宋永青，孔亞閣

(漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院口腔科，河南 漯河 462300)

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是頜面外科常見(jiàn)的疾病，其特點(diǎn)是易復(fù)發(fā)，臨床主要表現(xiàn)為：開(kāi)口困難;咬合紊亂;面部發(fā)育畸形;髁突活動(dòng)減弱或消失;X線(xiàn)檢查顯示髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙影像模糊或消失［1，2］。通過(guò)收集近兩年來(lái)就診于我院口腔科的顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直病例80例進(jìn)行臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)髁狀突骨折是顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)病的首要原因?，F(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集近兩年來(lái)就診于我院口腔科的顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直病例80例進(jìn)行臨床回顧性研究。其中2012年的患者45例，2013年至今的患者35例。

1.2 方 法

1.2.1 疾病類(lèi)型分類(lèi)：按臨床分類(lèi)將顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直分為以下幾類(lèi)：第一類(lèi)：顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)或周?chē)纬衫w維粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變小，關(guān)節(jié)窩和髁突變平;第二類(lèi)：髁突與關(guān)節(jié)窩的外側(cè)形成骨性融合;第三類(lèi)：髁突頸部殘端與關(guān)節(jié)窩形成骨性融合;第四類(lèi)：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括髁突、乙狀切跡、冠狀突完全與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形成骨性融合。我們將80例患者的疾病類(lèi)型按照以上臨床分類(lèi)進(jìn)行分析研究。

1.2.2 病因觀(guān)察：顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)病原因復(fù)雜，但是臨床上以髁狀突骨折為首發(fā)因素，其次為感染，主要有：間隙感染、中耳炎、周?chē)M織的癰腫、骨髓炎等，尚有一些由不明原因?qū)е?。根?jù)80例患者的不同病因進(jìn)行分析研究，證實(shí)該病的主要病因?yàn)轺翣钔还钦邸?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本次研究的所有數(shù)據(jù)資料均采取SPSS18.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與處理，組間的數(shù)據(jù)采取檢驗(yàn)，以P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床類(lèi)型分析比較：對(duì)80例患者的疾病類(lèi)型分析比較發(fā)現(xiàn)纖維性強(qiáng)直占16.25%;髁突與關(guān)節(jié)窩的外側(cè)骨性融合占6.25%;髁突頸部殘端與關(guān)節(jié)窩骨性融合占73.75%;關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完全與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)骨性融合占3.75%。數(shù)據(jù)顯示顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直以髁突頸部殘端與關(guān)節(jié)窩骨性融合的類(lèi)型最多，組間比較具有明顯的差異(P＜0.05)，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。見(jiàn)表1。

表1 顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直臨床類(lèi)型分析比較 n(%)

2.2 病因分析：對(duì)80例患者的病因分析比較發(fā)現(xiàn)外傷占71.25%;間隙感染占20.00%;中耳炎占6.25%;敗血癥及其他因素各占1.25%。數(shù)據(jù)顯示外傷在顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的病因中占主導(dǎo)地位，組間比較具有明顯的差異(P＜0.05)，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。組間比較數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直病因分析比較 n(%)

3 討論

在臨床工作中治療髁狀突骨折尤其應(yīng)該注意的是防止并發(fā)癥－顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生。而預(yù)防措施就是要及時(shí)、合理、高效、規(guī)范的治療髁狀突骨折?，F(xiàn)筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)將其歸納為以下三點(diǎn)：

3.1 切開(kāi)復(fù)位：髁狀突骨折后，人們因飲食說(shuō)話(huà)等基礎(chǔ)活動(dòng)必將導(dǎo)致反復(fù)的張口閉口運(yùn)動(dòng)，而經(jīng)常開(kāi)合運(yùn)動(dòng)容易導(dǎo)致兩個(gè)斷端的各自運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致斷端的不愈合，繼而疾病發(fā)展成為顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直［3］。兩個(gè)斷端的各自運(yùn)動(dòng)使摩擦增多，導(dǎo)致髁狀突的增大畸形病變也能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直［4］。所以我們要及時(shí)對(duì)髁狀突骨折患者做切開(kāi)復(fù)位手術(shù)，讓髁狀突達(dá)到解剖復(fù)位并維持良好復(fù)位狀態(tài)，使髁突形態(tài)和功能取得較好的愈后效果，能夠有效的預(yù)防創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生。

