功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療航空性鼻竇炎1例報告并文獻(xiàn)回顧

陳新焰 陳福權(quán)

航空性鼻竇炎又稱鼻竇氣壓性損傷。鼻竇開口于鼻道并與鼻腔相通，正常情況下，鼻竇內(nèi)外的氣壓平衡。飛機(jī)上升過程中，外界的環(huán)境氣壓隨海拔高度的增加而下降，鼻竇內(nèi)的氣壓大于鼻竇外，鼻竇內(nèi)氣體向鼻竇外排出而到達(dá)新的平衡；在飛機(jī)下降過程中，外界的環(huán)境氣壓隨海拔高度的減少而增加，鼻竇外的氣壓大于鼻竇內(nèi)，鼻竇外氣體進(jìn)入鼻竇內(nèi)而重建平衡。如果鼻竇黏膜腫脹或竇口開放不利，由于氣壓變化過快引起鼻竇內(nèi)外的氣壓差，導(dǎo)致鼻竇疼痛等不適癥狀，稱為航空性鼻竇炎。

航空性鼻竇炎的治療包括局部或口服減充血劑，逐漸減量的口服糖皮質(zhì)激素等，必要時可使用止痛藥。嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性航空性鼻竇炎需要采用手術(shù)治療[1]。本文回顧性研究1 例采用功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)成功治療的航空性鼻竇炎，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討航空性鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制、治療策略及預(yù)防措施。

1 資料與方法

患者男性，37 歲，民航客機(jī)飛行員。入院前4 個月自覺雙側(cè)輕度鼻阻，伴嗅覺減退，無鼻癢及噴嚏，無膿涕、涕中帶血及頭痛，無耳悶及聽力減退。由于癥狀較輕，未行治療。10 d前在飛行中飛機(jī)爬高時突感鼻阻加重，伴右側(cè)眉弓及頭部疼痛。在外院行鼻竇CT掃描，診斷為慢性鼻竇炎，給予抗炎、抗感染治療，癥狀改善，次日執(zhí)行飛行任務(wù)時再次出現(xiàn)右側(cè)眉弓及頭部疼痛，且疼痛程度較前加重?？股亍⒖诜p充血劑及抗組織胺等藥物治療不能改善癥狀。CT掃描顯示雙側(cè)全組慢性炎癥，右側(cè)額竇內(nèi)黏膜增厚，有分泌物潴留，鼻中隔偏曲（圖1）。入院日期：2013年4月1日。入院診斷：航空性鼻竇炎，慢性鼻竇炎，鼻中隔偏曲。

圖1 影像導(dǎo)航三維重建CT圖像

入院后經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查后行全身麻醉下影像導(dǎo)航輔助經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙側(cè)額竇、上頜竇、篩竇、蝶竇開放術(shù)，鼻中隔偏曲矯正術(shù)。按常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇手術(shù)的原則進(jìn)行。術(shù)中見全組鼻竇內(nèi)多量膿性分泌物，雙側(cè)篩竇頂及額竇口黏膜呈鋪路石樣改變，右側(cè)為重。以右側(cè)額竇開放為例，術(shù)中開放右側(cè)鼻額管周圍鼻丘及篩泡氣房，用動力切割器切除腫脹的黏膜，保留其下方的黏軟骨膜及輕微病變的黏膜。術(shù)腔填塞止血紗布及明膠海綿以止血。

術(shù)后1 周開始使用生理鹽水鼻腔沖洗，術(shù)后2 周鼻內(nèi)鏡下清理竇腔內(nèi)填塞物，鼻腔鼻竇使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑，口服粘液促排劑桉檸蒎軟膠囊。每2 周鼻內(nèi)鏡下復(fù)查1 次，清理額竇口周圍分泌物及腫脹的黏膜，以保證額竇口開放良好。

2 結(jié)果

術(shù)后2 個月患者鼻腔、鼻竇黏膜愈合，雙側(cè)額竇口開放良好（圖2），癥狀消失?；謴?fù)飛行，飛行過程中沒有頭痛等癥狀。

圖2 患者術(shù)后鼻內(nèi)鏡圖像

3 討論

根據(jù)病因，航空性鼻竇炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[2]。原發(fā)性航空性鼻竇炎由竇口本身病變引起。繼發(fā)性航空性鼻竇炎由鼻腔、鼻竇的畸形、炎癥、變態(tài)反應(yīng)和腫瘤等在地面未造成飛行人員的不適癥狀，但在飛行中造成氣壓傷表現(xiàn)的疾病。本文報告病例在出現(xiàn)飛行中額部及頭部疼痛前既有鼻部輕微不適及嗅覺減退，提示有慢性鼻竇炎存在，所以屬于繼發(fā)性航空性鼻竇炎。

