音樂療法對(duì)語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)的效果△

周靜 沈曉麗 陳雪芬 蔣功達(dá)

目前，人工耳蝸植入術(shù)是為重度和極重度感音神經(jīng)性語前聾患兒重建聽力的有效方法，為了讓患兒術(shù)后獲取良好的聽覺和言語康復(fù)效果，術(shù)后進(jìn)行聽覺識(shí)別能力的康復(fù)訓(xùn)練非常重要[1]。音樂療法已在聽覺言語障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練中廣泛應(yīng)用，其有利于改善患兒的聽覺言語功能，改善其語言表達(dá)和語言接受能力，提高患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果[2]，為此，本研究將音樂療法應(yīng)用于語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中，取得了良好的康復(fù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2010年1月至2013年3月在寧波市鄞州區(qū)小雨點(diǎn)聽力語言訓(xùn)練中心進(jìn)行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練的語前聾人工耳蝸植入患兒107例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均診斷為重度感音神經(jīng)性語前聾[3]，配戴助聽器，經(jīng)過聽力康復(fù)訓(xùn)練3～6 個(gè)月后聽覺語言能力無明顯改善，植入Australia Neuclus 24 CA型人工耳蝸，且佩戴人工耳蝸后助聽聽閾大于40 dB HL，精神智力發(fā)育正常，對(duì)側(cè)患耳佩戴助聽器，初次康復(fù)時(shí)間在對(duì)側(cè)耳佩戴助聽器半年內(nèi)，應(yīng)用中國殘聯(lián)教材指導(dǎo)內(nèi)容接受全日制康復(fù)訓(xùn)練，植入耳康復(fù)訓(xùn)練前聽覺能力分級(jí)、言語可懂度分級(jí)和聽覺言語識(shí)別能力評(píng)分結(jié)果相近，排除不能配合康復(fù)訓(xùn)練的患兒。根據(jù)術(shù)后康復(fù)方法不同將患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組57例，男32例，女25例，人工耳蝸植入年齡4.2～14歲，平均8.38±3.24歲，人工耳蝸植入時(shí)間 1～4年，平均2.76±0.07年；對(duì)照組50例，男28例，女22例，人工耳蝸植入年齡4.3～13歲，平均8.29±2.37歲，人工耳蝸植入時(shí)間1～4年，平均2.75±0.05年，兩組患兒性別、植入年齡、植入時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2康復(fù)訓(xùn)練方法 對(duì)照組植入人工耳蝸后采用常規(guī)聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括自然環(huán)境音、聲調(diào)、韻母、聲母、單音節(jié)、雙音節(jié)、三音節(jié)、數(shù)字、短句、連貫詞等十個(gè)方面。方法：訓(xùn)練前，全面評(píng)估患者聽覺能力、言語可懂度、聽覺言語識(shí)別能力等狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，遵循從簡至難、家庭康復(fù)機(jī)構(gòu)相結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練原則，提供熟悉、言語學(xué)習(xí)康復(fù)環(huán)境。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用音樂療法，以提高受試者對(duì)音符和聲音的辨別能力。

1.2.1音樂音符基準(zhǔn)測試 音樂音符基準(zhǔn)測試4次以上，成績升降幅度大于5%的患兒繼續(xù)進(jìn)行該測試，成績相近升降幅度較小時(shí)作為該患兒的音樂基準(zhǔn)，基準(zhǔn)測試內(nèi)容包括：①對(duì)單音符的正確識(shí)別，單音符包括升、降、平共三個(gè)恒定不變的單音符；②對(duì)變動(dòng)音符的正確識(shí)別：變動(dòng)音符包括升-降、降-升、平-升、平-降、降-平、升-平等六個(gè)變動(dòng)性質(zhì)的音樂符號(hào)。音頻設(shè)置為440 Hz以上，每個(gè)音符由5個(gè)半音構(gòu)成，全部音樂刺激符號(hào)包括45個(gè)旋律，采用MIDI合成聯(lián)合三種不同樂器(豎笛、小提琴和鋼琴)合成旋律序列彈奏音符，患兒采用食指向上、向下和食指橫指分別表示升、降、平音符的變化。

