奚 英（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240）

·哈娜好基礎(chǔ)護(hù)理專欄·

不同鼻飼方法在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用比較

奚 英
（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海200240）

目的：探討不同的鼻飼方法對(duì)預(yù)防機(jī)械通氣長(zhǎng)期胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的作用。方法：將78例機(jī)械通氣患者隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組各39例，對(duì)照組采取間歇灌注鼻飼喂養(yǎng)方法，試驗(yàn)組采用持續(xù)滴注的方法，觀察兩組機(jī)械通氣時(shí)間、嗆咳和VAP的發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組嗆咳和VAP的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：持續(xù)滴注的鼻飼法可以降低嗆咳和VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

鼻飼；機(jī)械通氣；護(hù)理

1 臨床資料

選擇2009年1月至2013年6月在我院ICU病房進(jìn)行機(jī)械通氣治療48 h以上的患者，共計(jì)78例，男52例，女26例；年齡18～83歲?；A(chǔ)疾病：腦外傷32例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）20例，高血壓性腦出血12例，心肺復(fù)蘇8例，多器官功能衰竭4例，休克2例。隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組與對(duì)照組基礎(chǔ)性疾病、性別及年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2 方法

2.1 鼻飼方法在進(jìn)行研究前，對(duì)參與研究的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確立統(tǒng)一的護(hù)理策略，護(hù)士長(zhǎng)每天進(jìn)行巡護(hù)檢查，以保證這些措施能夠準(zhǔn)確和持續(xù)的執(zhí)行。鼻飼時(shí)將患者的床頭抬高30～45°采取左側(cè)臥位，以免患者發(fā)生嘔吐及誤吸。為了防止返流及誤吸的發(fā)生，插管深度在55～60 cm，使胃管的前端到達(dá)幽門以下的小腸處。胃管置入后，對(duì)其進(jìn)行固定，以防止因固定不牢導(dǎo)致胃管移出，從而發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)。對(duì)照組每次鼻飼前抽取胃液，保證胃管的通暢，然后每次行30 min灌注鼻飼喂養(yǎng)。每次鼻飼不超過(guò)200mL，溫度38～40℃，鼻飼間隔時(shí)間大于2 h。試驗(yàn)組每次鼻飼前監(jiān)測(cè)胃殘余量，避免因胃容量過(guò)大和壓力高引起的返流和誤吸。鼻飼當(dāng)天用灌注器給予少量溫開(kāi)水（250～500mL），使其逐漸適應(yīng)。鼻飼第2天，利用輸液管裝置，采用持續(xù)滴注的方式進(jìn)行喂養(yǎng)，滴入速度40～60 mL/h,從小劑量稀濃度開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受程度，逐漸達(dá)到其可以接受的程度，一般為100～150 mL/h，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分的接觸，延長(zhǎng)消化吸收的時(shí)間，防止胃潴留的發(fā)生。滴注溫度始終保持在38～40℃，以免冷液體對(duì)胃腸的刺激，造成胃痙攣引起嘔吐[7,8]。持續(xù)滴入過(guò)程中需要注意監(jiān)測(cè)胃殘余量，每隔4 h需要回抽胃液，若＜100 mL,則保持原來(lái)的速度；若在100～200mL，則適當(dāng)減慢滴注速度；若＞200 mL，則暫停滴入。

表1 兩組患者基本情況的比較

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)患者有明顯誤吸史，鼻飼24 h后，X線胸片出現(xiàn)持續(xù)性浸潤(rùn)病灶；濃痰或痰量明顯增多；體溫＞38.5℃或＜36.5℃；血液白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高[9]；及PaO2下降＞15%超過(guò)48 h[10]。

2.2.2 嗆咳陽(yáng)性指標(biāo)鼻飼前無(wú)咳嗽癥狀，鼻飼中連續(xù)嗆咳≥2次，并伴有喘憋。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料采用χ-±s表示,采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組機(jī)械通氣發(fā)生情況兩組機(jī)械通氣時(shí)間的比較顯示試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間要明顯低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組鼻飼機(jī)械通氣時(shí)間的比較（d,x±s）

3.2 兩組嗆咳VAP發(fā)生情況對(duì)照組、試驗(yàn)組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者嗆咳、VAP發(fā)生情況