根據(jù)發(fā)病時間，航空性鼻竇炎分為上升型和下降型。飛機(jī)下降時，鼻竇內(nèi)形成相對負(fù)壓，引起黏膜通道塌陷，變窄的通道導(dǎo)致氣流速度增加，由于柏納力定律（Bernoulli’s law）引起鼻竇通道更大的負(fù)壓，可能導(dǎo)致鼻竇黏膜水腫，出血，甚至撕脫。相反，飛機(jī)上升時鼻竇內(nèi)相對氣壓上升，氣體經(jīng)正常或有病理改變的鼻竇開口這個自然通道排除，抵抗力相對較小。所以，下降型航空性鼻竇炎發(fā)病率較高，至少是上升型航空性鼻竇炎的2 倍[3]。竇口嚴(yán)重阻塞時，飛機(jī)上升時鼻竇內(nèi)相對增高的氣壓不能排出，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，可能導(dǎo)致皮膚或眼眶氣腫，視力下降，顱腔積氣，腦膜炎和三叉神經(jīng)功能紊亂。本文報告的病例在出現(xiàn)航空性鼻竇炎前即有慢性鼻竇炎病史，額竇口阻塞嚴(yán)重，出現(xiàn)飛機(jī)上升時頭痛，與飛機(jī)上升時額竇內(nèi)氣壓相對增高引起的三叉神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。

航空性鼻竇炎發(fā)生在額竇的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他鼻竇。大部分航空性鼻竇炎發(fā)生在額竇，表現(xiàn)為額部疼痛。這與連接額隱窩和額竇之間的鼻額管相對狹長、曲折有關(guān)，而上頜竇、蝶竇及篩竇的開口相對大而短[4]。額竇氣壓性手術(shù)占航空性鼻竇炎的80%[3]。連接中耳和鼻咽部的咽鼓管更長，除了鼻咽及咽鼓管周圍疾病影響外，還易受鼻腔疾病的影響，航空性中耳炎的發(fā)病率是航空性鼻竇炎的2 倍多[5]。本文報告病例雖然存在多個鼻竇慢性炎癥，但以額竇區(qū)明顯疼痛為主訴，可能的原因是額竇口曲折狹長，局部黏膜鋪路石改變且黏膿性分泌物潴留，飛機(jī)上升時額竇內(nèi)氣體增高，但氣體無法排出。

Weissman根據(jù)癥狀及X線檢查將航空性鼻竇炎分為3 級，I級表現(xiàn)為鼻竇暫時性不適，鼻竇X線片正常；Ⅱ級表現(xiàn)為疼痛少于24 小時，X線片顯示鼻竇黏膜增厚；III級表現(xiàn)為嚴(yán)重疼痛，X線片表現(xiàn)為鼻竇渾濁[4]。其中Ⅰ、Ⅱ級損傷采用藥物治療，包括1 周逐漸減量的口服糖皮質(zhì)激素，口服減充血劑、止痛藥。存在細(xì)菌感染者使用抗生素，伴變態(tài)反應(yīng)性鼻炎者加用抗組織胺藥。Ⅲ級損傷在民用航空器較罕見，容易復(fù)發(fā)，藥物治療無效，應(yīng)手術(shù)治療。

航空性鼻竇炎的手術(shù)目的是建立穩(wěn)定的鼻竇引流通氣通道，不會再引起氣壓改變引起的損傷。研究表明，傳統(tǒng)鼻突手術(shù)后36%～58%的飛行員可以恢復(fù)飛行，但功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后92%的飛行員能重新勝任飛行工作[3]。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)不但能擴(kuò)大鼻竇開口，而且最大限度地保留鼻竇開口周圍黏膜，促進(jìn)黏膜愈合。理想情況下，功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后6～8 周即可重新開始飛行工作[1]。本文報告病例藥物治療無效后，經(jīng)功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后2 個月恢復(fù)飛行工作。

研究表明，飛行員鼻竇炎發(fā)病率明顯高于一般人群，而且隨著年齡的增長和飛行時間的增加，飛行員鼻竇炎的患病率也增加[6]。建議飛行員一旦出現(xiàn)慢性鼻竇炎癥狀或診斷為慢性鼻竇炎，應(yīng)及時停飛并積極藥物治療，藥物治療無效或伴有鼻息肉的飛行員應(yīng)及時進(jìn)行功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，以避免因嚴(yán)重航空性鼻竇炎的發(fā)生而威脅飛行安全。

[1]Parsons DS,Chambers DM,Boyd EM.Long-term follow-up of aviators after functional endoscopic sinus surgery for sinus barotraumas[J].Aviat Space Environ Med,1997,68(11):1029-1034.

[2]徐向榮.解讀新修訂的國家《職業(yè)性航空病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[J].空軍總醫(yī)院學(xué)報，2010，26(4):236-238.

[3]Weitzel EK,McMains CM,Wormald PJ.Comprehensive surgical management of the aerosinusitis patient[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2009,17(1):11-17.

[4]Weitzel EK,McMains KC,Rajapaksa S,et al.Aerosinusitis:pathophysiolog y,prophylaxis,and management in passengers and aircrew[J].Aviat Space Environ Med,2008,79(1):50-53.

[5]王勇，徐向榮.230 例三代殲擊機(jī)飛行員耳鼻咽喉病癥譜對比分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(1):13-15.

[6]建齊，甄潔，張志勇，等.殲擊機(jī)飛行員鼻竇冠狀掃描CT影像分析[J]第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2000，21(6):670-672.