朱彩虹

（江蘇省響水縣人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇鹽城，224600）

PICC置管中視銳5超聲引導(dǎo)的應(yīng)用

朱彩虹

（江蘇省響水縣人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇鹽城，224600）

PICC；視銳5超聲引導(dǎo)；改良塞丁格穿刺技術(shù)

超聲引導(dǎo)下的塞丁格（Seldinger）穿刺技術(shù)行PICC置管是國際上廣泛應(yīng)用的穿刺技術(shù)，此方法可提高局部血管條件差（如肥胖、水腫、反復(fù)治療等）的患者的置管成功率，且穿刺部位由傳統(tǒng)的肘窩下改為肘窩上，不僅方便患者手臂活動，而且可減少手臂彎曲時導(dǎo)管的牽拉感及疼痛感，提高手臂活動時的舒適度，改善患者的生活質(zhì)量［1］。視銳5超聲引導(dǎo)下的改良塞丁格穿刺技術(shù)［2］行PICC置管可以很好地做到以上需求。本科2013年4—12月將視銳5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)與改良塞丁格穿刺技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用到一部分PICC置管患者中，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4—12月在本科住院因腫瘤術(shù)后化療需要行PICC置管的患者120例，男67例、女53例，年齡33～78歲，平均56歲。疾病類型：肺癌25例，乳腺癌29例，胃癌19例，食管癌18例，腸癌18例，宮頸癌6例，卵巢癌5例；其中肥胖的、肘部血管顯露差的患者85例。按隨機數(shù)字表將患者分為試驗組、對照組2組。試驗組60例在置管中采用視銳5超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺術(shù)，對照組60例采用傳統(tǒng)PICC置管法。

1.2 儀器和材料

2組均使用美國巴德公司生產(chǎn)的增強型三向瓣膜式PICC單腔導(dǎo)管（4Fr）。試驗組使用巴德公司視銳5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)、塞丁格（MST）穿刺套件、超聲血管導(dǎo)引穿刺套裝。

1.3 方法

1.3.1 置管前準(zhǔn)備：操作護士需要詳細了解患者病史、病情，排查PICC相關(guān)禁忌證，向患者及家屬宣教在置管操作過程中需要配合的注意事項，講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理原則及方法，得到患者及家屬的同意并簽訂知情同意書，亦可以請置管成功的患者與其交流，緩解患者接受置管時的緊張情緒。

1.3.2 操作方法：對照組采用傳統(tǒng)PICC置管法，在肘橫紋2 cm以下血管顯露處進針，首選貴要靜脈，其次為正中靜脈，置管成功后常規(guī)拍胸片定位導(dǎo)管頭端位置。試驗組采用視銳5超聲引導(dǎo)下的改良塞丁格穿刺技術(shù)置管：患者取平臥位，視銳5超聲引導(dǎo)設(shè)備擺放在患者所選穿刺側(cè)的對面，高度以便于操作者操作的位置。對擬穿刺部位血管進行評估，扎止血帶，超聲探頭探查肱骨髁上兩橫指處血管，通過超聲圖像比較血管內(nèi)徑以及與需要置入4Fr PICC導(dǎo)管的外徑相匹配程度、血管的皮下深度、走向和位置范圍，一般情況下貴要靜脈首選為穿刺血管。松開止血帶。正確測定導(dǎo)管置入長度與臂圍，手臂外展與軀干呈90°，皮膚消毒（75%酒精3遍，0.5%碘附3遍），消毒范圍要求穿刺側(cè)腕關(guān)節(jié)至腋窩以下的整個上臂。打開無菌包，建立擴大無菌區(qū)，手臂外展并稍外旋，便于操作，墊鋪無菌巾，免于污染。穿無菌手術(shù)衣，按無菌原則準(zhǔn)備導(dǎo)針器套件、塞丁格（MST）套件和PICC導(dǎo)管包，以無菌保護套對超聲探頭進行保護，操作者持套有無菌保護套的探頭垂直輕放在皮膚表面（穿刺操作中必須保持此角度）探查肱骨髁上靜脈（一般情況下首選貴要靜脈）的橫斷面圖像。在探頭上正確安裝與目標(biāo)血管深度一致的導(dǎo)針器，穿刺針安裝進導(dǎo)針器的導(dǎo)針槽內(nèi)，保持穿刺針尾部有黑色的一面對向探頭，操作者雙眼直視顯示屏，目標(biāo)血管在到達顯示屏標(biāo)示的穿刺垂直線上，左手保持探頭位置固定，右手持住穿刺針刺入。見回血后立即送入導(dǎo)絲，邊送導(dǎo)絲邊將探頭向下傾斜，直至外露導(dǎo)絲10～15 cm，撤出穿刺針。穿刺點處皮下注射2%利多卡因0.1～0.2mL局麻，使用擴皮刀縱向切皮0.3cm左右小切口。檢查擴張器和可撕裂置管鞘有無毛刺、是否旋緊，將導(dǎo)絲尾端穿過帶擴張器的可撕裂置管鞘。將置管鞘沿導(dǎo)絲推送入血管后，右手將擴張器和導(dǎo)絲一同撤出，置管鞘保留在血管中，左手食指和中指按壓鞘尖端血管遠處止血。自置管鞘內(nèi)置入PICC導(dǎo)管，插管至預(yù)定長度后，后退置管鞘左右撕裂并撤去，調(diào)整所需PICC導(dǎo)管長度。使用超聲探頭探測腋靜脈、頸靜脈等有無導(dǎo)管誤入，如發(fā)現(xiàn)進入及時調(diào)整。最后將PICC導(dǎo)管肘上呈“U”型緩沖擺放，穿刺點加壓，貼膜予以固定，X線攝片確定PICC導(dǎo)管頭端到達位置并記錄。本組患者置入PICC導(dǎo)管長度為36～45 cm。

