高 婕

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

品質(zhì)圈活動對降低頭頸部腫瘤術(shù)后留置胃管患者便秘發(fā)生率的效果觀察

高 婕

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

目的：探討品質(zhì)圈（quality circles,QC）活動對降低頭頸部腫瘤術(shù)后留置胃管患者便秘發(fā)生率的影響。方法：成立QC小組，采用回顧性調(diào)查分析的方法，調(diào)查QC活動前本科室頭頸部腫瘤術(shù)后留置胃管患者發(fā)生便秘的情況和存在問題，組織科室人員針對便秘發(fā)生的原因，制定QC活動措施，實施措施及觀察QC活動前后我科術(shù)后留置胃管患者便秘的發(fā)生率。結(jié)果：頭頸部腫瘤術(shù)后留置胃管患者便秘發(fā)生率由QC活動前的66.7%下降到QC活動后的31.0%，x2=14.98，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：QC活動可以降低頭頸部腫瘤術(shù)后留置胃管患者便秘的發(fā)生率。

品質(zhì)圈；胃管；便秘；護理

品質(zhì)圈（quality circles,QC）活動的形成是在自愿的原則下,由工作性質(zhì)相同的工作人員組成。通過選題、定期的會議及其他活動,由組員主動地提出、討論及嘗試解決與改善工作中的主要問題[1]。隨著品質(zhì)圈在各行各業(yè)的成功開展，品質(zhì)圈活動也漸漸被醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所認識及應(yīng)用。頭頸腫瘤的治療主要以手術(shù)治療為主，患者由于頭頸手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)變化、神經(jīng)功能損傷、肌肉的損傷，均可引起吞咽功能障礙，加上患者口腔、下咽等部位存在手術(shù)切口，都需要在術(shù)后一段時間內(nèi)進行管飼流質(zhì)為患者提供營養(yǎng)支持[2]，但是術(shù)后下床活動少，攝水不足，營養(yǎng)液中纖維素含量低，都可引起患者便秘，不僅影響患者精神、食欲及舒適度，而且還降低患者的康復(fù)速度及生活質(zhì)量。為降低便秘的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，我們于2012年7月成立了“彩虹”QC小組，開展“降低頭頸部腫瘤術(shù)后留置胃管患者便秘的發(fā)生率”的QC活動，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2012年1月至12月在我科行頭頸腫瘤手術(shù)的患者118例，男74例，女44例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①頭頸腫瘤術(shù)后留置胃管的患者；②手術(shù)前大便正常，既往無習(xí)慣性便秘史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前留置胃管并給予鼻飼飲食的患者；②皮瓣手術(shù)腹部取皮植皮患者；③合并有心、腦、腎及胃腸消化等功能不全；④術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。采用回顧病例記錄調(diào)查分析的方法，2012年1月至6月的患者為QC活動前組，共60例，2012年7月至12月的患者為QC活動后組，共58例。兩組患者性別、年齡及病種經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性(表1)。

2 方法

2.1 QC活動前，留置胃管患者預(yù)防便秘采用常規(guī)護理方法，包括飲食指導(dǎo)，腹部按摩，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣及緩瀉劑助便等。2.2QC活動后，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上開展QC活動。從2012年7月起成立QC小組，QC小組由我科6名護士組成，護士長1名，主管護師1名，護師2名，護士2名，護士長任組長負責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)工作，其他護士負責(zé)實施，采用PDCA循環(huán)方法開展工作。開會頻次為每月2～3次,每次30～40min。QC活動時間為2012年7月至1 2月,在此期間,組長組織圈員通過圈會討論決定具體的活動內(nèi)容及形式。

