胡波 閆軍 李雷 孫成良 周勁松 周立康 陶鐵成

隨著社會老齡化的到來及壽命的延長, 老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也逐漸增高。本科自2010年4月～2013年4月應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者15例, 效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例,男7例,女8例,年齡72～94歲,平均年齡82.5歲。受傷原因:全部病例均為行走中跌傷。骨折按照Evans分型, Ⅱ型2例, Ⅲ型5例, Ⅳ型6例, Ⅴ型2例。傷前合并有高血壓病4例, 糖尿病3例, 慢性支氣管炎6例,貧血2例, 腦梗死3例, 老年性癡呆1例, 其中合并有兩種及以上患者6例。受傷至手術(shù)時間1～3 d, 平均時間2.5 d。

1.2 治療方法 患者入院后完善術(shù)前檢查, 積極治療基礎(chǔ)病變, 請相關(guān)科室會診。高血壓病患者血壓控制在160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下, 糖尿病患者血糖控制在8 mmol/L以下, 貧血患者血紅蛋白升至60 g/L以上。

本組病例全身麻醉2例, 連續(xù)硬膜外麻醉13例。麻醉成功后, 患者平臥于手術(shù)臺上, 健肢屈髖、屈膝、外展固定于牽引架利于術(shù)中透視?；贾潭ㄓ跔恳苌? 先外展、外旋位牽引后稍內(nèi)旋、內(nèi)收。C型臂X光機透視見骨折解剖復位后(小粗隆分離不處理), 碘伏消毒術(shù)野, 鋪無菌巾單。以股骨大粗隆頂點為中心向近端作2～3 cm切口, 逐層切開皮膚、皮下組織, 以手指鈍性分離肌肉組織, 觸摸到股骨大粗隆頂點。以導針于大粗隆頂點處鉆入皮質(zhì)進入股骨髓腔內(nèi),入釘點處擴髓, 根據(jù)股骨髓腔大小選用合適直徑的PFNA主釘, 沿導針插入主釘, C型臂X光機透視確定主釘插入深度。連接瞄準器連桿, 通過瞄準器向股骨頸打入導針, C型臂X光機透視, 確保正位下導針位于股骨頸中下1/3處, 側(cè)位位于股骨頸中間。深度為股骨頭軟骨下0.5 cm。擴髓器擴外側(cè)皮質(zhì)后, 經(jīng)過導針錘擊打入螺旋刀片, 深度為股骨頭軟骨下0.5 cm, 鎖定。遠端通過套筒, 于皮膚上切1 cm切口, 通過套筒鉆孔, 測深, 擰入遠端螺釘, 靜態(tài)鎖定。再次C型X光機透視確定骨折復位情況, 螺旋刀片位置情況后, 卸下連桿后,上尾帽, 生理鹽水沖洗傷口后縫合傷口, 蓋無菌敷料。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素一次預防感染。術(shù)后次日予以四肢血液循環(huán)泵, 同時給予低分肝素鈉4000 U, q12 h皮下注射, 預防血栓形成。囑患者半坐位, 主動活動踝關(guān)節(jié)。術(shù)后3 d囑患者可以完全坐位, 時間不超過30 min。主動活動膝、髖關(guān)節(jié)。術(shù)后1周囑患者扶助行器不負重行走。術(shù)后1、3、6、12個月攝X線片復查。常規(guī)術(shù)后6～8周部分負重,術(shù)后12周完全負重。

2 結(jié)果

手術(shù)時間40～85 min(平均手術(shù)時間55 min), 出血量40～80 ml(平均出血量55 ml)。15例患者全部得到隨訪, 隨訪時間8～24個月(平均隨訪12個月)。骨折全部愈合, 無一例發(fā)生髖內(nèi)外翻畸形及螺旋刀片切割、退釘?shù)炔l(fā)癥。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準［1］：優(yōu)10例, 良4例, 可1例,優(yōu)良率93.3%。見圖1～4。

