溫晗光 林婷婷 陳繆安

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV) 是指頭部運動到某一特定位置時所誘發(fā)的短暫性眩暈，是一種具有自限性的、臨床最常見的外周性前庭疾病[1]，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。目前認(rèn)為該病是由耳石脫落到半規(guī)管或粘附到壺腹嵴并隨體位改變引起的。根據(jù)受累半規(guī)管的不同分為：后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV)，前半規(guī)管BPPV(AC-BPPV)，水平半規(guī)管BPPV(HC-BPPV)，混合型BPPV(MC-BPPV)；BPPV的治療首選管石復(fù)位法。本研究旨在探討管石復(fù)位次數(shù)對BPPV療效的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2012年9月～2013年9月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院耳鼻咽喉科確診[1]并應(yīng)用管石復(fù)位療法配合藥物治療的BPPV患者68例為研究對象，其中男28例，女40例，年齡29～75歲，平均46±12.1歲，病程3天～4年。所有患者經(jīng)詳細(xì)詢問病史和相關(guān)檢查排除其他原因所致的眩暈，其中后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV)患者56例， 前半規(guī)管BPPV(AC-BPPV)患者1例， 水平半規(guī)管BPPV(HC-BPPV)患者7例，混合型BPPV(MC-BPPV)患者4例。

采用前瞻性對照設(shè)計，將研究對象隨機分為治療組和對照組，每組34例。對照組中后半規(guī)管BPPV 29例，水平半規(guī)管BPPV 3例，混合BPPV 2例；治療組中后半規(guī)管BPPV 27例，前半規(guī)管BPPV 1例，水平半規(guī)管BPPV 4例，混合型BPPV 2例。兩組患者年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2檢查方法 Dix—Hallpike試驗：患者垂直坐于檢查床，檢查者位于患者后方，受檢者取坐位頭轉(zhuǎn)向一側(cè)45°并保持頭位不變，檢查者扶其頭背部快速躺下，使頭懸垂與水平面成30°，同時詢問患者是否有眩暈并觀察記錄眼震直到眼震消失；然后依同樣方法檢查對側(cè)。在測試中若觀察到垂直向上扭轉(zhuǎn)的眼震為后半規(guī)管病變，垂直向下扭轉(zhuǎn)的眼震為前半規(guī)管病變，盡可能觀察患者坐起時有無眼震及方向是否逆轉(zhuǎn)。

滾轉(zhuǎn)試驗(roll test)：檢查者位于患者后方，患者仰臥頭屈曲20°，頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動約90°并保持頭位1 min，詢問有無眩暈及觀察眼震出現(xiàn)；然后頭位轉(zhuǎn)回中位線，再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)約90°，詢問有無眩暈及觀察眼震出現(xiàn)。眼震特點為水平方向變化的向地性或背地性眼震。管結(jié)石癥：向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間<1 min；嵴帽結(jié)石癥：背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間≥1 min。

1.3治療方法 所有患者一經(jīng)確診，馬上實施管石手法復(fù)位治療。后半規(guī)管及前半規(guī)管BPPV患者主要用Epley復(fù)位法[2]：患者坐于治療臺，在治療者幫助下取仰臥頭懸位(約30°)，并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45°(患耳向下)，出現(xiàn)眼球震顫和眩暈后將頭轉(zhuǎn)正，并繼續(xù)向健側(cè)偏45°，再將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺，頭部偏離仰臥位135°，然后坐起。復(fù)位過程中每一頭位保持30～60秒后再進行下一步。

水平半規(guī)管BPPV患者采用Lempert翻滾法[3](又叫Barbecue翻滾法)：患者在治療者幫助下由坐位迅速平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°，再使頭和身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)90°(鼻尖朝下)，繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)90°，然后再向健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)90°回到仰臥位為一治療循環(huán)。上述各步驟要點為頭部向一個方向連續(xù)完成4個90°翻滾，頭位轉(zhuǎn)換過程要求迅速，變位后每一頭位保持不變，直至眩暈消失30～60秒后再進行下一步翻滾。混合半規(guī)管BPPV采用Eptey復(fù)位法及Lempert翻滾療法。

治療組患者確診后，每日行管石復(fù)位術(shù)一次，連續(xù)治療3天，對照組患者僅確診當(dāng)日行一次管石復(fù)位術(shù)。囑全部患者復(fù)位后勿劇烈改變頭位，但不限制特殊體位，并配合口服甲磺酸倍他司汀片，12毫克/次，3次/天；鹽酸氟桂利嗪5毫克/晚，連續(xù)應(yīng)用 1周。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)與隨訪 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。以痊愈后癥狀再發(fā)判定為復(fù)發(fā)。兩組患者在首次治療結(jié)束后1周復(fù)診，若患者眩暈癥狀不緩解則囑患者在家中進行Brandt-Daroff習(xí)服治療。3個月后電話詢問療效及有無復(fù)發(fā)情況。

1.5統(tǒng)汁學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，兩組間療效比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，3個月后隨訪情況比較采用Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后1周療效比較 由表1可見，治療后一周治療組的治愈率明顯高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組BPPV患者經(jīng)管石復(fù)位術(shù)治療1周后療效比較(例)

注：*與對照組比較，P=0.033

2.2兩組治療后3個月隨訪情況 治療后3個月隨訪(表2)，治療組與對照組的治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組BPPV患者經(jīng)管石復(fù)位術(shù)治療3個月后療效比較(例)

