fèi)測(cè)算有不同的結(jié)果。本文測(cè)算結(jié)果顯示，門診每人次藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)為4.66～9.55元，與吳可等對(duì)我國(guó)12個(gè)省的門診藥事服務(wù)費(fèi)測(cè)算后提出每處方5～10元的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本一致[8]，與張崖冰等提出的門診藥事服務(wù)費(fèi)3.21～11.42元的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也基本一致[6]；住院每床日藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)為13.98～28.65元，在張崖冰等提出的住院藥事服務(wù)費(fèi)10.34～36.75元的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)[6]，略高于劉利群等提出的10～20元的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[9]。本文研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)多位學(xué)者提出的藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)基本一致，可見(jiàn)本文提出的四川省縣級(jí)公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)門診4.66～9.55元的收取標(biāo)準(zhǔn)、住院13.98～28.65元的收取標(biāo)準(zhǔn)，具有一定的合理性。

4 小結(jié)

收取藥事服務(wù)費(fèi)是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的產(chǎn)物，也是對(duì)相關(guān)技術(shù)人員技術(shù)價(jià)值的體現(xiàn)。在現(xiàn)階段中國(guó)醫(yī)藥體制下，推行藥事服務(wù)費(fèi)是一個(gè)必要趨勢(shì)。本研究采用損失平移法對(duì)四川省不同經(jīng)濟(jì)地區(qū)藥事服務(wù)費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算，為新一輪醫(yī)改方案“取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)”提供更明確的參考意見(jiàn)。

[1] 王 丹,林慶賢,李淮勇,等.實(shí)施醫(yī)事服務(wù)費(fèi)對(duì)某三級(jí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(11):4-5.

[2] 樊俊芝,曹 莉.公立中醫(yī)醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償問(wèn)題與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(10):65-66.

[3] 張連帥.四川省公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)測(cè)算及實(shí)施策略研究[D].四川:成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,2011.

[4] 張 遼.新疆省級(jí)醫(yī)院藥事服務(wù)成本測(cè)算研究—以新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院為例[D].新疆:石子河大學(xué)醫(yī)學(xué)院,2012.

[5] 趙 亮,金昌曉,喬 杰.北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)師服務(wù)費(fèi)調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(11):1-3.

[6] 張崖冰,張 丹,何江江,等.有關(guān)藥事服務(wù)費(fèi)的定義及其測(cè)算方法探討[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2011,4(1):9-13.

[7] 張連帥,胡錦梁,鄭小華,等.成都市公立醫(yī)院藥事服務(wù)開(kāi)展情況調(diào)查研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,(6):429-431.

[8] 楊春艷,向小曦,杜書偉.湖北省公立醫(yī)院門診藥事服務(wù)實(shí)際成本測(cè)算[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2013,26(3):7-9.

[9] 劉利群,王迪飛,張新平.藥事服務(wù)費(fèi)用水平及其影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2009,(6):7-8.

（本文編輯：何慶節(jié)）

Primary exploration on medicine service fee charge standard in counties’ public hospitals in Sichuan province

GUANG Dong-mei1, ZHENG Xiao-hua2, HU Jin-liang2, LI Qin-yao1, YU Jing-quan1, GUANG Zhang3
(1. Chengdu Chinese Medical University, Chengdu Sichuan 610072, China; 2. The People’s Hospital Of Sichuan, Chengdu Sichuan 610072, China; 3. Chengdu Medical University, Chengdu Sichuan 610500, China)

ObjectiveCalculates medicine service fee charge standard in different economic counties’ public hospitals based on the hypothesis of cancel drug price addition. So as to provide reference frame for new round public hospitals reform plan. MethodsThe investigation is by document analysis, queationnire, interviewing and damage translation method.Resultsand Conclusions The phenomenon of covering hospital expenses with medicine revenue is still outstanding. It can change hospitals’ finance balance of payment structure that carry out medicine service fee. Incarnate the labour power value of doctors furthermore. There is difference in medicine service fee charge standard in different economic region. This calculation result is no difference with other studies and reasonability.

medicine service fee, charge standard, counties’ public hospitals, the loss translation method, drug price addition

R197.323

A

1003-2800（2014）06-0366-03

2014-01-16

四川省衛(wèi)生廳科研課題“公立醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)算方法研究”（100522）

廣冬梅（1989-），女，四川成都人，在讀碩士研究生，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

鄭小華（1956-），男，四川成都人，碩士，教授，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究方面的研究。