圖2 術(shù)后正位片示骨折復位好, 頸干角恢復, 肢體無短縮

圖1 示左股骨粗隆間骨折

圖3 術(shù)后側(cè)位片示前傾角恢復

圖4 示術(shù)后傷口像

3 討論

隨著社會老齡化的到來及壽命的延長, 高齡股骨粗隆間骨折的患者越來越多。為降低長期臥床導致的各種并發(fā)癥,只要患者無明顯的手術(shù)禁忌證, 大部分學者主張手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折。目前手術(shù)治療方法為以DHS為代表的髓外固定和以PFN為代表的髓內(nèi)固定兩大類。DHS曾經(jīng)作為股骨粗隆間骨折治療的金標準并廣泛地開展應(yīng)用, 隨著長期應(yīng)用及隨訪, 其弊端也逐漸暴露出來。對于股骨粗隆外側(cè)壁粉碎者, 股骨粗隆間骨折合并粗隆下骨折患者及逆粗隆間骨折患者, DHS固定后容易發(fā)生切割, 退釘導致髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生, 限制了其應(yīng)用。同時DHS固定需要切開復位內(nèi)固定, 軟組織剝離多, 創(chuàng)傷大, 骨折愈合慢甚至骨不連。隨著鎖定鋼板應(yīng)用的推廣, 很多醫(yī)院開展股骨近端鎖定鋼板或倒打Liss鋼板固定高齡股骨粗隆間骨折, 由于偏心固定, 局部應(yīng)力集中, 對于醫(yī)囑依從性較差的患者, 早期負重很容易發(fā)生鋼板斷裂, 導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生, 同時也需要切開復位內(nèi)固定, 創(chuàng)傷大, 作者不推薦使用。以PFN為代表的髓內(nèi)固定,屬于中心性固定, 不存在應(yīng)力集中問題, 也可以閉合復位經(jīng)皮穿釘固定。但其股骨頸內(nèi)需要打入兩根釘子, 技術(shù)要求較高, 尤其對于股骨頸較細者, 操作難度更大。同時由于兩根釘存在Z字效應(yīng), 會出現(xiàn)退釘現(xiàn)象。同樣使用的Gamma釘也存在類似問題。而不管以上髓外固定還是髓內(nèi)固定方法,都沒有解決高齡患者骨質(zhì)疏松問題, 都存在固定不牢固, 退釘, 髖內(nèi)翻畸形發(fā)生的并發(fā)癥。

PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上改進發(fā)展而來的新型內(nèi)固定器械。其寬大的螺旋刀片通過打進而不是旋進股骨頸內(nèi), 在打進的過程中, 將釘?shù)纼?nèi)的松質(zhì)骨擠向兩側(cè), 增加了鉚合力,同時最后通過尾端鎖定, 解決了骨質(zhì)疏松患者退釘?shù)目赡?。一個部件即完成了抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定性［2］。本組15例病例術(shù)后隨訪無一例發(fā)生退釘, 切割或者髖內(nèi)翻的畸形。

作者在閉合復位PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折時的一些體會：①重視圍手術(shù)期的管理是手術(shù)成功的前提。高齡患者多數(shù)合并有基礎(chǔ)病變, 如高血壓病、慢性支氣管炎、腦梗死、糖尿病、心力衰竭等, 本組15例中既有13例合并有基礎(chǔ)病變, 占86.7%?；颊咭蝗朐簳r即進行全面的常規(guī)檢查, 包括血尿便三大常規(guī)、凝血功能、生化全套、心電圖、心功能測定、胸片、肺功能測定、頭顱CT、雙下肢深靜脈彩超、心臟彩超等。請相關(guān)科室會診。②良好的復位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中利用牽引架閉合復位, 大多數(shù)都能到達解剖復位。部分骨折嚴重者, 可以利用骨鉤、點狀復位鉗、提拉針、頂棒等輔助復位。術(shù)中內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的良好接觸和復位是防止術(shù)后髖內(nèi)翻的重點。對于部分移位骨片不需要強求解剖復位, 保證頸干角和前傾角即可。③螺旋刀片的正確打入是防止術(shù)后發(fā)生螺釘切割的保證。PFNA的螺旋刀片打入要求是正位片位于股骨頸中下1/3, 緊貼股骨距, 側(cè)位片位于股骨頸中間, 保證TAD值<25 mm。④意識到術(shù)后并發(fā)癥預防的重要性。術(shù)后除繼續(xù)治療基礎(chǔ)病變外, 最重要的是預防栓塞的發(fā)生, 包括雙下肢深靜脈栓塞、肺栓塞甚至腦梗死、心肌梗死等。作者采取術(shù)后四肢血液循環(huán)泵促進靜脈回流, 患者早期主動活動, 低分子肝素的應(yīng)用等措施, 未發(fā)生一例栓塞并發(fā)癥。⑤要有術(shù)后隱性失血的意識。雖然術(shù)中出血量很少,出血量40～80 ml(平均55 ml), 但術(shù)后常規(guī)復查血常規(guī), 發(fā)現(xiàn)其中5例發(fā)生貧血, 其中3例經(jīng)過少量輸血后得以糾正。⑥術(shù)后精神障礙可能與高齡、抑郁、術(shù)前電解質(zhì)紊亂、手術(shù)和外傷刺激有關(guān), 應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物對癥處理, 癥狀逐步緩解［3］。

［1］ Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty: an endresult study using a new methods of result evaluation.J Bone Joint Surg(Am), 1969, 51(4):737-755.

［2］ 閆軍, 周勁松, 孫成良, 等.閉合復位PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折.實用骨科雜志, 2012, 1(6):503-505.

［3］ 閆軍, 曹步霞, 徐瓊, 等.高齡髖部骨折患者常見并發(fā)癥原因及預防對策.中國實用醫(yī)藥, 2010, 5(1):67-68.