吳鳳琴，陶娟，章大偉，余水芳，張亮

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折，采用保守治療有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，故多主張手術治療[1]。髖內(nèi)翻是股骨轉(zhuǎn)子間骨折術后常見并發(fā)癥，根據(jù)文獻報道，股骨轉(zhuǎn)子間骨折術后髖內(nèi)翻的發(fā)生率為13～15%[2]。本研究擬探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術后髖內(nèi)翻的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2017年1月杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者256例，納入標準：（1）經(jīng)影像學確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）排除病理性骨折；（3）無意識障礙及精神疾??；（4）均行內(nèi)固定術治療。其中男105例，女151例；年齡25～92歲，平均（78.2±10.5)歲；骨折根據(jù) Evans分型為 I型21例，Ⅱ型113例，Ⅲ型122例；內(nèi)固定方式為動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定 65例，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定123例，股骨近端鎖定鋼板（LPFP）內(nèi)固定68例。所有患者術前均行X線、CT及骨密度檢查。256例患者依據(jù)術后是否發(fā)生髖內(nèi)翻，分為髖內(nèi)翻組（觀察組）和無髖內(nèi)翻組（對照組）。

1.2 方法 所有患者均于受傷后2周內(nèi)進行內(nèi)固定術，術后第2天鼓勵患者加強股四頭肌功能，術后6周后可逐漸部分負重，直到完全負重行走?；颊咝g后1周內(nèi)行X線拍片檢查，出院后每月隨訪直至骨折愈合。收集患者的基本資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、骨密度、骨折分型、內(nèi)固定方式、小轉(zhuǎn)子是否復位及術后負重時間，對觀察組及對照組上述資料進行對比分析。數(shù)據(jù)由2位醫(yī)師共同收集，以確保數(shù)據(jù)真實有效。

1.3 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。單因素分析采用2檢驗；多因素分析使用 Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況 256例患者術后34例發(fā)生髖內(nèi)翻（觀察組），發(fā)生率為13.28%（34/256），髖內(nèi)翻角度為 95°～ 105°，平均（98.5±10.5）°，發(fā)生時間為術后 1～ 3個月，平均1.8個月；未發(fā)生髖內(nèi)翻222例（對照組），占 86.72%（222/256）。

2.2 發(fā)生髖內(nèi)翻的單因素分析 通過分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、骨密度、骨折分型、小轉(zhuǎn)子是否復位及術后負重時間均是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術后髖內(nèi)翻的危險因素（均P＜0.05），見表1。

2.3 內(nèi)固定術后發(fā)生髖內(nèi)翻的因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡、骨密度、骨折分型及負重時間是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術后發(fā)生髖內(nèi)翻的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

表1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術后發(fā)生髖內(nèi)翻的單因素分析

表2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術后發(fā)生髖內(nèi)翻因素的Logistic回歸分析

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術后最常見并發(fā)癥是髖內(nèi)翻[3]。本研究256例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，34例（13.28%）術后發(fā)生了髖內(nèi)翻，與文獻[4]報道較為一致。髖內(nèi)翻可造成力臂增加，容易增加螺釘切出骨質(zhì)的風險，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂[5]。本研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、骨密度、骨折分型、小轉(zhuǎn)子是否復位及術后負重時間均是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定術后發(fā)生髖內(nèi)翻的危險因素（均P＜0.05）。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定材料眾多，但該部位的最佳選擇仍未確定[6]。殷小軍等[3]研究結(jié)果顯示，DHS內(nèi)固定后髖內(nèi)翻的發(fā)生率為18.75%，LPFP內(nèi)固定后髖內(nèi)翻的發(fā)生率為13.89%，PFNA內(nèi)固定后髖內(nèi)翻的發(fā)生率為14.81%，雖然數(shù)據(jù)之間有大小區(qū)別，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明不同內(nèi)固定方式對髖內(nèi)翻的發(fā)生影響不大。

