楊健 楊敏玲

肝膽性疾病的發(fā)病率隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變呈逐年上升趨勢(shì)，手術(shù)是此疾病的可靠手段。膽道出血是肝臟術(shù)后較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[1]，因其病情急、變化快、嚴(yán)重者可危及生命，內(nèi)科保守治療效果差；有些情況下由于出血部位不明確，傳統(tǒng)的外科處理較為棘手?，F(xiàn)將收治的17 例因外科開(kāi)腹及腹腔鏡治療肝膽性疾病術(shù)后發(fā)生膽道出血的患者的治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月-2013年10月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的膽道出血患者17 例（男9 例，女8 例），年齡32～57 歲，平均43 歲；其中膽囊息肉、慢性結(jié)石性膽囊炎膽囊切除術(shù)后7 例，外科行切開(kāi)肝內(nèi)膽管取石術(shù)5 例，肝占位肝部分切除術(shù)后3 例，外傷導(dǎo)致肝臟破裂行部分肝切除并修補(bǔ)術(shù)后2 例。臨床表現(xiàn)多為面色蒼白、脈搏細(xì)速、頭暈、心悸等失血性休克表現(xiàn)，并伴有腹壁緊張及有新鮮血液從腹腔引流管引出。

1.2 設(shè)備與器材 PHILIPS公司的Allura X per FD-20懸吊式平板型數(shù)字減影血管造影機(jī)。COOK MEDICAL生產(chǎn)的4～5 F導(dǎo)管（肝管、胃左）、泥鰍導(dǎo)絲及SP 3 F微導(dǎo)管。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及家屬交待病情，并簽署侵入性手術(shù)知情同意書，備皮，進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，積極補(bǔ)充血容量，保留靜脈通路，糾正失血性休克的基礎(chǔ)上，急癥行血管造影。

1.3.2 手術(shù)方法 患者仰臥于導(dǎo)管床，常規(guī)腹股溝區(qū)消毒、鋪單，右側(cè)腹股溝韌帶下1～2 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處1%利多卡因行局部皮膚麻醉，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后，經(jīng)導(dǎo)管鞘將導(dǎo)管分別選擇至腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈行DSA，當(dāng)確定靶動(dòng)脈、適合行動(dòng)脈栓塞時(shí)，立即超選至出血責(zé)任動(dòng)脈用合適的栓塞材料（PVA、明膠海綿和彈簧圈）進(jìn)行栓塞。未發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}或異常血管時(shí)，應(yīng)分別超選擇插管至可能出血的血管進(jìn)行造影篩選，當(dāng)發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢、滯留或異常血管征象，行血管內(nèi)栓塞。對(duì)于部分血管迂曲紊亂，超選擇困難時(shí)需采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)將微導(dǎo)管選擇至出血?jiǎng)用}內(nèi)行介入治療。未明確出血部位的患者立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)。對(duì)比劑采用碘海醇或碘普羅胺(300 mgI/ml)；腹腔動(dòng)脈造影注射流率：6 ml/s；總量：15 ml/次；DSA采集速率采用3～6 幀／s（圖像均做減影與不減影對(duì)照分析，減少腸道氣體因素干擾）。

1.3.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后導(dǎo)管鞘留置24 h再拔除，預(yù)防因?yàn)樵俅纬鲅M(jìn)行重復(fù)穿刺，停用止血藥品（酚磺乙胺、垂體后葉素等），密切觀察生命體征有無(wú)變化，定期復(fù)查血常規(guī)、了解血紅蛋白及血紅細(xì)胞的改變。如正常表示出血停止，治療有效。拔管后加壓包扎穿刺點(diǎn)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h，注意觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體皮溫情況。

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn) 造影劑外溢10 例，表現(xiàn)為不規(guī)則形狀或片狀的造影劑外溢影，滯留時(shí)間長(zhǎng)且不易消散；假性動(dòng)脈瘤5 例，表現(xiàn)為動(dòng)脈側(cè)壁外凸的類圓形或囊袋狀的造影劑充盈影，早期造影劑即顯影、消退比較晚，部分病例可見(jiàn)膽管相通的影像表現(xiàn)。2 例造影未見(jiàn)出血的直接征象，介入診斷陽(yáng)性率為88%（15/17），如圖1。

2.2 治療效果 17 例患者中，15 例出血位置明確，同時(shí)適合栓塞治療；其中8 例用明膠海綿顆粒結(jié)合彈簧圈栓塞、5 例單用彈簧圈栓塞、2 例用PVA栓塞；13 例患者首次栓塞既成功止血，2 例患者栓塞術(shù)后再次出血而行二次栓塞，止血成功，動(dòng)脈栓塞止血成功率100%（14/14）。另2 例因無(wú)法明確出血部位而行外科手術(shù)處理。本組患者術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，均未復(fù)發(fā)。本組未出現(xiàn)異位栓塞所致的胃腸道壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 膽結(jié)石膽囊切除術(shù)后膽道出血?jiǎng)用}栓塞前后

