范地福等

【摘要】目的探討超聲引導下經皮腎穿刺造瘺術（Ultrasoundguided percutaneous nephrostomy，UGPCN）的臨床價值。

方法將2013年1～12月收治的106例進行微造瘺經皮腎鏡吸引取石術（PCNL）患者，隨機分為觀察組與對照組，每組53例，對照組在X線引導下行PCNL，觀察組采用UGPCN，比較兩組患者一次穿刺成功率、手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發(fā)癥等。

結果觀察組一次性穿刺成功率為100.0%，明顯高于對照組的88.7%（χ2=4.4167，P=0.0356）；觀察組的手術時間為（60.4±10.7）min，顯著低于對照組的（67.2±13.1）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<001）；而兩組在術中出血量、術后住院時間、術后感染率、術后出血率等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。

結論 UGPCN手術具有方便、快速、療效可靠等優(yōu)點，是治療泌尿系統(tǒng)相關疾病的有效手段。

【關鍵詞】超聲；經皮腎穿刺造瘺術；X線

中圖分類號：R692文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.006

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical value of ultrasoundguided percutaneous nephrolithotomy （UGPCN）.

Methods106 cases admitted to hospital from January to December，2013，who underwent micro percutaneous nephrolithotomy（PCNL），were randomly divided into observation group and control group with 53 cases in each group.The control group underwent Xrayguided PCNL，while the observation group underwent UGPCN.Then，onetime successful puncture rate，operative time，amount of bleeding during operation，postoperative hospital stay and postoperative complication，etc.of the two groups were compared.

Results The onetime successful puncture rate of the observation group was100%， significantly higher than that （88.7%） of the control group （χ2=44167，P=00356）.The operative time of the observation group was （604±107）min，significantly lower than that （672±131）min of the control group， so their difference was statistically significant（P<001）. Difference of amount in bleeding during operation，postoperative hospital stay，postoperative infection and postoperative bleeding between two groups were not statistically significant（P>005）.

ConclusionUGPCN surgery is convenient，fast，effective and reliable，etc.It is an effective means of treatment of urinary system related diseases.

【Key words】ultrasound；percutaneous gastrostomy；Xray

經皮腎穿刺造瘺術（Percutaneous Nephrostomy，PCN）是解決各種梗阻因素引發(fā)的腎積水、腎感染、膿腎引流、微創(chuàng)經皮腎鏡取石以及尿流改道為目的的臨床治療手段[1，2]。自1976年首次報道應用于臨床以來，經過30余年的發(fā)展，目前PCN手術的引導方式主要有X線、超聲，X線及超聲引導PCN手術的安全性及有效性臨床上有一定的爭議[3，4]。本文回顧性分析我院采用兩種引導方式的PCN手術結果，評估超聲引導下的PCN手術的安全性及有效性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將我院2013年1～12月進行微造瘺經皮腎鏡吸引取石術的106例患者作為研究對象，均為腎及輸尿管結石患者。采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組53例，觀察組男38例，女15例，年齡25～68歲，平均（36.8±8.7）歲；腎積水程度：無積水或輕度積水6例，中度積水29例，重度積水18例。對照組男34例，女19例，年齡24～66歲，平均（34.9±9.1）歲；腎積水程度：無積水或輕度積水9例，中度積水28例，重度積水16例。兩組在年齡、性別、病因及腎積水程度等方面比較無統(tǒng)計學意義（P>005），具有可比性。

1.2經皮腎穿刺造瘺方法

1.2.1術前準備

所有患者術前均嚴格檢查尿常規(guī)+尿培養(yǎng)、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及血壓等，嚴格掌握手術的相關適應證及禁忌證，認真做好手術的前期準備工作。觀察組患者采用UGPCN。手術器械：使用儀器為深圳市開立科技有限公司SSI820型超聲診斷儀，選用凸陣探頭，頻率為3.5 MHz；選用日本庫利艾特18 G超聲波穿刺針，德國Urovision 0035 Inch斑馬導絲，德國Urovision8 F、10 F、12 F、14 F、16 F筋膜擴張器。