1.2.2音樂音符序列訓(xùn)練 設(shè)置音頻880 Hz，鋼琴合成旋律序列，受試者進(jìn)行5個(gè)半音或6個(gè)半音的音樂音符辨別訓(xùn)練。方法：當(dāng)康復(fù)治療師彈奏旋律時(shí)，受試者從屏幕上選擇正確的單音符或變動(dòng)音符，選擇正確后程序自動(dòng)播放另一合成旋律序列；反之，選擇錯(cuò)誤的單音符或變動(dòng)音符則會(huì)出現(xiàn)聲音或視覺反饋，反復(fù)性音樂音符訓(xùn)練有利于提高受試者對(duì)音符和聲音的辨別能力。每次30分鐘，每天一次，1周5次，共12周。訓(xùn)練內(nèi)容包括45個(gè)合成旋律序列。

1.3康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估 兩組患兒均于訓(xùn)練前、訓(xùn)練3、6、12個(gè)月分別評(píng)估聽覺言語康復(fù)效果。

1.3.1聽覺能力分級(jí)評(píng)估(categories of auditory performance，CAP)及標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人或康復(fù)治療師進(jìn)行問卷調(diào)查，將患兒的聽覺能力分為1～8級(jí)，1級(jí)：不能感知環(huán)境音；2級(jí)：能感知環(huán)境音；3級(jí)：對(duì)“走、坐”等言語音做出一定反應(yīng)；4級(jí)：能辨認(rèn)環(huán)境音；5級(jí)：能辨別言語音；6級(jí)：能理解常見短語；7級(jí)：能與人交談；8級(jí)：能與人交流。

1.3.2言語可懂度分級(jí)評(píng)估(speech intelligibility rating，SIR)及標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)患兒自發(fā)言語受聽眾理解程度將患兒的言語可懂度分為1～5級(jí)，1級(jí)：通過手勢或手語交流，可懂的口語詞較術(shù)前無明顯變化；2級(jí)：連貫語句通過唇語或語境提示能被聽眾理解；3級(jí)：連貫語句通過唇語或集中注意力能被聽眾理解；4級(jí)：連貫語句被大部分具備聽力障礙言語經(jīng)驗(yàn)的聽眾理解；5級(jí)：連貫語句被全部正常語境下的兒童理解。

1.3.3聽覺言語識(shí)別能力評(píng)估 測試者經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，測試者與受試者并排坐，兩者相距0.5 m，采用聽聲識(shí)圖或復(fù)述方式，依照《聽力障礙患兒聽覺語言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的聽覺言語識(shí)別能力評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，包括：環(huán)境音、聲調(diào)、韻母、聲母、單音節(jié)、雙音節(jié)、三音節(jié)、數(shù)字、短句、連貫詞等十個(gè)項(xiàng)目識(shí)別，每項(xiàng)10分，共100分，得分≥90分的患兒為優(yōu)秀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間段的計(jì)量資料采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒聽覺能力分級(jí)評(píng)估結(jié)果比較 由表1可見，兩組患兒訓(xùn)練前CAP分級(jí)無明顯差異(P>0.05)；觀察組訓(xùn)練3、6、12個(gè)月后CAP分級(jí)均明顯優(yōu)于訓(xùn)練前及對(duì)照組，而對(duì)照組僅訓(xùn)練6、12個(gè)月后CAP分級(jí)明顯優(yōu)于訓(xùn)練前；觀察組訓(xùn)練6、12個(gè)月后CAP分級(jí)明顯優(yōu)于訓(xùn)練3個(gè)月時(shí)，而對(duì)照組僅訓(xùn)練12個(gè)月時(shí)明顯優(yōu)于訓(xùn)練3個(gè)月時(shí)，全部患者訓(xùn)練12個(gè)月后均明顯優(yōu)于訓(xùn)練6個(gè)月時(shí)，不同時(shí)間段比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組SIR分級(jí)評(píng)估結(jié)果比較 由表2可見，兩組患兒訓(xùn)練前SIR分級(jí)無明顯差異(P>0.05)，訓(xùn)練后3、6、12個(gè)月時(shí)觀察組SIR分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組訓(xùn)練3、6、12個(gè)月后SIR分級(jí)均明顯優(yōu)于訓(xùn)練前，而對(duì)照組僅訓(xùn)練6、12個(gè)月后SIR分級(jí)明顯優(yōu)于訓(xùn)練前；訓(xùn)練6、12個(gè)月后觀察組SIR分級(jí)明顯優(yōu)于訓(xùn)練3個(gè)月后，而對(duì)照組僅訓(xùn)練12個(gè)月明顯優(yōu)于訓(xùn)練3個(gè)月后，全部患者訓(xùn)練12個(gè)月后均明顯優(yōu)于訓(xùn)練6個(gè)月后，不同時(shí)間段比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組聽覺言語識(shí)別能力評(píng)估結(jié)果比較 由表3可見，兩組患兒訓(xùn)練前聽覺言語識(shí)別能力無明顯差異；訓(xùn)練后3、6、12個(gè)月時(shí)，觀察組聽覺言語識(shí)別能力均明顯優(yōu)于訓(xùn)練前及對(duì)照組，而對(duì)照組僅訓(xùn)練6、12個(gè)月后聽覺言語識(shí)別能力明顯優(yōu)于訓(xùn)練前；觀察組訓(xùn)練6、12個(gè)月聽覺言語識(shí)別能力明顯優(yōu)于訓(xùn)練后3個(gè)月，而對(duì)照組僅訓(xùn)練12個(gè)月后明顯優(yōu)于訓(xùn)練3個(gè)月后，全部患者訓(xùn)練12個(gè)月后均明顯優(yōu)于訓(xùn)練6個(gè)月后，不同時(shí)間段比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒CAP評(píng)估結(jié)果比較(級(jí)，

