楊軍 王震 金樹明 鐘志貴

【摘要】目的 分析螺旋CT對(duì)胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，探討食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布規(guī)律。方法 120例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的食管癌患者術(shù)前行CT掃描，判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，評(píng)估CT對(duì)胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值；重點(diǎn)觀察記錄CT、病理同時(shí)檢出的74例食管癌患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布特征。結(jié)果 CT對(duì)120例食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.2%、79.8%、82.3%。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸上段以最上縱隔組[8/14(57.1%)] 、氣管旁組[4/14(28.6%)]最多；胸中段以氣管旁組[21/41(51.2%)]、主肺動(dòng)脈窗組[17/41(41.5%)]、隆突下組[15/41(36.6%)]為最多；胸下段以賁門旁[7/19(36.8%)]、胃左動(dòng)脈旁[5/19(26.3%)]為最多。結(jié)論 螺旋CT檢查可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布情況。

【關(guān)鍵詞】螺旋CT；體層攝影術(shù)；食管癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）08-0103-02

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其主要的轉(zhuǎn)移方式，也是影響預(yù)后的重要因素，因此早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有重要意義。螺旋CT檢查在發(fā)現(xiàn)早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有較高價(jià)值。此外，食管癌淋巴結(jié)引流較復(fù)雜，掌握食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律及影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的正確判斷很有必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇省淮安市車橋中心衛(wèi)生院2011年5月至2014年5月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的食管癌患者120例，其中男性81例，女性39例；年齡34-84歲，中位年齡62歲。胸段食管癌分段參考1997年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）分段標(biāo)準(zhǔn)，胸上段20例，胸中段66例，胸下段34例。食管癌病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移型鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 CT掃描方法

所有病例均于術(shù)前一周采用Siemens SOMATOM SPIRIT螺旋CT機(jī)行平掃及增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描方法以3ml/s的速度靜脈注射碘佛醇80-100ml后進(jìn)行掃描，掃描范圍包括：下頸部、胸部及上腹部。掃描參數(shù)：管電壓120kv，管電流200mA，0.75s/rot，SFOV：35cm，矩陣512×512，螺距0.973:1。

1.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)

①氣管食管溝出現(xiàn)異常軟組織結(jié)節(jié)即認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余區(qū)域?yàn)榱馨徒Y(jié)MSAD≥10mm[1, 2]；②淋巴結(jié)形態(tài)為球形；平掃等密度或低密度，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化；邊緣毛糙，與周圍組織分界請(qǐng)或不清。

1.4 淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1996年AJCC_UICC胸內(nèi)淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)，將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位分為15組：最上縱隔組、氣管旁組、血管前氣管后組、上段食管旁組、主肺動(dòng)脈窗組、隆突下組、主動(dòng)脈旁組、中段食管旁組、下肺韌帶組、下段食管旁組、橫膈組、賁門旁組、肝總動(dòng)脈旁組、胃左動(dòng)脈旁組、腹主動(dòng)脈旁組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0軟件，一致性檢驗(yàn)采用Kappa分析。

2 結(jié)果

2.1 螺旋CT對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷情況

120例胸段食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前CT診斷和術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照見表1，CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.2%、79.8%、82.3%。兩種方法在食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的一致性方面，Kappa值＝0.619（＞0.4），說明兩種方法存在較高的一致性。按上述CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前螺旋CT檢查轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)236例，大小為0.5-23mm，其中病理證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)203枚，這些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在CT影像上形態(tài)多為球形、邊緣欠規(guī)則、增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化或呈不均勻強(qiáng)化。

表1：食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT診斷與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照例

2.2 胸段食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT分布特征

經(jīng)CT、病理同時(shí)檢出的74例食管癌患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布情況顯示，同一病變部位食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胸上段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以最上縱隔組（57.1%）、氣管旁組（28.6%）為最多；胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以氣管旁組（51.2%）、隆突下組（36.6%）、主肺動(dòng)脈窗組（41.5%）為最多；胸下段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是以賁門旁（36.8%）、胃左動(dòng)脈旁（26.3%）為最多。