2 結(jié)果

2組置管成功率比較，試驗組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表1。2組穿刺成功患者穿刺后并發(fā)癥比較見表2：試驗組機械性靜脈炎發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.01）；試驗組靜脈血栓發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；2組局部感染發(fā)生率的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者置管成功情況比較例

表2 2組穿刺成功患者穿刺后并發(fā)癥比較例

3 討論

目前國內(nèi)對PICC的置管多采用盲穿法置入和超聲引導(dǎo)［3］，盲穿法置入要求患者的肘部血管條件好，可以直視或觸及，這是傳統(tǒng)盲穿法成功置管的重要條件［4］，常見于肘關(guān)節(jié)下穿刺置入PICC導(dǎo)管，但置管后的局部損傷大、靜脈炎等并發(fā)癥多。有使用診斷型超聲儀引導(dǎo)下行PICC置管的報道［5-6］稱，此方法需要專業(yè)的超聲科醫(yī)生進行設(shè)置并配合定位引導(dǎo)完成，且穿刺方式與盲穿法一樣，對局部組織和血管損傷較大，重復(fù)穿刺情況較多。

視銳5超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺技術(shù)通過超聲引導(dǎo)系統(tǒng)使用數(shù)字圖像處理技術(shù)，增強顯影了血管壁及其他組織液包裹結(jié)構(gòu)與組織之間的邊界，其探頭可進行多種深度的掃描（可探血管深度1.0～6.0 cm，掃描寬度達1.9 cm），可為不同深度的穿刺目標(biāo)血管提供清晰圖像。相較于血管彩超，視銳5超聲引導(dǎo)系統(tǒng)具有更高的血流顯像靈敏度，且無血流信號外溢偽像，避免了血管內(nèi)徑的高估。按目標(biāo)血管的深度可選用設(shè)定好進針角度的專用導(dǎo)針器。導(dǎo)針器上的導(dǎo)針槽便于安裝穿刺針穿刺目標(biāo)血管；探頭上的控制按鈕可便于操作者在操作過程中控制超聲；屏幕對血管自動設(shè)置放大功能，同時評估中對血管內(nèi)徑、深度直觀表達，還有所置入導(dǎo)管的外徑數(shù)值顯示。據(jù)報道，使用視銳5超聲導(dǎo)引系統(tǒng)可提高各種中心靜脈血管通路建立的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和醫(yī)療風(fēng)險，與本研究結(jié)果較為一致。

改良的塞丁格穿刺技術(shù)是首先應(yīng)用21G粗細的穿刺針穿刺入血管，通過穿刺針置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，再依導(dǎo)引導(dǎo)絲置入帶擴張器的可撕裂置管鞘、撤出導(dǎo)引導(dǎo)絲，然后于可撕裂置管鞘置入導(dǎo)管的方法。相對于傳統(tǒng)的盲穿方法，此方法選用的穿刺針較細，穿刺時疼痛感減輕且對穿刺點組織及血管損傷較小。視銳5超聲引導(dǎo)的應(yīng)用使穿刺部位選擇為肘關(guān)節(jié)上至腋下的血管走向區(qū)域，置管后可避免因為肘關(guān)節(jié)活動帶動導(dǎo)管摩擦血管內(nèi)膜而引發(fā)的機械性靜脈炎或血栓，視銳5超聲的應(yīng)用還可在患者不移動情況下直接探查鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸靜脈等有無導(dǎo)管并及時調(diào)整，可減少后期調(diào)整的置管不到位和感染風(fēng)險。從本研究結(jié)果可見，2組患者穿刺后的機械性靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生率的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

［1］袁忠.30例血管超聲導(dǎo)引下微插管鞘技術(shù)行PICC置管的臨床實踐［J］.當(dāng)代護士，2010，129.

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［3］郭麗娟，張鴻雁，趙曉玉，等.超聲技術(shù)在預(yù)防PICC所致血栓中的應(yīng)用［J］.護理學(xué)雜志，2005，20（13）：33.

［4］張媛媛.改良塞丁格技術(shù)與傳統(tǒng)PICC置管在化療患者中應(yīng)用比較［J］.護理學(xué)報，2010，17（9）：1.

［5］胡君娥，龔蘭，唐運香，等.彩色及二維血流顯像技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用及效果［J］.中華護理雜志，2007，42（8）：739.

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R 472.9

A

1672-2353（2014）22-106-02

10.7619／jcmp.201422034

2014-06-28