3.2 保守治療：對(duì)于不適宜手術(shù)治療的患者，我們要實(shí)施保守治療法。但保守治療因未能完全恢復(fù)遭破壞的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)而易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直［5］。也可因復(fù)位不徹底引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)密切觀(guān)察患者開(kāi)口度等關(guān)節(jié)功能的變化，定期復(fù)查直到患者恢復(fù)為止。

3.3 張口訓(xùn)練：傷后1周開(kāi)始進(jìn)行張口訓(xùn)練，除自動(dòng)張口訓(xùn)練外，還應(yīng)借助楔形墊或特制張口器進(jìn)行被動(dòng)張口訓(xùn)練，被動(dòng)張口訓(xùn)練應(yīng)逐步增大［6］。進(jìn)行張口訓(xùn)練不僅能鍛煉局部骨骼肌肉的運(yùn)動(dòng)還能?chē)?yán)密觀(guān)察患者開(kāi)口度的變化并及時(shí)給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。

由以上研究發(fā)現(xiàn)髁狀突骨折是顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)生的主要病因。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，其可能的機(jī)理是髁狀突骨折后在愈合過(guò)程中發(fā)生關(guān)節(jié)粘連繼而粘連部位發(fā)生纖維化，發(fā)展成纖維性強(qiáng)直，并進(jìn)一步因纖維組織鈣化發(fā)展成為骨性強(qiáng)直［7］。髁狀突骨折后容易引起關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，血腫等，在恢復(fù)過(guò)程中這些出血和血腫部位容易發(fā)生機(jī)化、鈣化，最終導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生［8］。臨床上最常見(jiàn)的是因下頜運(yùn)動(dòng)頻繁，導(dǎo)致斷端的各自運(yùn)動(dòng)及摩擦。固定不穩(wěn)導(dǎo)致創(chuàng)傷不易愈合，進(jìn)而發(fā)生機(jī)化甚至創(chuàng)傷部位的增大畸形，最終導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生［9］。

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直因其難治易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)一直困擾著患者。但近年來(lái)治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的方法逐漸成熟，臨床上治療一般以手術(shù)治療為主［10］。其發(fā)展過(guò)程以最初簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)融合處截骨手術(shù)，逐漸發(fā)展為在截骨間隙放置間置物，近年來(lái)發(fā)展到關(guān)節(jié)重建以及同期面部畸形的手術(shù)矯正。手術(shù)改進(jìn)的同時(shí)，技術(shù)也在不斷成熟，目前顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直手術(shù)后復(fù)發(fā)率已明顯降低。但是復(fù)發(fā)的情況仍存在。因此髁狀突骨折繼發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)病機(jī)理厄待解決，只有明確其機(jī)理才能從根本上阻止強(qiáng)直的發(fā)生。并要做好早期預(yù)防，術(shù)后干預(yù)等措施減少關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生和發(fā)展。

［1］龍星.顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直［J］.中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2013，6(3)：129－132.

［2］后軍，薛浩偉，楊文宇，等.127例髁狀突骨折臨床病例回顧性分析［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48(7)：804-806.

［3］王君，郭新程.下頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后鈦板取出原因分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(05)：111-112.

［4］伏勇，梁雪云.髁突骨折致顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直相關(guān)問(wèn)題的探討［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15(20)：36.

［5］曲昌鋒，郭哲，陸平，等.下頜第三磨牙與下頜角和踝狀突骨折關(guān)系的研究［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2013，24(2)：71－73.

［6］Nicholas Z，Miehael M，Constintine M，et al.Retrospective study of treatment for 56 condylar fractures［J］.Journal of Dalian Medical University，2012，34(4)：375-377.

［7］胡敏，王燕一，張立海，等.手術(shù)與非手術(shù)治療兒童下頜骨髁狀突骨折的療效比較［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24(12)：1440-1443.

［8］何冬梅，楊馳，陳敏潔，等.無(wú)髁突骨折顳下頜關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷后的變化：影像學(xué)和手術(shù)所見(jiàn)［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2011，9(4)：301-306.

［9］蔣榕林，李軍，沈?qū)?，?醫(yī)用耳腦膠在陳舊性髁狀突粉碎性骨折手術(shù)中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(5)：564－565.

［10］王霄，張益，李江明.髁突矢狀骨折繼發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直動(dòng)物模型的建立［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，43(6)：903－907.