臨床研究證實，骨質(zhì)疏松是股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術后發(fā)生髖內(nèi)翻的重要因素[7]。本研究分析顯示骨密度是術后發(fā)生髖內(nèi)翻的單因素危險因素，進一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)骨密度是術后發(fā)生髖內(nèi)翻的獨立危險因素。骨密度低的患者骨抗張強度低，骨小梁稀疏，因此內(nèi)固定術后易出現(xiàn)松動，引起內(nèi)固定切割等，進而造成髖內(nèi)翻。而高齡患者臨床多合并骨質(zhì)疏松，因此術后同樣易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。

髖關節(jié)遠離中心線，軀體傳導到股骨頭的力量是上半身重量的3倍[8]，提示肥胖患者易發(fā)生髖內(nèi)翻。小轉(zhuǎn)子復位雖不是獨立危險因素，但是臨床一直存在爭議[9]。部分學者認為小轉(zhuǎn)子可改善上段股骨負荷壓力，降低內(nèi)固定失效率；而另有學者認為小轉(zhuǎn)子并不是保證機械穩(wěn)定性的唯一部位，且為了復位過多剝離會影響骨折部位血供，反而影響預后[10]。本研究結(jié)果提示小轉(zhuǎn)子復位是術后髖內(nèi)翻單因素危險因素，但并非獨立危險因素。此外，骨折Evans分型也對預后有顯著影響，骨折穩(wěn)定性越差，術后內(nèi)固定發(fā)生應力集中的概率越大，易造成內(nèi)固定松動，引發(fā)髖內(nèi)翻[11]。本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，骨折類型是患者術后發(fā)生髖內(nèi)翻的獨立危險因素。而術后早期功能鍛煉有利于增加肌力及平衡力恢復，促進關節(jié)功能的恢復，但是術后過早負重鍛煉存在內(nèi)固定失效及髖內(nèi)翻風險。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定術后易發(fā)生髖內(nèi)翻，其中年齡、BMI、骨折分型及負重時間是內(nèi)固定術后發(fā)生髖內(nèi)翻的危險因素，臨床治療中需要早期干預。

參考文獻：

[1]Ma CH,Tu YK,Yu SW,et al.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2010,41(8):827-833.

[2]林景波,何平,李詩,等.股骨轉(zhuǎn)子問骨折患者內(nèi)固定術后髖內(nèi)翻28例分析[J].貴州醫(yī)藥,2016,40(1):58-59.

[3]殷小軍,周正明,顧家燁,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術后發(fā)生髖內(nèi)翻的相關因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(9):809-811.

[4]王先明,崔凱,曹玉強,等.股骨轉(zhuǎn)子問骨折患者內(nèi)固定治療發(fā)生髖內(nèi)翻的危險因素分析[J].中華全科醫(yī)學,2016,14(7):1117-1119.

[5]尚松,蔣贊利.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的相關危險因素分析[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2013,32(3):324-326.

[6]韓雷,胡云根,方偉利,等.倒置微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與Gamma釘治療伴外側(cè)壁骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2017,33(1):57-62.

[7]段強民,李光磊,常西海,等.老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折術后髖內(nèi)翻發(fā)生的原因及預防[J].山東醫(yī)藥,2015,55(21):81-83.

[8]勾成果.股骨轉(zhuǎn)子間骨折植入物內(nèi)固定后髖內(nèi)翻的影響因素[J].中國組織工程研究,2015,19（8）:5658-5662.

[9]鐘永偉.內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生髖內(nèi)翻影響因素分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015,23(7):30-32.

[10]王義國,陳明,胡繼坤,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折3種內(nèi)固定治療方法的比較[J].中國骨傷,2013,26(8):651-652.

[11]郭小微,李開南.股骨轉(zhuǎn)子間骨折Gamma釘內(nèi)固定術后髖內(nèi)翻的發(fā)生原因及預防[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(8):728-730.