注：*與同組訓(xùn)練前比較，P<0.05；#與同組訓(xùn)練3個(gè)月比較，P<0.05；※與同組訓(xùn)練6個(gè)月比較，P<0.05；△與對(duì)照組比較，P<0.05

表2 兩組患兒言語可懂度分級(jí)比較(級(jí)，

注：*與同組訓(xùn)練前比較，P<0.05；#與同組訓(xùn)練3個(gè)月比較，P<0.05；※與同組訓(xùn)練6個(gè)月比較，P<0.05；△與對(duì)照組比較，P<0.05

表3 兩組聽覺言語識(shí)別能力比較(分，

注：*與同組訓(xùn)練前比較，P<0.05；#與同組訓(xùn)練3個(gè)月比較，P<0.05；※與同組訓(xùn)練6個(gè)月比較，P<0.05；△與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后的聽覺言語康復(fù)效果非常重要。目前，國內(nèi)聽力障礙兒童康復(fù)訓(xùn)練模式主要包括康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練、康復(fù)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下家庭訓(xùn)練及康復(fù)機(jī)構(gòu)和家庭結(jié)合訓(xùn)練，其對(duì)患兒聽覺康復(fù)能力恢復(fù)效果較佳[7]。但近期研究充分表明，音樂療法對(duì)語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)能力的恢復(fù)具有重要的意義[8，9]。音樂療法通過唱歌、樂器演奏、音樂感知等途徑改善患兒的音樂感知能力，作為醫(yī)學(xué)心理學(xué)與音樂相結(jié)合的治療手段，音樂療法通過音樂音符、音樂感知性改善患兒對(duì)語音的認(rèn)知能力，提高對(duì)語音的區(qū)別和辨別能力，可改善患兒聽覺言語康復(fù)效果。音樂療法通過音頻調(diào)整、旋律改變、音樂音調(diào)和音符輪廓的改變規(guī)律，有效提高語言發(fā)音清晰度并促進(jìn)患兒聽覺能力的發(fā)展。音樂療法主要由音樂音符序列訓(xùn)練和音樂定向支持康復(fù)訓(xùn)練構(gòu)成，可提高患兒對(duì)音樂的感知能力。研究證實(shí)，自然環(huán)境下對(duì)言語識(shí)別能力的要求低，音樂環(huán)境下的言語識(shí)別需要更集中注意音頻、樂譜上的微小差別，以提高患兒對(duì)言語和語調(diào)的感知能力[10]。聽覺言語神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，通過聲音信號(hào)的刺激，可增強(qiáng)言語的感知性，達(dá)到聽覺言語康復(fù)的目的。聲音從耳蝸向聽覺大腦皮層傳遞，皮層下神經(jīng)元對(duì)外界聲音進(jìn)行處理后形成人體對(duì)音樂和言語的感覺，形成言語感知[11]；聽力障礙患者的皮層下神經(jīng)元在一定程度上受損，其神經(jīng)元功能可通過聽覺訓(xùn)練或其他康復(fù)訓(xùn)練重塑；音樂是聽覺言語功能重塑的有效方式，音樂訓(xùn)練能增強(qiáng)皮層下神經(jīng)元對(duì)言語和音樂的感知功能[12]；音樂音符訓(xùn)練是音樂訓(xùn)練的重要組成部分，能提高人工耳蝸植入術(shù)后患者對(duì)言語和音色的識(shí)別能力[11]。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練前，兩組患者CAP分級(jí)、SIR分級(jí)、聽覺言語識(shí)別能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練3、6、12個(gè)月后，兩組患兒CAP分級(jí)、SIR分級(jí)、聽覺言語識(shí)別能力較訓(xùn)練前均有不同程度改善，且觀察組改善更明顯，觀察組訓(xùn)練后3、6、12個(gè)月CAP分級(jí)最高可達(dá)6.95±0.34級(jí)、SIR最高達(dá)4.37±0.09級(jí)，聽覺言語識(shí)別能力最高達(dá)92.03±11.32分，均明顯優(yōu)于訓(xùn)練前，而對(duì)照組患者僅訓(xùn)練6、12個(gè)月后上述指標(biāo)優(yōu)于訓(xùn)練前，觀察組訓(xùn)練3、6、12個(gè)月后，患兒CAP分級(jí)、SIR級(jí)和聽覺言語識(shí)別能力均明顯優(yōu)于對(duì)照組相同時(shí)間段。說明音樂療法可明顯改善人工耳蝸植入患兒術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果，音樂音符訓(xùn)練通過提高人工耳蝸植入術(shù)后患者對(duì)聲音旋律和音色的辨別能力，提高患者的生活質(zhì)量。音樂音符聽辨訓(xùn)練可提高患者對(duì)環(huán)境音、聲調(diào)、韻母、聲母、單音節(jié)、雙音節(jié)、三音節(jié)等語言識(shí)別能力，提高大腦皮層對(duì)聲音的感知性[12]。

