沈 琴 連苗軍

●經(jīng)驗(yàn)交流

特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速及室性期前收縮常見(jiàn)起源部位的心電圖初步定位分析

沈 琴 連苗軍

特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（IVT）指通過(guò)目前的診斷技術(shù)排除明確的器質(zhì)性心臟病，也排除了代謝、電解質(zhì)紊亂以及遺傳性心電疾病引起的室性心動(dòng)過(guò)速。室性期前收縮是臨床最常見(jiàn)的室性心律失常之一，多數(shù)學(xué)者主張心臟結(jié)構(gòu)正常的室性期前收縮是一種“良性”心律失常[1]，是指目前的診斷技術(shù)未能發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性心臟病臨床證據(jù)的一種心律失常。此類(lèi)心律失常多發(fā)生于中青年患者且性別差異不明顯[2]。其臨床癥狀與預(yù)后并無(wú)必然關(guān)系，一般無(wú)需特殊治療。只有當(dāng)心動(dòng)過(guò)速頻繁、反復(fù)發(fā)作并引起患者出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀及精神上受到影響時(shí)可考慮行射頻導(dǎo)管消融（下稱(chēng)消融）治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取我院2009年1月至2013年11月收治入院擬行消融治療的室性心律失常患者128例，其中頻發(fā)特發(fā)性室性期前收縮118例，男性67例，女性51例，年齡31～66（42.0±11.2）歲；IVT 10例，男性6例，女性4例，年齡17～41（23.0±7.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查顯示頻發(fā)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速；（2）一般心臟檢查后均未發(fā)現(xiàn)明確的器質(zhì)性心臟病證據(jù)，臨床初步診斷為IVT及室性期前收縮。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查采用美國(guó)GE公司MAC800 12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查。

1.2.2 心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)及消融術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。根據(jù)室性期前收縮發(fā)作時(shí)心電圖大致判斷心室內(nèi)異位起源點(diǎn)，呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形者起源于左心室，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形者起源于右心室。Ⅱ、Ⅲ、aVF以S波為主者起源于心室膈面（或心尖部），以R波為主者起源于流出道。以起搏標(biāo)測(cè)法為主確定消融靶點(diǎn)，可結(jié)合激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)法。常規(guī)放置標(biāo)測(cè)電極于右心室及希氏束，左心室室性期前收縮可采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，尋找最早V波或P電位的部位作為有效靶點(diǎn)；右心室流出道室性期前收縮（RVOT-VE）采用起搏標(biāo)測(cè)的方法選擇靶點(diǎn),起搏時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與自然發(fā)作室性期前收縮至少11導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形相同，或激動(dòng)標(biāo)測(cè)的心內(nèi)電圖較QRS波群提早20ms以上作為消融靶點(diǎn)，經(jīng)電生理檢查標(biāo)測(cè)定位后盡可能在頻發(fā)室性期前收縮（或室性心動(dòng)過(guò)速）發(fā)作時(shí)消融,選擇功率30W，溫控60℃，先試放電10s，如心動(dòng)過(guò)速終止或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,室性期前收縮消失則視為有效，繼續(xù)放電180s。消融后，室性期前收縮不再誘發(fā)或明顯減少（包括靜滴異丙腎上腺素）作為消融終點(diǎn)，如室性心動(dòng)過(guò)速或室性期前收縮不能終止則重新標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)通過(guò)體表心電圖對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速或室性期前收縮同步12導(dǎo)聯(lián)形態(tài)的歸納、對(duì)比及分析，初步定位其起源部位。本研究分為RVOT-VE、左心室流出道室性期前收縮（LVOT-VE）、左后分支起源IVT（LPF-IVT）及左前分支起源IVT（LAF-IVT）。將消融手術(shù)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算體表心電圖定位與消融靶點(diǎn)符合率（即消融證實(shí)的靶點(diǎn)位置例數(shù)/體表心電圖定位例數(shù)×100%）。

2 結(jié)果

2.1 體表心電圖定位與消融靶點(diǎn)符合情況見(jiàn)表1。

表1 體表心電圖定位與消融靶點(diǎn)符合情況

由表1可見(jiàn)，體表心電圖對(duì)于RVOT起源的室性期前收縮具有較高的定位價(jià)值，對(duì)于左心室分支起源的室性心動(dòng)過(guò)速定位準(zhǔn)確，與其心電圖特征的圖形有密切關(guān)系，但對(duì)于其他部位的室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速心電圖定位的準(zhǔn)確性較差。

2.2 典型心電圖實(shí)例

例1患者男性，35歲，反復(fù)心悸1年。動(dòng)態(tài)心電圖（圖1）示頻發(fā)室性期前收縮，共36 895次/ 24h。心電圖診斷：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律。

圖1 RVOT間隔部室性期前收縮心電圖。

例2患者女性，46歲，反復(fù)心悸6個(gè)月。動(dòng)態(tài)心電圖（圖2）示頻發(fā)室性期前收縮，共15 677次/ 24h。心電圖診斷：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律。