3 討論

3.1 螺旋CT對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值

食管癌以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，它是影響患者預(yù)后的主要因素，因此早期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移意義重大。診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選檢查方法是螺旋CT。本組資料中CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.2%、79.8%、82.3%，經(jīng)過Kappa一致性分析，CT與病理兩種方法診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一致性較高，但仍存在一定的假陽性或假陰性。

本資料中CT與病理診斷存在差異的有18例患者，假陽性者6例，其淋巴結(jié)主要分布在氣管旁、主肺動(dòng)脈窗及隆突旁，其中有4例螺旋CT上淋巴結(jié)表現(xiàn)為球形，邊緣欠清，密度不均，病理結(jié)果為淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移性癌或淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。另2例淋巴結(jié)呈扁橢圓形，淋巴結(jié)短長(zhǎng)徑比值小于0.7。對(duì)于炎性病變或良性反應(yīng)性病變引起的淋巴結(jié)腫大與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的區(qū)分CT較為困難，而多普勒超聲具有一定的優(yōu)勢(shì)[3]。此外，本組資料中有12例患者視為假陰性，分析其原因：① 5例淋巴結(jié)短徑小于Ct診斷標(biāo)準(zhǔn)，直接被視為CT陰性；②3例食管與淋巴結(jié)粘連，導(dǎo)致難以分辨轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小和個(gè)數(shù)；③螺旋CT掃描條件有限，病變食管旁，下肺韌帶旁、橫膈及胃左動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)體積較小，常較難發(fā)現(xiàn)。王旭廣等[4]報(bào)道術(shù)后病理證實(shí)直徑小于5mm淋巴結(jié)亦可為轉(zhuǎn)移。對(duì)于短徑小于5mm的淋巴結(jié)是影像診斷難點(diǎn)。

3.2 胸段食管癌淋巴引流及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

食管癌轉(zhuǎn)移途徑與正常食管淋巴引流大致相同，其淋巴引流較為復(fù)雜，轉(zhuǎn)移范圍較廣。一般認(rèn)為轉(zhuǎn)移部位與食管淋巴引流有關(guān)[5]。由于食管縱行淋巴管的數(shù)量是橫行淋巴管的6倍，因此縱行方向是食管癌主要引流方向。食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先進(jìn)入粘膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)腫瘤部位食管旁淋巴結(jié)。大量臨床研究[6, 7]證明，胸上段食管癌大部分沿食管旁向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中段及腹部也可見轉(zhuǎn)移；胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較廣，既可向上轉(zhuǎn)移到胸上段食管旁、氣管旁及鎖骨上淋巴結(jié)，也可向下轉(zhuǎn)移到賁門旁、胃左動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)，呈現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)；胸下段食管癌主要以下行轉(zhuǎn)移多見，轉(zhuǎn)移范圍集中在下段和腹腔，但也可向胸部、頸部發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移，可能與食管壁淋巴結(jié)的分布和引流有關(guān)。故食管癌患者在行CT檢查儀了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時(shí)，掃描范圍應(yīng)包括下頸部、胸部及上腹部。

本研究顯示，胸上段食管癌淋巴結(jié)主要轉(zhuǎn)移至氣管旁、最上縱隔，極少數(shù)轉(zhuǎn)移至腹腔；胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較復(fù)雜，主要轉(zhuǎn)移至氣管旁、隆突下、主肺動(dòng)脈窗；胸下段食管癌以胃左動(dòng)脈旁、腹腔賁門旁轉(zhuǎn)移率最高。這與臨床上報(bào)道的食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律大致相同。但在本組資料中發(fā)現(xiàn)，最上縱隔組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移高于文獻(xiàn)報(bào)道，其原因可能與降低了氣管食管溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。此外本組資料中食管旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率低于文獻(xiàn)報(bào)道，其原因主要有：食管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑常較小，CT檢出率不高，此外，食管壁與周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)粘連融合，導(dǎo)致難以判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目。

總之，螺旋CT作為診斷食管癌患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常用的影像學(xué)檢查方法，有較高的準(zhǔn)確性。

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