段崟

摘要：目的：探討重型顱腦損傷的臨床觀察和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。做到有計(jì)劃對(duì)病人實(shí)施全面的整體護(hù)理，以提高手術(shù)成功率和臨床治愈率。方法：針對(duì)手術(shù)特點(diǎn)，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：93例患者都采取了顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后通過(guò)嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)和細(xì)致的護(hù)理，病例出院85例，死亡8例。結(jié)論：重型顱腦外傷病勢(shì)急，病情可在短時(shí)發(fā)生急劇變化，危及生命。應(yīng)早診早治、早觀察、早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡早清除顱內(nèi)血腫，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及治療并發(fā)癥，以提高患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；臨床觀察；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0109-01

無(wú)論是和平年代或者戰(zhàn)爭(zhēng)年代，重型顱腦損傷是神經(jīng)外科創(chuàng)傷中最常見(jiàn)最嚴(yán)重的一種損傷急癥，傷勢(shì)重?；颊卟∏榭稍诙虝r(shí)間內(nèi)發(fā)生急劇變化，死亡率高。因此，對(duì)患者實(shí)施認(rèn)真、細(xì)致、全面的護(hù)理，以最大限度保護(hù)顱腦功能和降低死亡率而顯得十分重要。

1 臨床資料

2006～2014年我科共收治重型顱腦損傷93例，全部行顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨分辨狀態(tài)術(shù)，其中硬膜外血腫50例，并發(fā)腦挫裂傷20例，顱底骨折20例，高血壓腦出血3例。女姓20例，男性73例。年齡在12～40歲之間，病愈85例，死亡8例。

2 臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

2.1 意識(shí)觀察 意識(shí)變化是顱腦損傷患者最常見(jiàn)變化之一，正確識(shí)別意識(shí)障礙的程度，對(duì)患者的治療、預(yù)后都有較大參考價(jià)值。例如：在觀察中若患者由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，表示病情好轉(zhuǎn)；而由躁動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)，表示病情加重。發(fā)病后昏迷時(shí)間越早，程度越深，時(shí)間越長(zhǎng)，表明病情越重。

2.2 瞳孔觀察 顱內(nèi)出血、血腫的占位，合并繼發(fā)的腦水腫及腦脊液循環(huán)障礙，會(huì)使顱腦內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝。密切觀察瞳孔變化及對(duì)光反射情況，不但對(duì)了解出血部位有意義，而且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝，對(duì)患者的搶救有著至關(guān)重要的作用。每15至30分鐘觀察一次。正常瞳孔直徑約2～5mm，對(duì)光反射靈敏，等大等圓，大于5mm為散大，小于2mm為縮小。如一側(cè)瞳孔進(jìn)行散大，對(duì)光反射遲鈍伴有意識(shí)障礙，則提示腦受壓及腦疝。動(dòng)眼神經(jīng)受損的機(jī)能狀態(tài)及損傷的程度，意識(shí)的動(dòng)態(tài)變化能反映腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。如果雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)光反射消失或者瞳孔時(shí)大時(shí)小，對(duì)光反射遲鈍或者消失，伴有昏迷狀態(tài)提示病情嚴(yán)重。

2.3 生命體征的觀察 注意血壓、脈搏、呼吸、尿量變化及時(shí)記錄，每30分鐘測(cè)一次，若發(fā)現(xiàn)兩慢一高，即脈搏小于60次/分，而洪大，呼吸深而慢小于14次/分，血壓升高，常表示顱腦增高或腦疝初期。出現(xiàn)脈快而弱、血壓下降、呼吸慢甚至不規(guī)則或者嘆息樣呼吸為腦疝晚期。并觀察血氧飽和度以了解缺氧的程度，正常80～100mmHg在時(shí)，觀察有無(wú)發(fā)紺等情況。

2.4 及時(shí)控制體溫 為維持中樞神經(jīng)的正常功能，由于我院處于邊疆少數(shù)民族地區(qū)，醫(yī)療設(shè)備不完善，我科采用頭部置冰塊，定時(shí)更換來(lái)控制中樞神經(jīng)高熱，以降低腦組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)，減輕腦水腫，降低腦組織細(xì)胞的耗氧量。

3 基礎(chǔ)護(hù)理要點(diǎn)：

由于顱腦損傷術(shù)患者長(zhǎng)期使用抗生素，臥床時(shí)長(zhǎng)，常留置尿管，故易引起呼吸道、分泌系統(tǒng)感染及褥瘡，在護(hù)理過(guò)程所采取措施如下：