圖2 典型LVOT主動(dòng)脈左冠狀竇室性期前收縮心電圖。

例3患者男性，56歲，反復(fù)心悸2年，加重1個(gè)月。動(dòng)態(tài)心電圖（圖3）示頻發(fā)室性期前收縮，共14 676次/24h。心電圖診斷：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮三聯(lián)律。

圖3 不典型LVOT主動(dòng)脈左冠狀竇室性期前收縮心電圖，心電圖誤定位為RVOT。

例4患者男性，30歲，反復(fù)心悸8個(gè)月，心電圖（圖4）診斷：左心室IVT。

例5患者女性，17歲，反復(fù)心悸9個(gè)月，心電圖（圖5）診斷：左心室IVT。

圖4 左心室左后分支起源室性心動(dòng)過(guò)速心電圖。

圖5 左心室左前分支起源室性心動(dòng)過(guò)速心電圖。

3 討論

體表心電圖判斷室性期前收縮來(lái)源時(shí)，有學(xué)者總結(jié)了一些基本原則[3]。首先，定上（流出道）下（心尖部）。主要是根據(jù)室性期前收縮在下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向而定：起源于心室流出道者，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈R型；起源于心尖部者，則呈QS或rs型。其次，定左右。主要根據(jù)室性期前收縮在V1QRS波群主波方向及胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)而定：起源于右心室者，V1QRS波群主波向下呈rS型，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3或V3之后，如圖1；反之，V1QRS波群主波向上呈rs或Rs型（r/s＞1），胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V1或之前，則起源于左心室，如圖2。右心室流出道是所有室性心律失常中常見(jiàn)的起源部位，有學(xué)者曾統(tǒng)計(jì)其占所有流出道室性心動(dòng)過(guò)速的80%[4-5]，其中又以間隔部最多見(jiàn)。但有些特征不典型的圖形也容易混淆心電圖工作者的判斷，如圖3：V1呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，加上下壁導(dǎo)聯(lián)呈R波，考慮RVOT-VE，但由于V1R波較自身R波高，胸導(dǎo)聯(lián)移行快于自身，亦需考慮左心室來(lái)源的室性期前收縮，后經(jīng)消融成功后證實(shí)靶點(diǎn)位是左心室左冠狀竇下。Ouyang等[6]發(fā)現(xiàn)V1或V2的R波時(shí)間指數(shù)和R/S波幅指數(shù)可以鑒別左冠狀竇起源和RVOT起源，也有學(xué)者研究得出R/S波幅指數(shù)≥30%和R波時(shí)間指數(shù)≥50%是左冠狀竇起源室性心動(dòng)過(guò)速的有用指標(biāo)[7]。因此，當(dāng)體表心電圖表現(xiàn)出不典型圖形時(shí)，需要心電圖工作者多比較胸導(dǎo)聯(lián)圖形特點(diǎn)，減少誤判。

IVT起源部位亦類(lèi)似，本文分析一類(lèi)左心室分支型室性心動(dòng)過(guò)速，表1中10例患者平均年齡為23歲，證明此類(lèi)室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于青少年，10例中來(lái)源左后分支的有8例，來(lái)源左前分支的有2例，與消融成功靶點(diǎn)位均相符合。其體表心電圖特點(diǎn)是：（1）起源左后分支，如圖4，V1呈右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，額面心電軸左偏（Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，且SⅢ＞SⅡ，Ⅰ、aVL呈qR型，RaVL＞RⅠ，V6呈rS型）；（2）起源左前分支，如圖5，V1呈右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，額面心電軸偏右下（Ⅱ、Ⅲ、aVF以R波為主，Ⅰ、aVL呈rS型）。此類(lèi)室性心動(dòng)過(guò)速產(chǎn)生機(jī)制可能與鈣通道依賴(lài)的阻滯相關(guān)，其心律失常發(fā)生機(jī)制是分支間折返，刺激迷走神經(jīng)及腺苷無(wú)效，維拉帕米可迅速終止此類(lèi)室性心動(dòng)過(guò)速[8]。

綜上所述，本研究得出體表心電圖定位常見(jiàn)的IVT及室性期前收縮的起源部位具有較高的價(jià)值，常見(jiàn)部位分別是RVOT（間隔部、游離部），LVOT及分支水平的左后分支及左前分支靶點(diǎn)。當(dāng)然，由于心臟轉(zhuǎn)位或心臟解剖位置的個(gè)體差異或是操作者導(dǎo)聯(lián)電極安放位置不夠精確等均會(huì)影響心電圖QRS形態(tài)的變化，所以，體表心電圖對(duì)IVT或室性期前收縮的起源定位存在局限性，但對(duì)于心室流出道、分支型IVT及室性期前收縮的初步快速定位，體表心電圖仍有較高的實(shí)用價(jià)值，能指導(dǎo)消融術(shù)中定位，并能有效縮短手術(shù)標(biāo)測(cè)時(shí)間和減少X線的曝光時(shí)間，提高手術(shù)成功率。此外，需要指出的是，本文屬回顧性研究，病例數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出的符合率可能出現(xiàn)偏倚。

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2014-01-20）

（本文編輯：馬雯娜）

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