2.3治療后3個月隨訪復(fù)發(fā)情況 治療后3個月隨訪，治療組有1例(2.94%)復(fù)發(fā)，對照組有2例(5.88%)復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)發(fā)的患者復(fù)診時經(jīng)再次手法復(fù)位治療后眩暈癥狀緩解。

3 討論

BPPV是臨床最常見的周圍性眩暈，其中PC-BPPV的臨床發(fā)病率最高。有研究[4]顯示，人群BPPV患病率為8%，終身患病率為2.4%。其發(fā)病機制目前最為廣泛接受的假說為Schuknecht和Hall提出的兩種假說[5]：①嵴頂結(jié)石學(xué)說：認(rèn)為源于橢圓囊脫落或變性的耳石顆粒附著在后半規(guī)管壺腹嵴上使其對重力變化敏感，當(dāng)后半規(guī)管處于垂直位時可誘發(fā)眩暈；②管結(jié)石學(xué)說：認(rèn)為橢圓囊脫落或變性的耳石顆粒經(jīng)總腳進入后半規(guī)管，彌散在管內(nèi)的淋巴液中，受重力作用后半規(guī)管垂直時耳石顆粒下降，帶動內(nèi)淋巴引起嵴頂偏移而導(dǎo)致眩暈。管石復(fù)位技術(shù)就是根據(jù)上述理論，通過一系列特定的頭位活動，使耳石由總腳回到橢圓囊不再影響半規(guī)管的動力學(xué)作用，從而緩解眩暈癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)只進行一次手法復(fù)位治療(對照組)的患者1周后治愈率為58.8%，而連續(xù)三天行管石復(fù)位術(shù)治療(治療組)的患者1周后治愈率為82.4%，后者高于前者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示連續(xù)多次復(fù)位治療可提高BPPV患者短期治愈率。分析其原因可能為：①在手法復(fù)位治療時可能有些耳石碎塊粘結(jié)在嵴頂上比較牢固，一次頭位變動不能使之脫落，需要多次復(fù)位治療耳石才能移到橢圓囊；②也可能存在一些漂浮在半規(guī)管內(nèi)淋巴中的耳石碎塊由于內(nèi)淋巴粘度變異或半規(guī)管形狀變異，致使復(fù)位時半規(guī)管中耳石顆粒無法一次性排除[6]；③耳石微粒或碎片在移行過程中部分粘附在膜性半規(guī)管尤其是總腳處，引起膜性半規(guī)管狹窄進一步阻礙其余微粒或碎片排出[7]；④管石復(fù)位術(shù)系一種手法復(fù)位術(shù)，在復(fù)位時每個動作精準(zhǔn)度或速度都可能不夠標(biāo)準(zhǔn)，另外患者頭位擺放無法非常精確，導(dǎo)致耳石無法一次性完全復(fù)位；⑤部分患者在管石復(fù)位法治療后有新的耳石碎片重新進入半規(guī)管，或經(jīng)復(fù)位法治療移出半規(guī)管的耳石顆粒再進入半規(guī)管，導(dǎo)致眩暈癥狀不能一次性緩解；⑥部分患者在初次治療時有所恐懼，不能很好地配合體位轉(zhuǎn)換及頭位改變，使得手法復(fù)位的準(zhǔn)確性下降?；谝陨显?，結(jié)合本研究結(jié)果，認(rèn)為適當(dāng)增加管石復(fù)位術(shù)的次數(shù)可提高BPPV的短期治愈率。在治療過程中發(fā)現(xiàn)，與患者及家屬良好溝通后，告知患者BPPV為自限性疾病，手法復(fù)位術(shù)治療預(yù)后較好，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，并詳細(xì)解說復(fù)位過程、注意事項，以及可能出現(xiàn)的情況，特別是復(fù)位過程中可能誘發(fā)眩暈、惡心和嘔吐及傾倒感等，以取得患者及家屬的理解、合作，這樣在復(fù)位過程中，患者可以較好的配合治療，依從性增加，從而提高復(fù)位治療成功率。

本研究中兩組患者治療后3個月的治愈率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，考慮原因可能為：①BPPV為自限性的周圍性前庭疾病，有一定自愈率；②治療后1周仍有眩暈癥狀的患者在家中進行Brandt-Daroff習(xí)服治療，部分患者通過習(xí)服治療眩暈癥狀得到緩解；③配合予甲磺酸倍他司汀片及鹽酸氟桂利嗪口服治療，可能使部分患者獲益。既往亦有研究[8]表明，BPPV患者手法復(fù)位聯(lián)合藥物治療的治愈率和總體有效率均高于單獨手法復(fù)位。

綜上所述，管石手法復(fù)位術(shù)治療BPPV 操作簡單，治愈率和有效率高，非常適合基層醫(yī)院開展。但由于手法復(fù)位的操作方法無法完全標(biāo)準(zhǔn)化，耳石的不穩(wěn)定性或半規(guī)管的變異等原因，單次手法復(fù)位的短期治愈率相對較低；在準(zhǔn)確判斷BPPV 分型的基礎(chǔ)上，采用多次手法復(fù)位并配合予甲磺酸倍他司汀片及鹽酸氟桂利嗪等藥物口服，可提高BPPV的短期治愈率。

4 參考文獻(xiàn)

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