4 討論

研究顯示[11,12]，用灌注器分次注入鼻飼的量及速度較難控制，注入量過(guò)多或速度過(guò)快可使胃內(nèi)壓力急劇升高，刺激迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)末梢，產(chǎn)生惡心、嘔吐。對(duì)于危重患者，特別是有意識(shí)障礙的患者可發(fā)生誤吸，從而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生，加重病情。本次研究的試驗(yàn)組采用持續(xù)滴注的方法，有效地避免了因?yàn)楸秋曀俣冗^(guò)快，從而引起胃內(nèi)容物潴留，胃內(nèi)壓強(qiáng)過(guò)高所致的誤吸。持續(xù)的滴注還促使鼻飼液與胃腸道充分的接觸，胃腸消化吸收的時(shí)間延長(zhǎng)，保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給。另外，持續(xù)恒溫的鼻飼液可以避免冷刺激對(duì)胃腸道的痙攣引起的嘔吐，有效地避免了VAP的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)機(jī)械通氣患者采取左側(cè)臥位持續(xù)的滴注方法，可以降低VAP的發(fā)生率，減少并發(fā)癥給患者帶來(lái)的痛苦，從而提高患者的生活質(zhì)量，并且能夠降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，在臨床上值得推廣。

〔1〕Angustyn B.Ventilator Associated Pneumonia-Risk factorsand prevention[J]. Critical Care Nurse,2007,27(4)：32-39.

〔2〕楊曉楓，涂麗娜.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與集束化護(hù)理干預(yù)策略［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2444-2445.

〔3〕虞燕波,段美麗,李昂,等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診療進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2007,10(1):72-74.

〔4〕王建榮，程艷爽，馬燕蘭，等.不同體位與方式鼻飼患者咽及支氣管分泌物胃蛋白酶含量的變化[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，24(2)：4—6.

〔5〕席崇.持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者吸入性肺炎發(fā)生率影響的臨床研究[J].山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2010,32(5):347-349.

〔6〕張燕華，李建華，陸燕英.集束化護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(13):3109-3111.

〔7〕胡振宇.老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（4）：595-596.

〔8〕劉昌起.呼吸疾病治療學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000：419—426.

〔9〕Bornstain C,Azou lay E,De Lassence A.Sedation.Sedation,sucralfate and antibiotic use are potentialmeans for protection against early onset ventilator-associated pneumonia[J].Clin Infect Dis，2004，38：1401-1408.

〔10〕陳歡香，王正江,黃明輝，等.改良集束化策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(1):72-74.

〔11〕周英蓮，韓玉娥，張淑艷.ICU病人鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理[J].河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)，2008,25(4):62.

〔12〕劉劍輝.護(hù)理干預(yù)預(yù)防老年腦卒中患者吸入性肺炎的體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院雜志,2008,29(20):2556.

（2013-10-08收稿，2014-05-04修回）

R472

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.035

1006-9143（2104）05-0437-02機(jī)械通氣患者大都存在營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題，需要實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)，才能滿足機(jī)體的需求，而一般情況下首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善患者的全身情況，提高危重患者免疫力，促進(jìn)其早日康復(fù)；而有研究表明，留置鼻胃管或經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是VAP的危險(xiǎn)因素[1-5]，且會(huì)增加機(jī)械通氣的時(shí)間與嗆咳的發(fā)生率[6]，因此正確的鼻飼護(hù)理，對(duì)預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生起著重要的作用。以往，我們對(duì)鼻胃管飼患者進(jìn)行灌注喂食，每次鼻飼前確定胃管是否在胃內(nèi)、胃管置入胃內(nèi)的深度。鼻飼前用20 mL溫開(kāi)水推注，抽吸胃內(nèi)潴留量。每次鼻飼量不超過(guò)200mL，間隔時(shí)間不少于2 h，4～6次／日?qǐng)?zhí)行。在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，800～1200mL／d的鼻飼量并不能滿足機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)需要。并且易引起嗆咳、惡心、嘔吐等現(xiàn)象。本文就不同的鼻飼方法對(duì)預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

奚英（1972-），女，主管護(hù)師，本科