3.1 吸痰護(hù)理 顱腦損傷病人多伴有昏迷，咳嗽、吞咽反射減弱，呼吸分泌物不易咳出，易發(fā)生窒息、缺氧，加重病情，再加上氣管插管更加重上述癥狀。所以保持呼吸道通暢是預(yù)防患者發(fā)生窒息及墜積性肺炎的關(guān)鍵。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔敏捷，操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌。吸引時(shí)邊吸邊退，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。吸痰前后所診肺部，吸痰時(shí)應(yīng)取頭偏向一側(cè)臥位，加大氧量，吸痰過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的面色、呼吸、血氧飽和度的變化。如有異常，即停止操作，并報(bào)告醫(yī)生。并認(rèn)真記錄痰液的顏色及量。.痰液粘稠不易吸出時(shí)，給予霧化吸入。

3.2 尿道護(hù)理 注意擦冼會(huì)陰部尿道外口用0.5%碘伏消毒每日2次，每周更換尿管一次，每日更換尿袋一次。并準(zhǔn)確記錄尿量及顏色。

3.3 保持口腔清潔 由于病人長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)食，創(chuàng)傷修復(fù)感染和高熱等原因使機(jī)體消耗量增加，以及大量使用抗生素，易發(fā)生口腔炎和口腔霉菌感染，每日口腔護(hù)理2次，用生理鹽水或雙氧水，張口呼吸的患者，用生理鹽水紗布覆蓋口腔，從而有效預(yù)防口腔疾病的發(fā)生。

3.4 皮膚及體位護(hù)理 由于患者長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)，肢體活動(dòng)受限，應(yīng)保持皮膚清潔干燥，床單平整、勤換，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。每2小時(shí)翻身拍背一次，并在骨實(shí)處和長(zhǎng)期受壓部位用30～50%紅花酒精按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。因護(hù)理得當(dāng)，本組病人未發(fā)生褥瘡。

3.5 頭部引流管護(hù)理：顱腦手術(shù)后常放置腦室或硬膜下、硬膜外等引流管，引流出血性腦脊液或血液，減輕腦脊液循環(huán)受阻或腦膜刺激征癥狀。引流早期要特別注意引流速度切忌引流過(guò)速過(guò)多，避免顱內(nèi)壓驟減。注意將腦室引流管口高出側(cè)腦室水平10-15cm，以維持正常顱內(nèi)壓。引流管不可扭曲、受壓、成角、折疊，翻身及護(hù)理操作時(shí)避免牽拉。注意觀察引流液的性質(zhì)、量，更換引流袋時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則，保持引流管周?chē)课磺鍧嵏稍锖鸵鞴艿拿荛]，避免引流液逆流引起顱內(nèi)感染。若術(shù)后血性腦脊液顏色逐漸加深，提示有腦室內(nèi)出血；腦脊液渾濁或呈毛玻璃狀或有絮狀物提示顱內(nèi)感染征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，檢查處理。

3.6 腦脊液外漏護(hù)理：確診為腦脊液外漏后抬高床頭，枕頭墊無(wú)菌巾，及時(shí)清除局部血漬及污垢，定時(shí)用酒精消毒。防止液體逆流，避免堵塞，加強(qiáng)口腔護(hù)理。鼻漏者不可經(jīng)鼻腔插胃管，吸痰，防止顱內(nèi)感染。

3.7 濕化氣道 氣管插管所致痰痂是影響病人呼吸的一個(gè)重要因素，在實(shí)施常規(guī)氣管插管護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取定時(shí)定量向管內(nèi)注入生理鹽水的方法控制痰痂的形成，具體方法：每次每小時(shí)用生理鹽水2～5ml病人吸氣時(shí)向管內(nèi)注入，每4小時(shí)放氣囊1次，每次放氣10至30分鐘。在每次放氣前吸凈口鼻腔分泌物，防止痰液墜入肺內(nèi)造成肺部感染。

3.8 飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 術(shù)后供給足夠的營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)病情術(shù)后72小時(shí)采用鼻飼療法，給予高蛋白、高維素、高熱量的豐流飲食，靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)。在每次灌注營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽吸胃液，確定在胃內(nèi)方可鼻飼，并且抬高床頭30至40度，防止食物反流和誤吸，鼻飼完畢，待30分鐘至1個(gè)小時(shí)放平床頭。通過(guò)鼻飼療法，來(lái)提高人的身體素質(zhì)，促進(jìn)腦組織的恢復(fù)。

3.9 躁動(dòng)護(hù)理：躁動(dòng)的患者給予約束帶適當(dāng)約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。

通過(guò)本組病例的精心護(hù)理和臨床細(xì)致的觀察，有助于提高護(hù)士觀察的敏銳能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為患者搶救贏得了時(shí)間，采取了有效的護(hù)理措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)有助于提高護(hù)士的地位，得到了患者家屬的信任，對(duì)建立良好的護(hù)患關(guān)系有很大意義。因此，除按神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)外，還應(yīng)具備多方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，這就要求護(hù)士要有較好的心理素質(zhì)和身體素質(zhì)、較全面的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)和精湛的護(hù)理技能，對(duì)于病人的愈后具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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