3 討論

1948年Sandblom提出膽道出血(hemobilia)的定義，即由于各種原因造成的膽道與肝內(nèi)、外血管之間的病理性溝通，形成血管-膽管瘺，使血液通過(guò)異常通路而造成的消化道出血。90%膽道出血來(lái)自肝內(nèi)，來(lái)自肝外膽道及膽囊者較少，膽道出血病死率為7.2%～33%。臨床分為外科性、感染性、醫(yī)源性和其它原因性膽道出血，其中醫(yī)源性造成的膽道出血明顯高于創(chuàng)傷、感染等原因。有學(xué)者[2]指出約65%的膽道出血是由醫(yī)源性原因造成的。醫(yī)源性膽道出血是由各種醫(yī)源性操作造成的動(dòng)脈-膽道、靜脈-膽道通路或假性動(dòng)脈瘤。膽絞痛、黃疸和上消化道出血三聯(lián)征是膽道出血較為典型的臨床表現(xiàn)。但此三聯(lián)征表現(xiàn)僅在22%～37%的患者中出現(xiàn)[3]。

動(dòng)脈-膽道瘺壓差大，造成大量出血，患者常出現(xiàn)失血性休克，病情較危重，對(duì)于手術(shù)探查、消化道造影、內(nèi)鏡等方法往往難以耐受，而B超、CT或MRI等影像檢查獲得的信息比較局限，出血部位難以確定[3-4]。DSA有其特有的優(yōu)勢(shì)，即能在單位時(shí)間內(nèi)獲得多幅圖像，從而能動(dòng)態(tài)性觀察造影劑在血管內(nèi)的流動(dòng)情況，當(dāng)出血量＞0.5 ml/min，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)85%～100%[5]，對(duì)血管內(nèi)造影劑外溢、異常聚集等異常征象的實(shí)時(shí)觀察非常有利，從而指導(dǎo)制訂有效的治療方案。若靜脈-膽道瘺壓差小，DSA可表現(xiàn)為陰性，需密切觀察病情變化，行外科手術(shù)治療。本研究DSA診斷陽(yáng)性率為88%（15/17），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

治療膽道出血的傳統(tǒng)方法包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療為藥物止血治療，動(dòng)脈性膽道出血出血量大、出血速度快，藥物治療很難起到有效的止血作用，特別是膽道動(dòng)脈出血，收縮血管藥物灌注均不能完全止血[6]，對(duì)于少量出血可起到一定的效果，但不能處理膽道出血的病因，因而止血效果欠確切。外科手術(shù)治療本身為醫(yī)源性膽道出血，與上次手術(shù)時(shí)間間隔短，術(shù)野區(qū)水腫，解剖結(jié)構(gòu)不清等原因，有一定盲目性，增大了手術(shù)危險(xiǎn)性且療效不確切。

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）不但能起到有效的止血作用，而且還能為病情危重患者贏得治療的時(shí)間。TAE治療膽道出血的成功率為75%～100%[7]。本組介入栓塞成功止血率為100%（14/14），與既往報(bào)道相似。栓塞成功的關(guān)鍵在于出血部位的確定和栓塞材料的選擇上。有學(xué)者認(rèn)為[8]，不同的靶血管所選擇栓塞劑的類型不同，如對(duì)于肝段以上肝內(nèi)動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈等較大分支造成的出血，選擇明膠海綿顆粒加彈簧圈或單純彈簧圈由遠(yuǎn)及近栓塞靶血管；對(duì)于肝段以下分支動(dòng)脈的出血，采用PVA顆?；蛎髂z海綿顆粒，栓塞整支靶血管。

介入栓塞治療膽道出血有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）血管造影能明確出血部位（當(dāng)出血流速大于0.5 ml/min）；（2）動(dòng)脈栓塞使患者免受全麻和剖腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且導(dǎo)管留置可進(jìn)行重復(fù)治療；（3）對(duì)于醫(yī)源性膽道出血患者，其血管因手術(shù)因素而較難區(qū)分，肝動(dòng)脈栓塞較肝動(dòng)脈結(jié)扎簡(jiǎn)單易行，且更加可靠；（4）肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后不良反應(yīng)（如腹痛、低熱、轉(zhuǎn)氨酶升高等），給予對(duì)癥治療易緩解；（5）肝壞死、膽囊壞死等嚴(yán)重的并發(fā)癥少見(jiàn)。

綜上所述，DSA診斷及介入栓塞治療以其創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、操作簡(jiǎn)便、止血準(zhǔn)確及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)逐漸被人們所接受[9]，在內(nèi)科治療無(wú)效、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)源性膽道出血患者，應(yīng)及早選擇DSA檢查和介入治療。

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