1.2.2手術方法

硬膜外麻或全麻下，先取截石位，輸尿管鏡下逆行插入5 F輸尿管導管至腎盂，改為平俯臥位，約50 cm水柱滴入生理鹽水形成人工腎積水，腹部不需要墊高，不固定腎臟。常規(guī)對穿刺點消毒，鋪無菌巾，根據術前常規(guī)KUB+IVU、CT片設計通道取石方案。（1）觀察組：在B超實時監(jiān)測引導下，選擇穿刺點和目標腎盞，采用18 G腎穿刺針，于B超探頭側面中央進行穿刺，確定穿刺角度，在B超監(jiān)視下持續(xù)緩慢進針，穿刺過程中輕微抖動穿刺針，微調穿刺針與探頭超聲束面的夾角，B超顯示針尖抵達預定穿刺腎盞位置后，將針芯拔出，可見有清亮尿液流出，測定針尖至皮膚的長度，置入斑馬導絲。筋膜擴張器順導絲由8 F逐級擴張至14～16 F，選擇14～16 F專利金屬擴張鞘套置入形成經皮腎工作通道，完成經皮腎造瘺術。然后應用沈陽沈大內窺鏡公司生產的微造瘺經皮腎鏡吸引清石系統(tǒng)，連接負壓吸引裝置，行微造瘺經皮腎鏡吸引取石術，術中適時結合B超引導碎石取石。（2）對照組：采用X線下經皮腎穿刺造瘺術，麻醉、進針位點、手術體位與觀察組一致，當穿刺深度抵達術前測量皮膚至腎盂距離2/3時，邊進針邊抽吸尿液，注入76%的泛影葡胺20～60 ml后，于C臂X光機透視定位穿刺目標腎盞，置入斑馬導絲，退出針鞘，采用8 F筋膜擴張器順導絲逐級擴張至14～16 F，由同一醫(yī)生繼續(xù)完成微造瘺經皮腎鏡吸引取石術。（3）術后處理：術畢，患者均在手術醫(yī)生陪同下返回病房，術后24 h密切關注患者的生命體征變化，常規(guī)應用抗生素進行抗感染。

1.3觀察指標

比較兩組的一次穿刺成功率、手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發(fā)癥等情況。

1.4統(tǒng)計學方法

數據處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計數資料采用連續(xù)校正χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，采用t檢驗，以P<005為有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術指標及住院時間比較

觀察組手術時間顯著低于對照組（P<001）；而兩組住院時間及術中出血量比較無統(tǒng)計學意義（P>005）。見表 1。

3討論

經皮腎造瘺術（PCN）早先在1976年由國外學者提出，但早期使用的方式為盲穿，一次性穿刺成功率不高，且常引發(fā)穿刺出血、術后感染及臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。后伴隨著影像學技術的不斷發(fā)展，X線引導下的PCN手術在國外獲得了應用，經由X線引導下的PCN手術有效提升了一次性穿刺成功率，減少了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，其優(yōu)點如下：①操作簡單：術中可經由逆行插入的輸尿管導管或經皮穿刺腎臟集合系統(tǒng)的穿刺針管注入造影劑，操作相對簡單，手術時間較短；②視野廣闊：X線透視可直觀顯示腎臟集合系統(tǒng)的形態(tài)，有效判斷腎積水程度，而行PCNL手術時還可顯示陽性結石的大小、數量及分布情況；③可精確穿刺、擴張以利于PCN通道的建立，術中通過對比造影劑的透視圖像，可在一定程度上調整穿刺針的進針角度、方向、深度，在C臂X光機透視引導下可準確穿刺相應目標腎盞，減少對腎周圍臟器損傷的可能。但X線引導下建立PCN通道亦存在一定的缺陷：①患者暴露于X線照射下，需要承受一定的輻射副作用，手術者穿刺前需要穿防護衣，戴防護帽、鉛圍脖等[5，6]；②經由X線透視引導無法有效顯示腎實質的厚度和腎周圍器官，無法精確掌控穿刺進針的角度及深度，一定程度上增加了并發(fā)癥的可能，降低了一次性穿刺成功率。

伴隨著影像學技術的不斷發(fā)展，超聲在臨床上日漸獲得青睞，經由超聲引導下的PCN手術在國內外獲得了廣泛的開展[7～10]。本研究對53例患者采用超聲引導的方式有效建立了PCN通道，并與X線引導下的PCN通道比較后發(fā)現，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>005），而超聲引導下的PCN手術的一次性穿刺成功率顯著高于對照組（P<005），成功建立經皮腎通道，手術時間顯著少于對照組（P<001）。表明UGPCN手術與X線引導下的PCN手術比較具有一次性穿刺成功率高、手術時間短等優(yōu)點。筆者認為，UGPCN手術具有如下優(yōu)勢：①圖像清晰，穿刺成功率高：UGPCN手術可清晰顯示腎盂與腎盞的組織解剖關系，可實時顯示結石的位置，手術者在B超的監(jiān)視下進行穿刺可清楚地辨別后組腎盞位置，設計最佳的穿刺路徑到目標腎盞，提升穿刺成功率；②超聲可提供動態(tài)的立體圖像，盡可能避免鄰近臟器損傷的可能，而采用X線引導下的穿刺圖像為平面圖像，無法實現對腎周圍臟器及空腔臟器進行鑒別，穿刺過程中很難掌控進針的角度及深度，往往需要反復多次穿刺才能進入目標腎盞，增加了損傷周圍臟器及腎血管的風險；③可清晰提供目標腎盞至皮膚的距離，有利于手術者掌握穿刺的深淺；④防輻射：超聲是通過發(fā)射超聲波信號而實現成像過程，無輻射損傷，而X線以高速電子流成像的過程，存在輻射。另外，本研究超聲引導下PCN手術采用探頭縱切腎臟，經由探頭側面的中央進針，穿刺過程中通過不斷抖動穿刺針，一方面可經由超聲精確定位穿刺針的位置，了解穿刺針的深度及方向，另一方面進入目標腎盞前還方便微調穿刺針角度，提升一次性穿刺的成功率，減少對周圍臟器及腎血管損傷的可能。

參考文獻

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