2.3 QC活動步驟

2.3.1 現(xiàn)狀調(diào)查根據(jù)便秘的評價標(biāo)準(zhǔn)：排便次數(shù)減少且不規(guī)律，糞便干硬，伴有排便困難，術(shù)后3天內(nèi)未自行排便，需使用緩瀉劑助便[3]。采用回顧病例記錄調(diào)查分析QC活動前本科留置胃管患者便秘的發(fā)生情況，調(diào)查2012年1月至6月留置胃管患者共60例，便秘發(fā)生率為66.7%。根據(jù)原因查檢表制作了活動前原因分析柏拉圖（圖1），根據(jù)80／20原理，確定本次活動的改善重點是腸動力不足、患者飲食方案不規(guī)律、護理人員工作不統(tǒng)一不細致、喉生理功能改變致腹壓降低[4]。

圖1 彩虹圈改善前柏拉圖

2.3.2 設(shè)定目標(biāo)由現(xiàn)狀調(diào)查可知，該活動便秘發(fā)生率為66.7%。圈能力是全體圈員自行打分后所取的平均值，最低分為0分，最高分為1分，該活動的圈能力得分為3.4分，圈能力為56%。根據(jù)目標(biāo)值計算公式，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點)=66.7%-（66.7%×0.56×0.866）=34.4%。

2.3.3 原因分析通過特性要因圖(又稱魚骨圖)，從人法料方面組織成員對頭頸部腫瘤術(shù)后留置胃管患者便秘發(fā)生率高的原因進行分析，經(jīng)過討論綜合考慮可行性效果性等因素，確定4個要因分別為腸蠕動減慢、患者飲食方案不規(guī)律、護理人員工作不統(tǒng)一不細致、喉生理功能改變致腹壓降低。

2.3.4 制定對策品管圈小組的成員針對要因，再次通過頭腦風(fēng)暴法找出解決問題的對策，具體如下。

2.3.4.1 促進腸蠕動在原有腹部按摩基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者腹部按摩關(guān)元穴、天樞、建里、足三里、合谷穴等穴位，促進胃腸蠕動，減輕腹脹，促進食欲，提高舒適度，按摩手法要緩慢、柔和。這些穴位均可促進腸蠕動，減輕便秘[5]。每日早上10點以及下午3點共2次，每次20m in。

表1 兩組一般資料的比較

2.3.4.2 為患者制定飲食方案，保證攝入足夠的纖維素及潤滑腸道的食物增加潤滑腸道的食物攝入，每日晨起空腹蜂蜜水200mL胃管注入，糖尿病患者選擇白開水胃管注入。增加粗纖維食物攝入，每日菠菜泥250mL（由一斤菠菜加水?dāng)嚢柚瞥桑┓秩确只烊朐?、中、晚三餐中胃管注入。Kapoor[6]認為新斯的明、雙歧桿菌、乳酸菌、肉毒桿菌毒素等藥物對便秘的管理有效。臨睡前給予乳酸菌飲料100mL胃管注入。另外橄欖油為青果冷榨而成的植物食用油,保留天然營養(yǎng)成份,不飽和脂肪酸,亞油酸、亞麻酸含量豐富,還含有脂溶性維生素及水溶性維生素和鈣鋅鎂鉀磷等微量元素。其中的高度不飽和脂肪酸可通過對腸黏膜的刺激引發(fā)胰液、膽汁、腸液等大量分泌使腸內(nèi)容物水分增多,Vit E經(jīng)腸道吸收后可促進副交感神經(jīng)的興奮性和大腦皮層對腸平滑肌的調(diào)節(jié)，激發(fā)腸蠕動加快而產(chǎn)生排便效應(yīng)?？戮闧7]等使用大劑量(30mL)口服橄欖油對腦卒中便秘患者有快速通便作用，長期小劑量(10mL)口服橄欖油可保持大便通暢。所以我們對于進食2天后未排便的患者采取橄欖油10mL胃管注入的方法。