綜上所述，音樂療法可明顯改善語前聾人工耳蝸植入術(shù)后患兒聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練效果，改善康復(fù)訓(xùn)練后聽覺行為分級(jí)、言語可懂度分級(jí)和聽覺言語識(shí)別能力。

4 參考文獻(xiàn)

1 梁爽，劉思詩.聽力言語康復(fù)在人工耳蝸植入術(shù)后的應(yīng)用及效果評(píng)估[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009,17：61.

2 蔡麗嬌，陳錦秀.音樂療法在失語癥康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012，47 ：766.

3 張宏征，錢宇虹，郭夢和，等.語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語功能發(fā)育的觀察[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志，2013，21： 519.

4 李旭，陳陽，王方圓.內(nèi)耳畸形人工耳蝸植入術(shù)后聽力言語康復(fù)效果分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23：577.

5 冀飛，洪夢迪，韓東一，等.語前聾人工耳蝸植人患者聽覺和言語康復(fù)效果的問卷分級(jí)評(píng)估[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39：584.

6 李郁明，梁勇，譚少珍.語前聾兒童康復(fù)訓(xùn)練后聽覺能力的動(dòng)態(tài)評(píng)估[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2013，21：174.

7 李健鷹，李廣盛， 汪賀媛，等.音樂音符訓(xùn)練提高助聽器配置青少年的音符聽辨能力的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21：2 665.

8 孫長慧，胡瑞萍，白玉龍.音樂療法在言語康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐， 2013，19：623.

9 Schlaug G,Norton A,Marchina S,et al.From singing to speaking:facilitating recovery from nonfluent aphasia[J].Future Neurol, 2010,5:657.

10 Kim M,Tomaino CM.Protocol evaluation for effective music therapy for persons with nonfluent aphasia[J].Topics in Stroke Rehabilitation,2008,15:555.

11 Breier JI,Randle S,Maher LM,et al.Changes in maps of language activity activation following melodic intonation therapy using magnetoen- cephalography:two case studies[J]. J Clin Exp Neuropsychol,2010,32:309.

12 沈曉麗，管燕平，蔣功達(dá)，等.語前聾兒童人工耳蝸植入術(shù)后元音聲調(diào)發(fā)聲狀況分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19：608.