2.3.4.3 統(tǒng)一培訓(xùn)科內(nèi)成員，組長監(jiān)督管理預(yù)防便秘干預(yù)措施的完成情況對全科護士進行相關(guān)知識培訓(xùn)，讓圈外的護理人員完全掌握QC活動的方法，協(xié)助圈內(nèi)護理人員完成工作。手術(shù)前責(zé)任護士對患者及家屬進行健康宣教，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)便秘情況，使患者充分認識到便秘的危害性和保持大便通暢的重要性。術(shù)后患者允許進食后，每天記錄預(yù)防便秘干預(yù)措施的實施情況及患者排便情況。在保證每天至少有1名圈內(nèi)人員值班的前提下，責(zé)任護士須按制定的措施指導(dǎo)護理患者。組長堅持每天查房并檢查措施執(zhí)行情況，對前1天QC活動的實施情況進行質(zhì)控檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2.3.4.4 增加喉生理功能改變患者的腹壓為了減弱室?guī)谐龑Ω箟旱挠绊懀瑖诨颊呓?jīng)常進行深呼吸訓(xùn)練，以增加腹肌的力量；排便前可做3～5個下蹲動作；在排便時，雙手放于腹部兩側(cè)，在腹肌收縮的同時，向腹部加壓，以增加腹壓，利于糞便排出[4]。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般情況的比較，見表1。兩組患者的年齡、性別、病種均無差異，具有可比性。

3.2 QC活動前后留置胃管患者便秘的發(fā)生率比較，見表2。實施QC活動后，便秘的發(fā)生率明顯下降，實施前后比較，χ2= 14.98,P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 QC活動前后頭頸部腫瘤術(shù)后便秘發(fā)生率比較

4 討論

4.1 品質(zhì)圈活動對降低頭頸部腫瘤術(shù)后留置胃管患者便秘發(fā)生率有積極作用品質(zhì)圈活動前，飲食方面只是指導(dǎo)患者及家屬多進食富含纖維素多的飲食，護士不能準(zhǔn)確評價家屬所提供飲食中纖維素的具體含量，通過飲食方案的制定，不但保證了患者每天粗纖維飲食及潤滑腸道食物的攝入，而且細化了飲食指導(dǎo)的具體內(nèi)容并且將其做到實處。由于護理人員班次的變換，護士對患者的排便情況未能做到連續(xù)性的干預(yù)及評價，加之部分護士對便秘的預(yù)防不夠重視給予的指導(dǎo)措施不夠具體，只是當(dāng)患者出現(xiàn)便秘癥狀后才給予開塞露等緩瀉劑治療。通過科內(nèi)全員統(tǒng)一培訓(xùn)以及組長的檢查，既強化了護士對患者術(shù)后排便情況的重視程度，又監(jiān)督了QC活動內(nèi)容的完成情況。即使護士頻繁換班，也可通過記錄清楚掌握患者的排便情況，給予連續(xù)性的護理措施并且班班交接。有利于降低頭頸腫瘤術(shù)后留置胃管患者便秘發(fā)生率。

4.2 品質(zhì)圈活動可提高護士素質(zhì)和激發(fā)護士工作的積極性和創(chuàng)造性通過成立QC小組，制定實施有效措施，小組成員增強了團隊合作意識和解決問題的能力[8]。通過組織護士進行分析討論，制定措施，并且能在活動中發(fā)現(xiàn)問題及時修改補充，不斷完善，體現(xiàn)了一個持續(xù)改進的過程，促進了護士工作的主動性和積極性，能夠采取有效措施積極預(yù)防。圈內(nèi)成員主動提出、討論及嘗試解決工作中存在的主要問題，能有效挖掘護士的管理潛能，提高護理管理措施的執(zhí)行力提高護理質(zhì)量[9]。并且通過這次品質(zhì)圈活動，護士們看到了活動成果，從中獲得了樂趣，體會到自身價值和工作意義，在工作中的熱情更高。

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（2013-07-31收稿，2014-01-13修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.032

1006-9143（2104）05-0433-02

高婕（1984-），女，護師，本科